抗生素临床合理应用(普)课件

1、抗菌药物的临床合理应用浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科 刘 进 我国抗菌药物耐药性严重 MRSA 70%、MRCNS 80%， 居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40% 耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30% 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌5%10% NDM-1 超级耐药菌我国发现 3 例！WHO has called for a global responseAntibiotics Resistance is an urgent global problem 一、抗菌药物临床应用基本原则(一)

2、诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在 65% 以下，二级医院力争控制在 50% 以下。(二) 力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。病原学检验标本收集的要求尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒骨髓：35ml组织：放入灭菌生理盐水中

3、血真菌培养（每次20ml，每日次，共天）(三) 一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则进行目标治 疗。半定量细菌培养法四区划种+半定量培养结果的临床意义 半定量（致病菌或条件致病菌浓度）相对定量(CFU/ml ) 临床意义 + 104多为污染菌 + 105污染菌可能性大，重复培养 1+：污染菌 2+：难以确定 3+：感染菌 + 106感染菌可能性大，重复培养：2+ 3+：感染菌 + 107多为感染菌肝功能减退时抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素泰能青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物伏立康唑乙胺嘧啶氨基苷

4、类氟康唑利福平喹诺酮类万古(去甲万古)金刚烷胺异烟肼利富平磺胺药TMP呋喃妥因阿糖腺苷头孢菌素类氨曲南美洛培南红霉素阿齐霉素克林霉素磷霉素甲硝唑两性霉素B阿昔洛韦儿童用药新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人，替硝唑不可用于小于12岁的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12岁病人

5、。(六)更换：一般感染患者用药 72 小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。(七) 疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 7296 h，共为 78 天；扁桃体炎 10 天；非发酵菌、严重感染和特殊感染 1421 天；肺脓肿 2842 天。二抗菌药物预防性使用原则预防一、两种特定病原菌引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2. 预防一段时间内发生感染可能有效；长期预防用药常 不能达到目的。 原发疾病可以治愈者预防用药可能有效；对免疫缺陷患者，预防用药应尽量不用或少用，一旦出现感染征

6、兆时，尽早给予经验治疗。 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等 病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 内科（儿科）预防用药 预防用抗生素的正确使用无菌手术术前应用： 1 次，在麻醉诱导时使用肿瘤或化疗后： WBC 2109/L老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗 外科围手术期预防应用抗菌药物1、适应证：（1）类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是 进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；（2）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人 工

7、血管移植术、人工关节置换术等；（3）清洁大手术和重要赃器手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发 生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉 分流术或断流术、脾切除术等；（4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不 良等。已有严重污染的多数类（污染）切口及类（污秽-感染）切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。 三、内酰胺类青霉素类特点繁殖期杀菌剂，杀菌作用强， 对敏感菌感染疗效肯定。水溶性好，组织分布广， 大剂量CSF浓度高。毒性低。价廉。过敏反应率高。1.青霉素类 溶血性链球菌 肺炎链球菌 草

8、绿色链球菌 肠球菌 消化球菌 消化链球菌等白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等 2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 广谱青霉素 药理特点 （1）氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌： 流感杆菌 沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株85%） （2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌 青霉素类应用注意事项1无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、须先做青霉素皮肤试验。2过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，

9、并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。3全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病）。4青霉素不用于鞘内注射。5青霉素钾盐不可快速静脉注射。6本类药物在碱性溶液中易失活。7. 时间依赖性抗生素，每天34次给药。2.头孢菌素类 第一代头孢菌素 特点：主要适用于MSSA、溶血性链球菌和肺链所致的感染； 亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及 肺炎等。 头孢唑林常用于预防手术后切口感染。 对-内酰胺酶（b）稳定性差；不易进入CSF，有一 定的肾毒性。 头孢氨苄（） 头孢唑林（） 头孢拉定（）Bush 头孢菌素酶 染色体 AmpC

10、肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌 质粒 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 Busha 青霉素酶 质粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 b 广谱酶 质粒 TEM-1、2 大肠 克雷白 嗜血杆菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 be 超广谱酶 质粒 TEM-329 大肠杆菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-26 铜绿假单胞菌（PER-1） CTX- M 染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂 染色体 TEM-3041 大肠杆菌 广谱酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶 染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1

11、 粘质沙雷菌 Bush 金属酶 染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌 第二代头孢菌素 特点： 主要用于MSSA、链球菌属、肺链等G+球菌，以及流 感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹 腔和中枢感染感染。 用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。 对内酰胺酶（b）比第一代稳定。 肾毒性第一代低。 部分品种可穿透进入炎症CSF中。 头孢克罗（希克劳）头孢呋新（西力欣）尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术

12、前预防用药。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。头孢丙烯（施复捷）头孢美唑（先锋美他醇） 抗菌活性较强，骨和软组织浓度高，对部分ESBLs稳定，很强抗厌氧菌作用。头孢西丁（美福仙） 同头孢美唑头孢噻肟（ 凯福隆）, 头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松）头孢哌酮（先锋必）, 头孢他啶（复达欣、凯复定） 肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其它 头孢噻肟 肾 肝内代谢 头孢哌酮 肝胆 出血倾向 头孢曲松 肝肾 半减期长CSF高 头孢他啶 肝 免疫缺陷者感染 口服三代头孢菌素头孢地尼 Cefdinir 全泽复头孢布烯 Cefibuten

13、 先力腾头孢特仑酯 Cefteram Pivoxil 富山龙头孢妥仑匹酯 Cefditoren Pivoxil 美爱克头孢克肟 Cefixime 世福素头孢泊肟酯 Cefpodoxime Proxetil 搏拿第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。 第四代头孢菌素 特点： 对G+ 球菌作用强于第三代（MRSA、肠球菌）。 对型酶（Amp C）稳定、对 ESBLs 部分稳定。 对铜绿假单胞菌有活性。 适用于多重耐药菌所致的医院内感染、 中性粒细胞 减少致

14、难治性感染和耐药肺链炎球菌等感染。 头孢匹罗 头孢吡肟（马斯平） 头孢唑兰 头孢瑟利Bush 头孢菌素酶 染色体 AmpC 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌 质粒 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 Busha 青霉素酶 质粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 b 广谱酶 质粒 TEM-1、2 大肠 克雷白 嗜血杆菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 be 超广谱酶 质粒 TEM-329 大肠杆菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-26 铜绿假单胞菌（PER-1） CTX- M 染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂 染色体 TEM-30

15、41 大肠杆菌 广谱酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶 染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 Bush 金属酶 染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌 头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢三嗪（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）各代头孢特点 头孢菌素应用注意事项1.禁

16、用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可

17、预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。 广谱和强大的抗菌活性（、和厌氧菌）； 迅速杀菌和减少内毒素的释放； 对临床常见内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br） 高度稳定； 对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感； 对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见； 接种物反应极小； 临床疗效肯定； 安全性和耐受性良好。 3.碳青霉烯类 特点碳青霉烯类药物的分类1类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌（如假单胞菌、不动杆菌）活性较弱，一般适用于社区获得性感染（如厄他培南）2类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效， 尤适用于院内感染（如亚胺培南

18、、美罗培南、帕尼培南和比阿培南）3类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类（Doripenem，目前尚未上市） 对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株） 几乎100%敏感； 对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株） 几乎100%敏感； 对铜绿假单胞菌 比阿培南、美洛培南、亚胺培南、帕尼培南；厄他培南 对鲍曼不动杆菌 亚胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南；厄他培南 抗葡萄球菌、肠球菌等活性 厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南1 重症感染 包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗

19、的首选药物，病原明确后可继续使用，也可 “降阶梯治疗”。2 多重耐药菌感染的治疗，如产 ESBLs 菌株、产 AmpC 酶菌株或同时产 ESBLs 及 AmpC 酶菌株的感染。3 第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。碳青霉烯类主要使用于以下三类病人4. 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 适应证 本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药 物耐药的细菌感染，但不推 荐用于对复方制剂中抗生素 敏感的细菌感染和非产内 酰胺酶的耐药菌感染。阿莫西林/克拉维酸 适用于产内酰胺酶的流感、卡他、大肠和MSSA所致感染。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后

20、病情好转的患者可予口服给药。氨苄西林/舒巴坦 静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林/克拉维酸同。头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用，适用于产内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科 + + + + +绿脓、沙雷 + + +不动杆菌 肠球菌 + + + + 嗜麦芽窄食单胞菌 + +中枢感染 + + 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦不同内酰胺类/内酰胺酶抑制剂比较 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂应用注意事项1应用阿

21、莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。2有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。3应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。4.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。5. 本

22、类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。 16员环大环内酯类（70 80年代） ： 无味红霉素（Erythromycin estolatr） 乙琥红霉素（Erythromycin ethylsuccinate） 白霉素（Leucomycin） A1（3%-12%）、A2（5%-25%）、A3（40%-70%） 交沙霉素（Josamycin） 麦迪霉素（Midecamycin） A1、A2A3、A4 醋酸麦迪霉素（米欧卡霉素，Miocamycin） 螺旋霉素（Spiramycin） 乙酰螺旋霉素（Acetyl Spiramycin） 麦白霉素（Meleumyci

23、n） 白霉素麦迪霉素 四、大环内酯类 14员环大环内酯类（80年代以后） ： 罗红霉素（Roxithromycin）- 83年 甲红霉素（克拉霉素，Clarithromycin）- 90年 地红霉素（Dirithromycin）- 93年 氟红霉素（Flurithromycin）- 刚完成临床 15员环大环内酯类： 阿奇霉素（Azithromycin）- 88年 以上品种称之为新大环内酯类 新大环内酯类（抑菌剂）发挥杀菌作用 与细菌70S核糖体的50S亚单位结合,抑制细菌蛋白合成； 细胞穿透作用和菌体细胞内高浓度作用； 增强粒细胞的吞噬作用； 溶菌作用（破坏胞壁层）； 靶向释放作用； 抗菌素后

24、效应(PAE)。 抑菌细胞外细菌 杀菌细胞内细菌（不典型病原体） 新大环内酯类抗菌谱需氧G和G球菌厌氧球菌军团菌幽门螺杆菌鸟分支杆菌支原体和衣原体常用品种名称 药效学特点大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞） 泰利霉素 消除了诱导耐药性 喹红霉素 抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素 我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群 常见病原体 抗

25、菌药物选择青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺链、肺炎支原体、流感嗜血、肺炎衣原体肺链、流感嗜血、需氧G-杆菌、金葡菌、卡他莫拉肺链、流感嗜血、混合感染（包括厌氧菌）、需氧G-杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一或二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类、二代头孢单用或+大环内酯类、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或+大环内酯类；呼吸喹诺酮类。静脉二代头孢单用或+静脉大环内酯类、静脉呼吸喹诺酮类、静脉-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或+静脉大环内酯类、头孢塞肟、头孢曲松单用或+静脉大环内酯类中华医学会呼吸病学分会.

26、 中华结核和呼吸杂志.2006, 29:651-655 喹诺酮类药物的发展历史 五、氟喹诺酮类新氟喹诺酮类呼吸喹诺酮类： 莫西沙星400mg 左氧氟沙星750mg、 吉米沙星320mg抗铜绿假单胞菌喹诺酮类： 环丙沙星0.4 0.8 左氧氟沙星500mg功能分类我国喹诺酮类药物应用现状我国应用的喹诺酮类药物种类远多于国外众多在国外已退市/未上市的喹诺酮类药物在我国仍广泛应用43.13%13.81%11.82%6.61%4.75%4.48%3.58%2.52%2.17%2.35%1.79%0.96%0.78%0.84%0.40%0.00%来自中国卫生部抗菌药物监测网(2007)累积DDD数(万)

27、药品名国外用药情况327.14 左氧氟沙星销售额超过 150 百万104.76 加替沙星因安全性原因退市89.63 莫西沙星销售额超过 6 百万50.12 环丙沙星销售额超过 150 百万 36.00 洛美沙星因安全性性使用量较少34.01 司帕沙星因安全性退市27.14 诺氟沙星19.13 氟罗沙星FDA无记录16.42 依诺沙星17.83 妥舒沙星13.56 氧氟沙星7.30 帕珠沙星肌腱炎、肌腱断裂5.94 培氟沙星6.41 芦氟沙星3.02 吡哌酸较少使用0.02 吉米沙星2004年FDA批准喹诺酮类药物抗菌活性的变化主要药物G-菌G+菌厌氧菌铜绿假单胞菌非典型病原体环丙沙星+-+氧氟

28、沙星+-+左氧氟沙星+加替沙星+莫西沙星+Maryam Behta et al . The New Fluoroquinolones: A Review of Their Properties环丙沙星的应用选择 无 效抗阳性球菌一般均 不选用大肠杆菌耐药严重 目前不可选用鲍曼不动杆菌不可 选用 有 效流感嗜血杆菌可以选用肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好 有药敏结果肠杆菌属可以选用伤寒、痢疾可选用铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢 菌可以选用新喹诺酮药物的特点 增强抗G+菌及抗厌氧菌活性 对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌活性。 对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性 不如环丙沙星。 降

29、低副作用，提高安全性。2008年成人患者170株肺炎链球菌的耐药率(%)*抗菌药物PSSP(134株)PISP(24株)PRSP(12株)耐药敏感耐药敏感耐药敏感青霉素0.0100.00.00.01000万古霉素0.01000.01000100.0红霉素76.422.0100.00.0100.00.0克林霉素8.3100.00.0莫西沙星1.098.05.694.40100.0左氧氟沙星10.288.10.094.10100.0*：剔除儿科病人分离的菌株红霉素、克林霉素耐药率高出现部分氟喹诺酮类耐药株无万古霉素耐药株2008 CHINET新喹诺酮类对非典型病原体也有较好

30、的抗菌活性莫西沙星左氧氟沙星阿奇霉素嗜肺军团菌0.060.032肺炎支原体 0.060.750.12肺炎衣原体 0.120.750.125Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2003; 22:203221.Stout JE, et al.Internal J Antimicrob Agents. 2005; 25:302-307 我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群 常见病原体 抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺链、肺炎支原体、流感嗜血、肺炎衣原体肺链、流感嗜血、需氧G-杆菌、金葡菌、卡

31、他莫拉肺链、流感嗜血、混合感染（包括厌氧菌）、需氧G-杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一或二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类、二代头孢单用或+大环内酯类、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或+大环内酯类；呼吸喹诺酮类。静脉二代头孢单用或+静脉大环内酯类、静脉呼吸喹诺酮类、静脉-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或+静脉大环内酯类、头孢塞肟、头孢曲松单用或+静脉大环内酯类中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.2006, 29:651-655 适应证1.泌尿生殖系统感染：可用于肠杆菌科细菌和铜绿所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及

32、宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。2. 呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺链和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。3. 伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。4. 志贺菌属肠道感染。5. 腹腔、胆道感染及盆腔感染：除莫西沙星外需与甲硝唑等抗 厌氧菌药物合用。6. 甲氧西林敏感葡萄球菌属感

33、染。本类药物对甲氧西林耐药葡 萄球菌感染无效。7. 部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆 菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染； 其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物； 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药； 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 现38号令： 2009-3-23 喹诺酮类

34、应用注意事项1. 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。2. 18岁以下未成年患者避免使用本类药物。3. 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。4. 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。5. 本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。6. 本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电

35、图QT间期延长等，用药期间应注意观察。 六、氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素特点静止期杀菌剂，主要作用于G-杆菌（包括铜绿假单胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用。不需作过敏试验。价格便宜。酸性环境中不稳定。不同程度的耳、肾毒性。1.抗菌谱 葡萄球菌、肠球菌、绝大多数G-杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）有效；所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。2.品种 链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素 阿米卡星、耐替米星、依替米星 阿贝卡星(Arbikacin) 异帕米星（ Isepamicin）3.主要不良反应 肾毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）氨基糖

36、苷类抗生素主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性菌严重感染金葡、表葡、肠球菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染 七、糖肽类 1. 主要用于： 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐青霉素肺炎链球菌 （PRSP） 肠球菌及部分VRE 对-内酰胺类抗生素过敏的抗球菌治疗 严重的G+菌感染 2.品种 万古霉素（vancomycin，稳可信）对链球菌更强 去甲万古霉素（norvancomycin） 壁霉素（teichomycin，/替考拉宁，teicoplanin，他格适）对肠 球菌更强，组织浓度高，红人综合征和肾毒性好于万古霉素万古霉素临床应用要点 万古霉素

37、对MRSA任然保持良好敏感性； 对于肾功能正常者（肌酐清除率为70-100ml/min）：当MIC1mg/L时，万古霉素剂量为15-20mg/kg，1次/8-12小时， 可达到建议的谷浓度当万古霉素MIC2mg时，常规剂量不能达到AUC/MIC400， 则应考虑替代治疗;对于重症感染者，为快速达到AUC/MIC400可考虑予以25-30mg/kg 的负荷剂量，或考虑替代治疗 ；为达到有效谷浓度（15-20mg/kg或更大时）同时避免肾毒性，要进行 稳态血药谷浓度监测;当每次剂量达到或超过1g时，输注时间应延长至1.5 2个小时。Michael J. Rybak et al.Clinical I

38、nfectious Dieases 2009;49:325-7F.Kate Gould et al.Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:849-861药物是否用于单一治疗主要指南非预期效果说明利奈唑胺是肺炎、严重皮肤软组织感染，GISA及GRSA感染5至10的骨髓抑制发生率;已存在的肝功能不全需慎用;周围神经病变，皮质盲，与麻醉药物和单胺氧化酶抑制剂的相互作用没有对MRSA的抗生素联合用药治疗信息，建议骨关节感染最长治疗时限为28天；口服制剂有出色效果万古霉素是菌血症、严重皮肤组织感染以及骨感染与氨基糖苷类联合使用并发肾毒性非口服吸收，肾损害时需调整剂量，血药水平低预测性说明重症感染的用药监测至关重要氨基糖苷类否用于预防耳毒性、尤其是肾损害；肾毒性，尤其是联合运用万古霉素时替考拉宁是严重皮肤软组织感染、菌血症（起始要给予负荷量）高蛋白结合力非口服吸收，肾损害时需调整剂量，血药水平低预测性说明重症感染的用药监测至关重要 适应证 1万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。2粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3去甲万古霉素或万古霉素口服，