白细胞减少和粒细胞缺乏症

1、白细胞降低和粒细胞缺乏症绝对值低于1第1页2第2页WBC 4.0 10.0 109/L 组成 百分比 绝对值(109/L)Neutrophils 5075% 2.07.0Lymphocyte 2040% 1.03.0Monocyte 38 % 00.8Eosinophils 14 % 00.45Basophils 01 % 00.2外周血白细胞组成3第3页中性粒细胞绝对值低于4第4页定义1外周血白细胞低于4.0109/L 白细胞降低（因粒细胞在白细胞中占绝大多数，尤其是中性粒细胞，故白细胞降低通常是因中性粒细胞降低引发，且大多数也表现为中性粒细胞百分比降低，所以白细胞降低通常指是中性粒细胞降低

2、。）5第5页定义2外周血中性粒细胞绝对值低于2.0109 /L，称为中性粒细胞降低。（10-14岁儿童低于1.8109/L、10岁以下儿童低于1.5109/L。）外周血中性粒细胞绝对值低于0.5109/L，称为粒细胞缺乏症。6第6页发病机制干细胞池：正常情况下，约有95%处于静止期。分裂池：是指处于原始、中幼阶段细胞，含有增殖活性。贮存池（晚幼成熟）：此期细胞已经失去增殖活性，不再合成DNA，只是贮存和深入成熟。周围血液期（边缘池、循环池）：指外周血中各类有功效成熟细胞。血细胞增殖四个阶段7第7页发病机制中性粒细胞细胞动力学8第8页发病机制中性粒细胞生成缺点中性粒细胞破坏过多中性粒细胞分布异常

3、9第9页粒细胞生成降低放射性粒细胞降低症 放射线对粒细胞影响程度与量有显著关系。 关于放射线对粒细胞作用机理：一为杀死敏感造血细胞和成熟粒细胞，二是引发细胞染色体严重受伤，不但使粒细胞数量降低，而且使粒细胞胞浆出现中毒颗粒及空泡、胞核碎裂、溶解及棘突形成。 10第10页粒细胞生成降低药品性粒细胞降低症 干扰蛋白质合成或细胞复制。常见药品包含：抗肿瘤药、解热镇痛药、镇静药、抗甲状腺药、抗癫痫药、磺胺类药、抗生素、抗结核药、抗疟药、抗组胺药、降血糖药、心血管病药、利尿药、吩噻嗪类药等。 11第11页粒细胞生成降低骨髓病性粒细胞降低症 在再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、恶性贫血、阵发性睡眠性血红

4、蛋白尿、严重缺铁性贫血、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌等部分患者，可出现粒细胞降低。12第12页粒细胞生成降低周期性粒细胞降低症 以婴幼儿为主，呈周期性粒细胞降低，每1530天发作一次，普通34天可恢复，当前对其病因尚不清楚。感染性疾病：常见于病毒感染，如病毒性肝炎，传染性单核细胞增多症，细小病毒B19，川崎病，HIV感染等。严重细菌感染。13第13页粒细胞破坏或消耗过多感染性粒细胞降低症 1、病毒感染：如登革热、麻疹等。 2、细菌感染：如伤寒、副伤寒、布氏杆菌、重症金黄色葡萄球菌败血症、革兰阴性杆菌及粟粒型肺结核等均可出现粒细胞降低症。 3、原虫感染：以疟疾为多见，尤其是重复发作及伴有脾肿

5、大者。黑热病常有粒细胞降低及坏疽性口腔炎。 14第14页粒细胞破坏或消耗过多脾源性粒细胞降低症 脾功效亢进表现。外周血有粒细胞降低及白细胞总数降低。骨髓增生呈活跃或显著活跃，粒细胞系呈成熟障碍现象，红细胞、血小板也有不一样程度降低。脾切除后数小时即可见白细胞显著增多，有时可高达20倍。此白细胞降低原因，是增大脾脏脾窦扩张，使白细胞过多滞留和被破坏。 15第15页粒细胞破坏或消耗过多取得性免疫性粒细胞降低症 1、结缔组织病及慢性活动性肝炎等引发，均可有粒细胞降低。血清中可查到抗白细胞抗体，使白细胞发生凝集而被肝、脾、肺等器官所破坏。 2、药品免疫性粒细胞降低16第16页粒细胞破坏或消耗过多新生儿

6、同种免疫性粒细胞降低症 因为母亲与胎儿血型不一样，母体内产生白细胞凝集素，进入胎儿体内，引发白细胞大量破坏，在出生后612周内，白细胞显著降低，常合并感染，经过几个月后可逐步恢复。17第17页粒细胞破坏或消耗过多遗传性中性粒细胞降低症 可能与无效造血相关。分两型：婴儿粒细胞降低症，为常染色体隐性遗传病；家族性粒细胞降低症，为常染色体显性遗传，发病较晚，可有发作性粒细胞降低，在发作期可发生并发感染。18第18页粒细胞分布紊乱假性粒细胞降低 中性粒细胞转移至边缘池，循环池内粒细胞相对性降低，但总数并不降低异体蛋白反应、内毒素等。粒细胞滞留 肺血管、脾脏等。19第19页怎样判别假性粒细胞降低症？皮下

7、注射0.1%肾上腺素0.10.3ml后，粒细胞可增加原来水平一倍或到达正常人水平，(其作用可连续2030分钟)则提醒为假性粒细胞降低症。血压高者不宜用。 20第20页粒细胞释放障碍惰性白细胞综合征 （系因中性粒细胞趋化性运动功效及自动游移功效不全，粒细胞不能从贮存池和边缘池释放到血液循环而形成假性粒细胞降低症。患者中性粒细胞游走、变形功效显著减低，而吞噬和杀菌能力正常，肾上腺素试验不能使外周血中性粒细胞增加）21第21页原因不明性粒细胞降低症多发生于成年女性，普通临床极少见。多偶然发觉，有患者呈神经衰弱表现。22第22页临床表现中性粒细胞降低临床表现常随其降低程度和发病原因而异。除原发病和感染

8、表现外，中性粒细胞降低本身症状往往不含有特异性，可见头晕、乏力、食欲不振等。分度：轻度（1109/L） 中度（0.51.0109/L） 重度（0.5109/L）23第23页临床表现感染：中性粒细胞是机体抵抗感染主要原因，故感染是中性粒细胞降低最大危险和最常见临床表现。感染危险与中性粒细胞降低程度和连续时间呈正相关。普通轻度降低者发生感染机会较少，尤其慢性降低患者，严重和连续中性粒细胞降低则出现严重感染机会显著增加。24第24页粒细胞降低合并感染常见感染部位是口腔、咽部、皮肤、肺、肠道以及泌尿生殖系。造成感染病原菌经常是正常情况下存在于这些部位寄生病原体。重复感染并长久和重复抗菌治疗患者，则通常

9、是医源性或机会性致病菌引发。25第25页粒细胞降低合并感染感染以细菌感染最常见，单纯中性粒细胞降低患者对原虫、病毒和真菌易感性并不增加，除非同时合并其它免疫学异常，或长久抗感染治疗易并发，尤其真菌感染。26第26页粒细胞降低合并感染当中性粒细胞严重降低时，进入感染部位粒细胞亦极少，其介导炎症反应则不显著，出现感染时症状和体征除发烧外经常较轻甚至缺如。如肺部感染时，最初可能无呼吸道症状或仅咯非脓性痰，而X射线检验无炎症浸润阴影或不显著。那些发生在正常人易被局限化感染，在中性粒细胞降低患者中可很快播散，甚至发展为败血症。而发生败血症，血培养阳性率也相对较低。27第27页粒细胞降低常见感染口腔感染：

10、这是白细胞降低症最常见并发症，早期可见扁桃体红肿，咽部粘膜溃疡，继而可有坏死水肿，粘膜潮红及颈淋巴结肿大等。 急性肛周脓肿：可快速形成溃疡、坏死及假膜。 全身各系统感染：败血症是本病主要威胁，致死率高达3040。28第28页试验室检验血常规检验因为中性粒细胞生理性变异较大，年纪、活动、遗传和环境原因均能够影响中性粒细胞数，需重复定时查。中性粒细胞不一样程度降低，淋巴细胞百分率相对增加，因为病因不一样，可伴有或不伴有红细胞和血小板异常。假如病因造成骨髓造血干细胞抑制，则先出现粒细胞降低，继之血小板和红细胞亦降低。中性粒细胞重度降低者，其细胞核常固缩，胞质内出现空泡，中性颗粒染色不显或出现粗大颗粒

11、。恢复期时，血涂片可出现中幼或晚幼粒细胞。29第29页试验室检验骨髓象检验观察骨髓增生程度，粒系各阶段及其它细胞系百分比，以及有没有白血病或肿瘤细胞浸润，有没有巨幼细胞样变等，不一样病因及发病机制，其骨髓象亦有不一样。30第30页试验室检验特殊检验边缘池粒细胞测定：肾上腺素试验，促使边缘池中性粒细胞脱落进入循环池。用以了解粒细胞是否存在分布异常，排除假性粒细胞降低。骨髓粒细胞储存池测定：氢化考松试验，以判别中性粒细胞正常生理性变动和慢性良性家族性粒细胞降低及药品等引发粒细胞生成降低。中性粒细胞特异性抗体测定：方法各种，有利于判别免疫性粒细胞降低。骨髓CFU-GM培养及粒细胞集落刺激活性（CSA

12、）测定：判别干细胞缺点和体液原因异常。粒细胞动力学及寿命测定：惯用DF32P标识法，有利于病因诊疗及发病机制分析。 31第31页试验室检验其它与病因相关检验如类风湿因子、抗核抗体及相关结缔组织病血清学检验、叶酸、维生素B12水平、细胞遗传学检验及染色体分析等。32第32页诊 断详细问询病史、临床表现，尤其是经过试验室或其它检验，初步预计其发病机制属于哪一类型，深入追问相关病史，有利于病因诊疗。33第33页白细胞降低治疗去除病因、治疗原发病 尽可能找出病因，详细问询病史，有没有药品和毒物接触史，上呼吸道感染史，及有没有相关基础疾病及家族史。对可疑药品或其它致病原因，应马上停顿接触。而继发于其它疾

13、病粒细胞降低，如急性白血病、本身免疫病、感染等，经过治疗原发病缓解或控制后，粒细胞可能恢复正常。34第34页白细胞降低治疗预防感染 1、轻度粒细胞降低者感染率与正常人无显著差异，所以不需尤其预防办法。适当进行体育锻炼，加强营养，增强机体抗感染能力。 2、中度降低者感染率就增加，在公共场所尤其当呼吸道传染疾病流行季节，要戴口罩，并注意皮肤、口腔和肛门清洁，去除慢性感染病灶，如龋齿、牙龈炎、牙周炎等。坚持复方洗必泰液等漱口能够有效预防感染，便后清洗以及高锰酸钾溶液坐浴有利于预防肛周感染。但不主张预防性应用抗生素，因易产生细菌耐药性。 3、粒细胞缺乏者，则宜采取无菌隔离办法。患者应进入层流室进行隔离

14、，层流室一切物品必须完全消毒 患者要进无菌饮食，医务人员进入层流室必须作好消毒准备。层流室天天要用紫外线及消毒液灭菌 患者天天用1氯己定(洗必泰)漱口及口服肠道不吸收抗菌药品以抑制内源性细菌感染，如诺氟沙星0.2g，3次/d。 35第35页白细胞降低治疗抗感染治疗 如患者出现发烧等感染症状，65%70%为细菌感染，应作血、尿、痰等需氧及厌氧细菌培养及药敏试验。较常见细菌为革兰阴性菌如：大肠埃希杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌及变形杆菌；革兰阳性菌如：金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌、链球菌属；偶然也有厌氧菌感染。在致病菌未找出之前，就应开始经验性广谱抗生素治疗。应选取能覆盖革兰阳性和阴性菌包含铜

15、绿假单胞菌抗生素，如第3代头孢菌素与氨基糖苷类(丁胺卡那或妥布霉素)适用。如无效可单用亚胺培南，也可与氨基糖苷类适用，二者有协同作用。如有金黄色葡萄球菌感染，可用万古霉素。其它广谱抗菌药品如喹诺酮类(氧氟沙星或环丙沙星)也可试用 抗生素剂量宜大，使其血液浓度到达杀菌水平，这对粒细胞缺乏患者尤为主要， 经试用抗生素治疗34天后如病原菌已找到，则依据药敏试验选取抗生素；0.5109/L以上及感染病灶消失后为止。 36第36页白细胞降低治疗5天患者仍未退热， 应重复细菌培养及真菌培养，必须更换抗生素及考虑输注粒细胞(如粒细胞未上升)。如仍无效，须检验患者有没有脏器及组织脓肿形成、 药品热、病毒感染(

16、肝炎、 巨细胞病毒)、寄生虫感染(疟疾、卡氏肺囊虫)等 在排除上述情况后，要考虑隐性真菌感染(念珠菌、曲霉菌等)可能，可经验性试用两性霉素B或与氟康唑适用。两性霉素B抗真菌谱广，对念珠菌和曲霉菌都有效，但多有发烧反应。新脂质体两性霉素B及两性霉素B脂肪乳剂混合物将降低发烧反应。患者退热后仍应继续用药几天，直至粒细胞上升至0.5109/L以上及感染病灶消失后为止。 37第37页白细胞降低治疗升白细胞药品 对于慢性白细胞降低，长久稳定，不发生反复感染者，可观察病情变化而不需要升白细胞治疗。 对白细胞较低有症状者，可选用1-2种升白细胞药品，如小檗胺（升白安）、碳酸锂、B族维生素、肌苷、鲨肝醇和利血

17、生等。每46周更换一组，直到有效，若连续用药数月仍无效者，无须再继续应用。此类药品多疗效不愿定，且作用短暂。38第38页白细胞降低治疗升白细胞药品 造血生长因子：粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和粒细胞集落刺激因子（G-CSF），是当前用于粒细胞降低最广泛药品，尤其是中重度粒细胞降低。 G-CSF对周期性粒细胞降低和严重先天性粒细胞缺乏儿童效果很好，它能加速化疗引发白细胞降低恢复，亦可用于预防强烈化疗引发白细胞降低和发烧。依据病情选取50g/m2皮下注射每日一次或100300g/d皮下或静脉内滴注。待白细胞回升后酌情减量或停药。39第39页白细胞降低治疗免疫抑制剂 包含糖皮质激素、

18、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A、甲氨蝶呤、抗胸腺细胞球蛋白等，对于免疫介导中性粒细胞降低有效。比如再生障碍性贫血、本身免疫性粒细胞降低等。这类患者假如骨髓细胞体外培养正常，则有利于预期免疫抑制剂治疗疗效。但免疫抑制剂治疗也有增加感染危险，假如治疗后中性粒细胞升高不显著应及时停药。40第40页白细胞降低治疗丙种球蛋白 适合用于免疫性粒细胞降低症和抗感染治疗，其机制普通认为与暂时封闭网状内皮系统及产生抑制本身抗体独特型抗体相关。用于免疫性粒细胞降低普通每日400mg/kg，连续5天，而后视病情给予维持治疗，普通每七天1次；用于严重感染辅助治疗普通每日200400mg/kg，连续35天。应用丙种球蛋白除过敏反应外，可传输丙型病毒性肝炎。41第41页白细胞降低治疗脾切除 脾切除治疗适用于脾功能亢进，而骨髓功能正常者。也用于治疗自身免疫性粒细胞降低，但疗效不愿定。42第42页白细胞降低治疗骨髓移植 严重伴有重复感染再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、先天性中性粒细胞降低症等，异基因骨髓移植能够使患者造血功效恢复，有效治疗中性粒细胞降低。但异基因骨髓移植有较高移植相关死亡率，所以在考虑移植前，必