《金 匮 要 略》案 例 库

1、?金 匮 要 略?案 例 库金匮教研室黑龙江中医药大学傷寒雜病論序論曰：余每覽越人入虢之診，望齊侯之色，未嘗不慨然歎其才秀也！怪當今居世之士，曾不留神醫藥，精究方術，上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養其生。但競逐榮勢，企踵權豪，孜孜汲汲，惟名利是務；崇飾其末，忽棄其本，華其外而淬其內。皮之不存，毛將安附焉？卒然遭邪風之氣，嬰非常之疾，患及禍至，而方振慄；降志屈節，欽望巫祝，告窮歸天，束手受敗，賚百年之壽命，持至貴之重器，委付凡醫，恣其所措。咄嗟嗚呼！厥身已斃,神明消滅,變為異物,幽潛重泉,徒為啼泣。痛夫！舉世昏迷，莫能覺悟，不惜其命，假设是輕生，彼何榮勢之雲哉？而進不能愛人知人

2、，退不能愛身知己，遇災值禍，身居厄地，蒙蒙昧昧，蠢假设遊魂。哀乎！趨世之士，馳競浮華，不固根本，忘軀徇物，危假设冰穀，至於是也!余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓，博采眾方，撰用?素問?、?九卷?、?八十一難?、?陰陽大論?、?胎臚藥錄?，並平脈辨證，為?傷寒雜病論?，合十六卷。雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，假设能尋余所集，思過半矣。夫天布五行，以運萬類；人稟五常，以有五臟。經絡腑俞，陰陽會通；玄冥幽微，變化難極。自非才高識妙，豈能探其理致哉！上古有神農、黄帝、岐伯、伯高、雷公、少俞、少師、仲文，中世有長桑、

3、扁鵲，漢有公乘陽慶及倉公。下此以往，未之聞也。觀今之醫，不念思求經旨，以演其所知；各承家技，始終順舊。省疾問病，務在口給；相對斯須，便處湯藥。按寸不及尺，握手不及足；人迎、趺陽，三部不參；動數發息，不滿五十。短期未知決診，九候曾無仿佛；明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實為難矣。孔子云：生而知之者上，學則亞之。多聞博識，知之次也。余宿尚方術，請事斯語。金匮要略方论序張仲景為?傷寒雜病論?，合十六卷，今世但傳?傷寒論?十卷，雜病未見其書，或于諸家方中載其一二矣。翰林學士王洙在館閣日，于蠹簡中得仲景?金匱玉函要略方?三卷：上則辨傷寒，中則論雜病，下則載其方，並療婦人，乃錄而傳之士流，

4、才數家耳。嘗以對方證對者，施之於人，其效假设神。然而或有證而無方，或有方而無證，救疾治病，其有未備。國家詔儒臣校正醫書，臣奇先校定?傷寒論?，次校定?金匱玉函經?，今又校成此書，仍以逐方次於證候之下，使倉卒之際，便於檢用也。又采散在諸家之方，附於逐篇之末，以廣其法。以其傷寒文多節略，故斷自雜病以下，終於飲食禁忌，凡二十五篇，除重複，合二百六十二方，勒成上、中、下三卷，依舊名曰：?金匱方論?。臣奇嘗讀?魏志華佗傳?雲：出書一卷曰“此書可以活人。每觀華佗凡所療病，多尚奇怪，不合聖人之經。臣奇謂活人者，必仲景之書也。大哉！炎農聖法，屬我盛旦，恭惟主上，丕承大統，撫育元元，頒行方書，拯濟疾苦，使和氣盈

5、溢，而萬物莫不盡和矣。太子右贊善大夫臣高保衡、尚書都官員外朗臣孫奇、尚書司封郎中充秘閣校理臣林億等傳上。 HYPERLINK l _Toc47429867 脏腑经络先后病脉证第一本篇论述脏腑经络先后病脉证，属于全书概论性质，具纲领性指导意义。人体为有机整体，脏腑经络间关系密切，功能相互协调，方能安和无病，假设发病那么互相影响。“先后二字提示临证需注意脏腑经络先后病传变规律。脏腑经络病变，必然反响于脉证，故临床可根据病人脉证，推断脏腑经络病变及转归预后。本篇内容广泛，对发病、预防、病因、诊断、治疗、护理等均做了原那么性提示，许多观点均贯穿于各篇条文中，为杂病辨证论治奠定了根底。本篇以整体观念为指

6、导思想，以脏腑经络学说为理论依据，以辨病与辨证相结合为根本临床思维模式。对疾病的病因、病理、诊断、治法和预防等方面，都作了概括性的论述。篇内，有的是古代经文，有的是经验总结，都是原那么性的理论，有时举出一些例子来说明问题，具有全书概括性和纲领性意义，对学习?金匮?有很大帮助。病因和病理方面，本篇主要从正邪两方面分外在和内在两大因素来阐述病因。人与自然息息相关，正常的气候有助于万物生长，如果气候太过或不及，就是客气邪风，成为致病因素；至于房室、金刃、虫兽所伤是意外创伤，统属于外。人发病与否，关键在于正气的强弱，邪之所凑，必定正气先虚，五脏元真通畅，人即安和，病那么无由入其腠理。经络受邪，深入脏腑

7、的疾病，必有内在因素。形体有衰，抗病力减弱，邪便乘虚而入。病邪侵犯人体，一定有途径可循，一般由外到内、由表到里、由浅到深、由轻到重，而一切病症的发生，都是经络脏腑病理变化的反响，故把证候归纳在脏腑经络中分类，说明必须掌握经络脏腑病机进行辨证。就杂病形成之脏腑先后病演变规律而言，有五种形式，一是先脏腑病后外及经络，二是先经络病后内及脏腑，三是先此脏腑病后及彼脏腑，四是先此经络病后及彼经络病，五是脏腑经络俱病。关于病因，指出与时令不相应的气候、风、雨、湿、雾、寒、热、饮食、房事、金刃、虫兽等皆可成为病因使人发病，其中尤其重视风、雨、湿、雾、饮食等五种邪气，论述了这五种病邪的特点及中人致病后的一般规

8、律，对于“千般疢难，不越三条的归纳，为后世陈无择的三因学说奠定了根底。此外，还提到脏腑阴阳不能维持平衡而发生偏胜，也是疾病发生的根本机制。在治未病方面，首先提出内养正气，外慎邪风，注意三焦腠理、起居饮食的调摄，气候寒暖的护理，情志思虑的适度等，以防止疾病的发生，这是未病前的一般预防；及至已病后争取早期治疗，邪在经络，未流传脏腑，即须医治，以防病邪深入，并说明疾病开展有一定规律，可根据脏腑互相制约关系，先安其未病的脏腑，以防疾病的传变。在诊断方面，概括地提出望、闻、切诊等方法。以面部、鼻部、目部的五色表现来判断主病和预后；闻病人的呼吸和语声变化以推测病位所在；预后诊断，一从脉与证相结合卒厥病，一

9、从脉与内外病机合参浸淫病。在治疗原那么方面，表里同病，须权衡病情缓急，分别救表救里，以急者先治为原那么；痼疾加卒病，当视发病新久，作出治疗先后措施；病邪痼结在脏，宜攻其所得；其余补缺乏、损有余，皆是大经大法。此外，还要注意饮食与调护。痉湿暍病脉证治第二本篇论述痉病、湿病、暍病三种疾病证治。痉病以项背强急、口噤不开、甚至角弓反张为主症，病在筋脉。外感、内伤均可致痉，但本篇所论是以外感风寒所致者为主，与温病热盛伤津及气血津亏引起的痉病有所不同。湿病以发热、身重、骨节疼烦为主症，以邪在肌肉关节为主，有外湿、内湿之分，感受外界湿邪而得者为外湿；脾虚不运，湿自内生者为内湿。外湿致病多兼他邪，有夹风、夹寒

10、、夹热的不同，其证治也不同。本篇所论以外湿及其兼证为主。暍病即伤暑，是夏季感受暑热之邪而得，暑天以湿热二气为主，故伤暑有偏热、偏湿之别。偏暑热者，以发热、自汗、烦渴、溺赤、少气、脉虚为主症；偏暑湿者，以身重、疼痛、发热恶寒等为主症。上述三病均以感受外邪为主因，初起皆有发热恶寒等症，故合为一篇。本篇精选痉病、湿病、鼻渊、瘾疹、中暍、严重饥饿症等病证医案20那么。痉 病一柔痉栝蒌桂枝汤【典型病案】某壮年男性，初病太阳中风，3日未解，其症为身热，汗出，尤以恶风为最。4日后，那么体强不适，四末微凉，角弓反张，口渴心烦，坐卧不安，舌苔薄黄微燥，六脉沉涩。吴禹鼎.经方临证录.西安:陕西科学技术出版社.19

11、94【辨治思路解析】1病证辨析：患者主要表现为筋脉拘急之角弓反张，且兼见太阳中风表虚证之身热、汗出、恶风，据症当辨为柔痉，这与身体强、恶寒无汗之刚痉显然不同。此外本案兼有邪热郁阻，津亏液少之口渴、心烦、四末微凉、苔黄微燥等症，当辨为柔痉，兼邪热郁阻，津亏液少证。2病因病机分析：患者病太阳中风三日未解，营卫不和，故身热、汗出、恶风；风邪稽留不去，入里化热伤津，表虚液亏，筋脉失养，故身体强而不适，甚至角弓反张；津血亏耗，营阴不畅，故六脉沉涩；邪热内扰，故口渴心烦、舌苔黄燥；热淫于里，阳气被郁，故四末发凉。其病机为风淫于外，津伤于里，筋脉失养。3治法与方药分析：病属柔痉兼热邪伤津证；治宜解肌祛邪，清

12、热生津，舒缓筋脉；方用栝蒌桂枝汤加味，并送服至宝丹。栝蒌根30g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣10枚，秦艽10g，生石膏20g，炙草7g，丹皮10g，生地30g。5剂，每剂煎成，分两次温服，并取每次药液之半冲服至宝丹半粒。方中生石膏、栝蒌根清热生津，滋润筋脉；秦艽、桂枝汤疏泄风邪，调和营卫；丹皮、生地凉血养阴。至宝丹为凉开之剂，以防出现神昏、谵语等症。二诊：5剂药尽后，诸症顿挫。虽风去筋润，仍有血热阴伤未复，复以凉血清热生津之犀角地黄汤加减调理。处方：当归10g，秦艽 10g，白芍15g，丹皮10g，生地30g，花粉30g。嘱服5剂后，病愈康复。【讨论】1柔痉的辨证要点是什么？其辨

13、证要点是项背强直、肢体拘急、发热、恶风、汗出、脉沉迟，亦可见头痛，甚至角弓反张、口噤等症。病因病机为外感风寒，津液缺乏，邪阻筋脉，失于濡养。2如何理解柔痉的脉象？本案为痉病初起，虽见太阳表证，但与伤寒中风不同，其脉亦为鉴别关键，如伤寒中风脉必浮紧或浮缓，但太阳证而脉沉迟者，那么须考虑痉病的可能。?痉湿暍病?篇第3条云：“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，第9条谓：“夫痉脉，按之紧如弦，栝蒌桂枝汤证又言脉反沉迟，反映了痉病证情的复杂多变，临证需审慎辨析。弦而紧是痉病之本脉，为筋脉拘急所致；脉见沉细，那么说明邪入少阴，里气已虚，正不胜邪，一般较难治。本案六脉沉涩属沉迟脉之类，因津伤而筋脉失养，营卫

14、不利所致，正如尤在泾所云：“沉本痉之脉，迟非内寒，乃津液少而营卫之行不利也。3柔痉本已汗出津伤，为何仍要“取微汗？ 本案为太阳柔痉，由外感风邪所致，因风为阳邪，其性开泄，易耗伤阴液，故有汗出津伤的表现，但欲保津液，那么治宜祛风散邪，故不得不用汗解之剂，而且只能微汗，以令邪去津复，营卫和调，筋脉得养，那么痉病自愈。临证要内外兼顾，祛邪生津并施，一那么用栝蒌清热生津以补内在津液缺乏，润养筋脉；一那么用桂枝汤微汗调和营卫以祛表邪。这亦表达了祛邪与顾护津液并治的辨证施治原那么。此外，临证运用栝蒌桂枝汤时，还需注意栝蒌根与桂枝汤的配伍关系，包括药味的增减和剂量的变化。有医家认为原方中栝蒌根量轻，桂枝量偏

15、重，当增加栝蒌根并减去桂枝的用量为宜。如症见沉迟脉者，为津液缺乏，营卫不利，故生津养血药须重用。关键是谨守病机，因病制宜。4栝蒌桂枝汤与桂枝加葛根汤都可治太阳病项背强shu shu，二者有何区别？二方均有解痉作用，所治病症颇为类似，但轻重有所不同，栝蒌桂枝汤为津伤于里，身体强shu shu，故加栝蒌根重在滋液以柔筋脉；桂枝加葛根汤为邪盛于表，项背强shu shu，故加葛根，重在解肌。5现代运用栝蒌桂枝汤治疗哪些疾病？其临证依据是什么？现代运用本方治疗小儿急慢惊风、席汉氏综合征以及自汗、盗汗等症，但必须谨守外有表虚兼内伤津液，阴阳不谐的根本病机。6栝蒌桂枝汤治疗柔痉，临证如何加减运用？临证假设兼

16、见血虚者可加当归；兼气虚者可加党参；兼脾虚者可加白术；假设其身痛较重者，那么加秦艽、防风等；假设口渴重者，加重栝蒌根至30g，也可酌加麦冬、生地、石斛之品。 【参考医案】金某，男，4岁。发烧头疼，频繁呕吐，儿科以流脑收入院治疗，给予磺胺、抗生素及对症疗法。十余天后呈昏睡状态，神志不清，不吃不喝，并出现频频抽风。每日约抽十余次，抽时两眼上吊，角弓反张，牙关紧闭，四肢抽搐，每次约数分钟即自行缓解。给予输液打针、用各种镇静剂四十多天效果不佳。一直处于昏迷状态，遂停西药，改用中药治疗。患儿发烧比前有所好转，但如不用退烧药时，体温仍然上升，易汗，唇干裂，舌上少津，脉数。治以银翘散加天花粉，因吞咽困难，用

17、鼻饲灌入。每日1剂，并送下安宫牛黄丸半粒。经服上药3剂后，抽风逐渐减少，持续时间缩短，神志渐清，会哭，并能稍进食。继以上药加减化裁，减去安宫牛黄丸，每日1剂，体温降至正常，四肢抽搐虽减，但仍未痊愈。家属再三要求出院调治疗养。时过两个月，患儿未复就诊治疗，抽风与出院时无甚差异。据家属表达，两个月以来，在外一直未停止过治疗，多以寒凉生津之品或以羚羊钩藤息风解痉之类治疗，少有效验。患儿面色huang白，唇舌色淡，精神疲惫，大便溏，手足不温。据此，为过用寒凉，挫伤阳气，不仅脾胃损伤，而且气阴皆虚，不能濡养经脉，抽风终难治愈。遂以栝蒌桂枝汤治疗，连服5剂。十数日后复诊，抽搐次数显著减少，程度也轻。宗此方

18、加白术、当归、党参等调治1个月痊愈。傅衍魁.医方发挥.沈阳:辽宁科学技术出版社.1984二欲作刚痉葛根汤【典型病案】张某，13岁，1977年9月13日初诊。起初偶有外感病症，身体不适，两天后猝然抽搐，先口噤，继而项背强急，角弓反张，无汗、神清，自觉憋气，困倦酸重。检查：体温：37.5，血压：110/70mmHg，生理反射正常，无病理反射。化验血象：白细胞15200/mm3。症见舌苔薄白，脉紧数。薛近芳.治疗流行性痉病的经验介绍.江苏医药中医分册.1979,:24 【辨治思路解析】1病证辨析：患者先猝然抽搐、口噤，继发项背强急、角弓反张、无汗，与本篇第12条所述大致相符，故当辨为刚痉。本案与柔痉

19、项背强急、汗出恶风有明显区别，亦不同于胸满口噤、卧不着席、四肢抽搐、牙关紧急、壮热多汗、口渴、舌燥、脉实之阳明痉病。 2病因病机分析：患者外感风寒不解，邪气壅阻脉络，津液输布失常，发为刚痉，出现猝然抽搐、项背强直、筋脉挛急、口噤、角弓反张等症；邪束肌表，卫气闭塞，邪气不能外达，里气不能宣畅故无汗；气滞血阻，故自觉憋气、困倦酸重；邪未内陷，故神智清醒；苔薄白、脉紧数为风寒外束之征，且津伤不甚。其病机为外感风寒，郁闭气机，筋脉失养。3治法与方药分析：病属刚痉风寒外束，筋脉失养证；治宜祛风散寒，解肌和营；方用葛根汤加味。葛根1g，麻黄3g，桂枝5g，白芍12g，天花粉12g，甘草3g，生姜3片，大枣

20、4枚擘。水煎。送服解痉散3g全蝎、蜈蚣等分，共研细末，每服3g，覆被取汗。方用葛根解肌输津；麻桂发汗祛邪；重用白芍配甘草，酸甘化阴治挛急；并重用天花粉生津；姜枣和表里，此方为桂枝汤重用白芍加葛根、麻黄、花粉，既可发汗解肌散邪，又能养津舒筋。另服解痉散，熄风止痉，覆被取汗以助散邪。二诊：服药1剂，遍身漐漐，微似有汗，痉止，说明风寒得去，筋脉得养，嘱其再进1剂而愈。【讨论】1刚痉的辨证要点是什么？其辨证要点是发热恶寒、无汗、口噤不得语、小便少、气上冲胸，或可见下利、喘或呕吐、舌苔薄白、脉浮紧。本证应与麻黄汤证、桂枝加葛根汤证相鉴别。麻黄汤证亦可见发热恶寒无汗，然有喘而无项背强；葛根汤证那么无喘而有

21、项背强。桂枝加葛根汤证，虽亦见项背强shu shu，然其表虚，反汗出恶风、脉浮缓；葛根汤证为表寒无汗、脉浮紧。2葛根汤运用禁忌如何？本方证为风寒所致之将作刚痉，故其他原因所致之痉病，尤其是温热病毒致痉或外感风寒表虚证绝对禁用；温病初起而见发热重、恶寒轻、口渴、舌边尖红、脉浮数者忌用；痉病汗出恶风者柔痉禁用。3现代运用葛根汤治疗哪些疾病？其临证依据是什么？现代运用葛根汤除治疗外感太阳表实证的胃肠型感冒外，还广泛用于其他病证，如流行性脑脊髓膜炎初起、麻疹初起、结肠炎、风湿病、颈椎病等多种疾病，但均应谨守太阳表邪郁闭，津不上润，筋脉失养的病机。4葛根汤治疗刚痉临证如何加减运用？临证见头痛者，可加防风

22、羌活藁本等；项强者，可加防风秦艽等；呕吐者，可加半夏陈皮代赭石等；神昏烦躁者，可加菖蒲胆星等；抽搐者，可加全蝎蜈蚣僵蚕或天麻钩藤等。【参考医案】刘某某，女，45岁，1986年10月6日就诊。口噤不语20余天，某医院诊为咀嚼肌痉挛证，用西药治疗5天，症情依旧，即来我院就诊。诊见，右颞颌关节僵硬，疼痛，不能咬嚼食物，张口约，舌淡，苔薄白，脉紧。方以葛根、芍药各60g，甘草30g，桂枝12g，麻黄4g，生姜、大枣各60g。水煎温服。同时用药渣敷患处每日3次，每次约30分钟，5剂后，口噤不语减轻，颞颌关节僵硬、疼痛明显缓解，张口约 ，守方继服4剂，即张口自如，诸症消失。随访未发。杨德明.葛根汤治咀嚼肌

23、痉挛症.湖北中医杂志.1989,:17三阳明痉病大承气汤【典型病案】某男性患者，4岁。患者十天前浴后以电扇直吹，当风而眠，翌日发热恶寒，头身疼痛，先于本厂职工医院治疗数日不效，后又经他医或清或汗，病益进。刻诊：患者项背强直，角弓反张，口噤头摇，四肢僵直，身热口渴，大便旬日未解，小便短赤，秽气袭人，但神识清醒，舌红苔燥，脉沉细。,:13【辨治思路解析】1病证辨析：患者主要表现为项背强急、角弓反张、口噤头摇、四肢僵直，当属痉病。此外该患既有大便不通、身热口渴等阳明腑实内结的表现，又有舌红苔燥、秽气袭人、脉象沉细等热盛津伤之象，故当辨为阳明痉证之重证。2病因病机分析：患者洗浴后，腠理开泄，汗出肌疏，

24、复贪凉取冷，当风而眠，感受风寒之邪，故发热恶寒、头身疼痛；后经治疗不效，病机随之发生变化，病邪已入里而转属阳明实热，阳热炽盛，灼伤津液，筋脉失养，故项背强急、角弓反张、口噤头摇、四肢僵直、身热口渴；热灼津伤，燥结已成，故大便不通、小便短赤；邪热尚未扰及神明，故神识尚清；舌红苔黄燥、脉沉细，亦为邪热内蕴，津液损伤之明征。其病机为邪热内犯阳明，阴津损耗，筋脉失养。3治法与方药分析：病属阳明痉证；治宜釜底抽薪，泻下实热，以存阴津；方用大承气汤加味。川军30g，川朴15g，枳壳12g，芒硝 12g，甘草9g。水煎服。方中芒硝软坚润燥；川军攻下泻热；川朴、枳壳行气以助攻下；甘草缓和诸药，护养中州，以攻邪

25、而不伤正。二诊：1剂后泻下燥屎数枚及大量臭秽溏粪，翌日病愈大半，说明腑气得通，邪退津复。按原方减量递进1剂而告痊愈。【讨论】1阳明痉病的辨证要点是什么？其辨证要点是胸满、口噤、脚挛急、齘齿、身热炽盛，甚那么角弓反张，或有腹满硬拒按、绕脐痛、燥屎内结，其病情重，病势急迫，津伤较甚，热势较高。本证应与柔痉及欲作刚痉相鉴别，柔痉发作之时非但有项背强直、肢体拘急之象，而且有发热恶风、头痛汗出等桂枝汤证表现，而欲作刚痉那么项背强shu shu、恶寒、发热、无汗、口噤不得语，痉证与伤寒表实证之表现同时存在。2阳明痉病与柔痉欲作刚痉在病机及遣方用药上有何不同？柔痉、欲作刚痉、阳明里热成痉是?金匮?所论痉病的

26、三种常见证型，其根本病机相同，即均为邪伤筋脉，津液不能濡养筋脉所致拘急成痉，观其治法上虽有微汗及攻下之不同，祛除病邪、固护津液的原那么是一致的。但三者不同的是：柔痉的病机为外感风邪，营卫不和，津液缺乏，筋脉失养，故用桂枝汤调和营卫，加一味栝蒌根以生津养筋；而欲作刚痉之病机乃因风寒外袭，津液缺乏或不得上承输布，以致筋脉失养，故以麻黄汤散表邪，又以一味葛根升津舒筋；阳明痉证筋脉拘急那么多为外感表邪不解，入里化热，内犯阳明，热盛于里，伤津生风所致，以大承气汤攻下实热，急下存阴，以熄风止痉。3大承气汤的煎法有何意义？临证时应用本方须注意煎法：先煎枳实、厚朴以行气于前，后煎大黄以取其苦寒攻下之用，假设煎

27、煮过久，会减缓泻下作用。正所谓“盖生者气锐而先行，熟者气钝而缓，仲景欲使芒硝先化燥，大黄继通地道而后枳、朴除其痞满柯韵伯。最后下芒硝，那么其软坚之性损伤最小。大黄酒洗，既走上也走下，配枳实、厚朴驱上部邪热于下，又宽中行气，消痞散满。4阳明痉证中燥屎内结是否为必具之症？据?痉湿暍病?篇阳明痉证原文：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。条文中虽指出可用大承气汤，但未明确指出必须有燥屎已成方可与之。大承气汤乃通腑泻热之剂，初学者易因学习?伤寒论?而产生此证也必有燥屎方可用之的认识，但实际上，阳明痉病是因邪热内蕴，犯及阳明，耗伤阴津，筋脉失养所致。其发病急，病情危重，因而用大承

28、气汤以急下，其宗旨在于泻热存阴，而非攻其腑实，况且这亦属权宜之计，治疗一俟腑气通后，必当以和其筋脉之剂调之，病方能痊愈。5现代运用大承气汤治疗哪些疾病？其临证依据是什么？现代常用大承气汤治疗流行性脑脊髓膜炎、脑血管意外、脑肿瘤、脑寄生虫病等引起的抽搐及各种原因引起的高热惊厥等，但必须符合阳明热盛，津液耗损，筋脉失养的病机。6大承气汤治疗阳明痉证临证如何加减运用？临证见热甚者，可加山栀、黄芩等；口渴者，可加天花粉、石斛、麦冬等；阴虚者，可加生地、玄参、丹皮等；抽搐者，可加羚羊角、钩藤等。【参考医案】陶某，女，7岁。发热数日，突然昏迷不醒，目闭不开，两手拘急厥冷，牙关紧闭，角弓反张，二便秘涩，诊视

29、脉伏不应指，口噤，舌不易察，面色晦滞，手压其腹那么反张更甚，其腹必痛。?金匮?：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。此为厥深热深的反映，宜用急下存阴法，炒枳实5g，制厚朴 5g，锦纹黄泡10g，玄明粉泡10g。复诊：夹齿连续灌服，服药1时许，扰动不安，呻吟一声，泻下粘溏夹血的粪便极多，痉止厥回，更进1剂，热退神清，但口渴甚，腹部阵痛拒按：显然“胃家实也，杭白芍10g，炒山栀5g，淡黄芩5g，川连3g，炒枳实 5g，牡丹皮5g，天花粉7g，锦纹黄泡7g，飞滑石10g，粉甘草3g。复诊，方至3剂，渴止，二便畅利而痊。李聪甫.李聪甫医案.长沙:湖南科学技术出版社.1979湿

30、病一寒湿在表麻黄加术汤【典型病案】单姓，女，37岁。时值初冬，因雨淋透衣襟，归后即发热恶寒，周身疼痛而重，少汗，头痛如裹，苔白而滑，脉浮而紧。张谷才.从金匮方来谈痹证的治疗.辽宁中医杂志. 1980,:18【辨治思路解析】病证辨析：患者淋雨后出现发热恶寒、周身疼痛而重、少汗、头痛如裹、苔白滑、脉浮紧等病症，与本篇第20条所述相符，当辨为寒湿在表证。病因病机分析：时值初冬，天气已较寒冷，复又淋雨，寒湿相搏，外侵肌表，即出现太阳寒湿表证。营卫失和，故发热恶寒；寒湿困阻肌表，气血郁滞，故周身疼痛；湿性重着，故肢体沉重；卫阳郁遏，故少汗；头痛如裹、苔白而滑、脉浮而紧为寒湿在上、在表之征。其病机为寒湿外

31、侵，寒湿在表。治法与方药分析：病属寒湿在表证；治当发汗解表，除湿散寒；方用麻黄加术汤加味。麻黄6g，桂枝6g，杏仁10g，甘草4g，苍术12g，生姜3片，大枣3枚。4剂，水煎服。麻黄汤辛温既能发汗解表，发散在表之风寒邪气，又能利水除湿，祛肌表湿邪。麻黄加术汤原方是配白术以加强祛湿作用，而本案配苍术，苍术与白术均能健脾燥湿，白术甘温而苦，补胜于散，能止汗，以补脾益气为主；苍术辛苦性烈，散多于补，能发汗，以燥湿健脾为主。本案配苍术，意在散寒祛湿更为适宜。加生姜助麻黄以发散寒湿，同时配以大枣调中健脾。服药4剂，果然汗出表解，病症消失。为稳固疗效，去发汗作用较强的麻黄，继服数剂而调和脾胃，并注意饮食起

32、居，保持身体健康而少发病。【讨论】麻黄加术汤证的辨证要点是什么？此方为治疗寒湿在表之代表方，寒湿在表的辨证要点是身烦痛或重痛。以方测证还当有无汗、恶寒、发热、苔白滑、脉象浮紧或弦紧等太阳表证。2湿病治疗原那么是什么？并说明其作用机制。湿病有外湿和内湿之分，外湿常兼风邪，而成风湿之邪，宜用微汗法；内湿宜用利小便法，此为?金匮?对湿病提出的治疗原那么。治外湿之发汗法，必须遵循微汗法的原那么。因为风为阳邪，其性轻扬，易于表散；湿为阴邪，其性濡滞，难以速去。如果发大汗，那么风气虽去，而湿邪仍在，不仅病未愈，还易伤卫阳及阴津。故取微汗，使阳气内蒸而不骤泄，在肌肉、关节之间充满流行，营卫通畅，可使风湿之邪

33、一并宣泄而俱去。内湿宜利小便法。因病人素有内湿，又招致外湿，形成内外合邪，且内湿重于外湿，表现为“小便不利，大便反快。必须治以利小便法，小便得利，那么里湿去，阳气通，湿痹自除。可见，湿病治法虽有发汗和利小便之不同，但除湿必须通阳，阳气宣畅，湿邪方可尽除。禁忌大汗、火攻和下法。3麻黄加术汤治疗湿病在临床上应如何加减应用？临床可根据病人风寒湿偏胜之不同进行灵活化裁。湿邪偏胜可加薏苡仁、茯苓等；风邪偏胜加防风、荆芥、羌活等；寒邪偏胜加附子、细辛等。4麻黄加术汤现代临床上常用来治疗哪些病证？此方多用于治疗寒湿在表之痹证。除治疗痹证外，还可用治风寒湿停滞肌表，营卫不和，疹色较淡的荨麻疹，还有报道用麻黄加

34、术汤治疗慢性肾功能衰竭氮质血症者，还可治疗寒湿在表，肺气不宣，营卫不和，水道不利的肺炎等。【参考医案】姜某，男，20岁，1977年11月10日就诊。2年前患者睡温炕而得此病。每年冬、春季受风寒或接触冷水即发。疹从四肢起后渐蔓延到周身，时起时消，起时瘙痒难忍并伴肤痛，夜不得眠。来诊，见全身有散在痒疹，舌苔白腻，脉浮而紧。此系风寒湿邪郁于肌肤不得透发而致，当用疏风散寒祛湿之法。拟麻黄加术汤2剂。病人服药后周身出微汗，痒疹消失，病愈。1年后追访未再发。刘柏.麻黄加术汤治疗荨麻疹.山东中医学院学报.1980,:66二风湿在表麻黄杏仁薏苡甘草汤【典型病案】李某，男，36岁，工人。1975年因汗出风吹，发

35、热已十余日不解，每日下午热势增重，全身痛重。伴有咽痛而红肿，咳嗽，痰白而粘稠，无汗，自用辛凉解表药，更增恶寒，舌苔白腻，脉濡缓略浮。诸葛连祥.?金匮要略?论外湿的临床意义.云南中医学院学报. 1978,:14【辨治思路解析】病证辨析：患者于汗出受风后出现发热不解，午后加剧，并伴有全身疼痛而沉重，咽喉红肿疼痛，与本篇第21条所述相符，当辨为风湿在表化热证。此与寒湿在表证均有身疼重，但后者尚有无汗恶寒等表实证，而风湿在表化热证那么兼有午后发热、咽痛而红肿等热证，二者有别。病因病机分析：此病缘于汗出受风，以致汗出未透，郁于皮下而成湿邪，风湿合邪郁久化热，加之湿邪粘滞难愈，故病人发热十余日不解；下午，

36、尤其在日晡时，阳明气旺，邪正相搏，故发热加重；风湿郁闭肌表，气机不畅，故全身痛重、无汗；风湿化热，上攻咽喉，故咽喉疼痛而红肿；风湿袭于肌表，影响肺之宣降，肺气上逆故咳嗽；气不布津，湿郁成痰，故咳痰色白而粘稠；湿邪易于伤阳，单用辛凉解表发汗，更易伤阳故恶寒；舌苔白腻、脉濡缓略浮为风湿在表之象。其病机为风湿在表，郁而化热。治法与方药分析：病属风湿在表，郁而化热证；治宜轻清宣化，解表祛湿清热；方用麻杏苡甘汤加味。麻黄、杏仁各10g，薏苡仁30g，甘草7g，秦艽10g，波蔻即白豆蔻7g。水煎服。方中麻黄、杏仁宣肺理气，宣散肌表风湿邪气；薏苡仁、甘草甘寒除湿清热；秦艽苦辛平，祛风除湿，清热止痛；白蔻辛温

37、，和胃化湿，行气止痛。仅服1剂，果然热退身安，咽已不痛，咳嗽亦舒，劝其更服2剂，以稳固疗效。【讨论】1麻黄加术汤证与麻杏苡甘汤证有何异同？两方证均为湿邪在表之表实证，以一身关节疼烦为主症，以微汗法治疗，二方用药均有麻黄、杏仁、炙甘草，乃由麻黄汤变化而来。麻黄加术汤证为寒湿在表，除主症外，尚有发热、恶寒、无汗、脉浮紧等表现，治法为微发汗，除寒湿，宜用麻黄汤加白术。麻杏苡甘汤证为风湿在表，有化热，化燥倾向，除主症外，以发热午后为重、无汗、恶风为特征，故治以发汗除湿，轻清宣化。2麻杏苡甘汤临床如何运用？除治疗风湿在表之痹证外，还可治疗扁平疣和多发性疣，假设气虚者加黄芪；血虚者加当归；脾虚者加白术，陈

38、皮；疣外表硬结者加僵蚕。还可治疗风水、黄褐斑等。【参考医案】林某，男，40岁。发热鼻塞，嗅觉失灵，面额部疼痛剧烈，不能自持，鼻涕黄色粘稠，烦躁难眠，口咽枯燥，舌尖红，苔黄腻，脉滑数。证属肺经郁热，化腐成脓。盖鼻为肺窍，肺热壅聚于窍，故发热鼻塞，嗅觉失灵；炽热上攻那么头痛剧烈，口咽枯燥；炽热郁久成脓那么鼻流黄稠脓液。郁非宣不散，火非清不熄，脓非排不尽，治宜宣肺清热排脓：麻黄、甘草各6g，杏仁12g，薏苡仁60g，桔梗、漏芦、黄芩、栀子各15g，石膏、鱼腥草各30g，银花25g。5剂后发热头痛假设失，用力擤鼻时或有少量白黄脓涕，其他病症均减轻。上方去石膏，加夏枯草以善后。李晓湘,麻杏苡甘汤的临床运

39、用.浙江中医杂志.1983;:353三风湿兼表虚防己黄芪汤【典型病案】张某，男，35岁，农民。因近期屡次冒雨劳动，以致发热，关节酸痛，经服APC和抗菌素治疗，热退，余症依然。面色萎黄、头重神疲，倦怠嗜卧，骨节酸楚，重滞难移，肘膝关节尤甚，汗出恶风，胃纳欠佳，舌苔白腻，脉濡涩。检查：肘、膝关节肿胀活动受限，血沉34mm/h，抗“O测定1250单位。沈敏南.防己黄芪汤的临床运用.吉林中医药.1981,:18【辨治思路解析】病证辨析：患者于屡次冒雨劳动后，出现发热、关节酸痛等症，经西医治疗发热病症好转，而风湿痹证仍在，除骨节酸楚、重着难移外，尚有神疲乏力、食欲不振、头重神疲、倦怠嗜卧等脾虚湿困的表现

40、，及汗出恶风之卫表气虚证，与本篇第22条所述相符，当辨为风湿表虚，兼脾虚湿困证。此与无汗恶寒之寒湿在表证显然有别。病因病机分析：患者感触湿邪，虽经西医抗风湿治疗，但湿邪仍郁滞肌表，流注关节，故仍然骨节酸楚、重滞活动不利；湿邪困脾，故倦怠嗜卧、舌苔白腻；脾虚运化失常，故胃纳欠佳；生化乏源，气血不荣于上，故面色萎黄；气虚故神疲乏力；湿邪内阻，清阳不升，故头重；风湿在表，加之病人常自汗出，更伤卫气，故汗出恶风；脉濡而涩为湿滞之象。其病机为风湿在表，表虚卫外不固，脾虚湿困。治法与方药分析：病属风湿表虚兼脾虚湿困证；治宜祛风除湿，益气固表健脾；方用防己黄芪汤加减。黄芪、白术、宣木瓜各10g，汉防己15g

41、，薏苡仁、徐长卿、茯苓各20g，滑石30g，通草5g。5剂，水煎服。方中汉防己、茯苓、滑石、通草利尿除湿，正应“治湿不利小便非其治也之意；黄芪、白术、茯苓、薏苡仁健脾益气；白术、薏苡仁、木瓜又善于除湿痹；徐长卿祛风利水除湿。服5剂后，诸症均减。连服1个月后，血沉、抗“O均已正常。【讨论】风湿表虚证的辨证要点是什么？本证的辨证要点是身重或关节酸楚疼痛、汗出恶风、脉浮。肌肉或关节酸楚、重着、疼痛是湿邪在表或寒湿在表的特征。身常自汗出，尤其汗出后恶风是表气亏虚的特点。2防己黄芪汤临床如何运用？此方现代临床应用十分广泛，除本书后面还用以治疗风水外，有报道用本方加青皮、车前草、土茯苓等治疗痛风、高尿酸血

42、症；加山楂治疗肥胖症；加桂枝、茯苓、半夏治疗风心病心功能不全等。另外可治疗肾炎、肝硬化腹水、心源性水肿等。【参考医案】罗某，男，54岁，1984年7月5日初诊。半年前突发右侧上下肢拘急痉挛，经某医院化验和脑电图等各项检查，未查明病因而治疗乏效。求治于中医，某医以血枯津少不能养筋而投以滋阴养血，柔筋止痉诸药，亦未获功。刻诊：右上下肢拘强痉挛，头沉痛，恶风寒，身困体重，小便不利，舌苔薄白而腻，脉浮而缓。细究起因，言及外出淋雨时久，次日即发病。综观脉症，乃由风湿壅滞脉络，气机受阻以致筋急而成。投防己黄芪汤加味治之：汉防己15g，生黄芪30g，白术15g，生姜、甘草各6g，葛根15g，防风、桂枝、白芍

43、各10g。服第一剂药，初见成效。3剂药后，病愈大半。药中病机，守方续进，加减调服十余剂而瘥。赵先烽.经方二那么.辽宁中医杂志.1989,:31四风湿兼表阳虚桂枝附子汤、白术附子汤【典型病案】代某，男，38岁，农民。1988年10月5日就诊。平素体弱，易得感冒，恶寒发热已6天。前天外出雨淋，周身酸楚，两腿膝关节活动不利而痛，伴头痛鼻塞。舌质淡，苔薄白润，脉浮虚而涩。李俊杰.仲景三个附子汤的临床应用.浙江中医杂志.1992,:323【辨治思路解析】病证辨析：患者平素体弱，因感冒而出现恶寒发热表证，又受雨淋，现以周身酸楚、膝关节疼痛为主症，故当诊为湿病。兼见苔薄白润、脉浮虚而涩，与本篇第23条桂枝附

44、子汤证相符，故当辨为风湿兼表阳虚证。病因病机分析：患者卫阳缺乏，故平素体弱易感冒；表邪未解而复感湿邪，邪气痹阻阳气，故周身酸楚、膝关节不利而痛；邪仍在表，且表阳缺乏，故脉浮而虚；湿邪为患，营卫不利，故脉涩。病机为风湿痹着肌表，表阳缺乏，经脉不利。治法与方药分析：病属风湿兼表阳虚证；治宜温经助阳，祛风化湿；方用桂枝附子汤加减。桂枝、附子先煎、甘草、防风各10g，荆芥，生姜5g，大枣15g。4剂，水煎服。方中重用桂枝祛风，配以附子温经助阳，二药相配并能除湿止痛；生姜配合桂枝祛风邪，并能利水；甘草、大枣、生姜调和营卫，健脾益气；加防风、荆芥祛风散寒以解表邪。服4剂后病情大减，上方去荆芥，加独活15g

45、，共服11剂病愈。【典型病案】韩某，男，37岁。自诉患关节炎有数年之久，右手腕关节囊肿起如蚕豆大，周身酸楚疼痛，尤以两膝关节为甚，已不能蹲立，走路很困难。每届天气变化，那么身痛转剧。问其大便那么称枯燥难解，视其舌淡嫩而胖，苔白滑，脉弦而迟。刘渡舟.新编伤寒论类方.太原:山西人民出版社.1984【辨治思路解析】病证辨析：病者素患风湿性关节炎，周身酸楚疼痛，以膝关节为重，每以天气变化时加剧，舌淡胖、苔白滑，当诊为寒湿痹证，且湿邪为甚。同时有大便干结，与本篇第23条白术附子汤证吻合，当辨为寒湿在表兼脾虚不运证。病因病机分析：病人寒湿邪气痹阻肢体关节，故周身关节酸楚疼痛、活动困难；遇天气变化转凉或下雨

46、等诱因寒湿加重，故疼痛亦加剧；湿邪凝聚于局部，故右手腕关节囊肿；脾虚不能为大肠行其津液，肠道失润，故大便枯燥难解；舌淡嫩而胖、苔白滑，脉弦迟为阳虚寒湿之象。病机为寒湿在表，脾虚不运。治法与方药分析：病属寒湿在表兼脾虚不运证；治宜祛湿除痹，温经助阳；方用白术附子汤。附子15g，白术15g，生姜10g，炙甘草g，大枣12枚。3剂，水煎服。白术、附子逐皮间水气，祛湿除痹；白术、甘草、生姜、大枣健脾益气。服药后周身如虫行皮中状，两腿膝关节出粘凉之汗甚多，而大便由难变易，乃寒湿得除、脾虚得复之有效反响。转方用：干姜10g，白术15g，茯苓10g，炙甘草6g。服至3剂而下肢不痛，行路便利。又用上方剂而身痛

47、亦解。后以丸药调理，逐渐平安。【讨论】1白术附子汤证与桂枝附子汤证辨证要点是什么？桂枝附子汤证辨证要点为身体疼烦、不能自转侧、不呕不渴、脉浮虚而涩；白术附子汤证辨证要点为身体疼、不能转侧、大便坚、小便自利。2白术附子汤中用白术的意义是什么？白术一药，?神农本草经?记载：“主风寒湿痹死肌，痉，疸，止汗除热，消食。因此汉代多用白术治疗寒湿痹证，白术附子汤用白术主要是祛肌表湿邪，而现代中药学将其列入补虚药中，性味苦甘温，补气健脾，燥湿利水，止汗安胎。可见古今用药有所不同。临床上湿病兼大便干结可用白术附子汤。病案二中服药后“大便由难变易，说明本方不仅可以祛风湿，也具有通大便的作用，特别是生白术既有健脾

48、，又有润肠通便作用。3桂枝附子汤临床如何运用？除治疗风寒湿痹兼阳虚证候外，桂枝附子汤配合栝蒌、薤白、枳实等可治疗冠心病，证属胸阳不振，心脉痹阻。桂枝附子汤加车前子、葶苈子治疗脾肾阳虚，水湿浸渍之哮喘。还有用此方加金钱草、海金沙、琥珀等治疗寒凝血瘀之输尿管结石。【参考医案】丁某，女，30岁，农民。自产后一旬贪凉受风而常感浑身酸楚以来，随着时间的推移而逐渐加重，现觉肘、肩、髋、膝等大关节及肌肉不时酸痛，每逢阴雨天便加重，甚或屈伸受限，不能安卧，便溏溲少，在此月余期间曾先后服用解热镇痛，抗风湿之类西药，只能暂时有所缓解，遂于1972年9月12日求诊。刻诊舌质淡，苔白腻，脉濡，其证当属桂枝附子汤证，方

49、予桂枝附子汤加味：制附片先煎6g，川桂枝、炒白芍、炙甘草、威灵仙、桑枝各10g，生姜3片，大枣5枚，3剂，水煎取汁，早晚分服，嘱避风寒，暂不可下冷水。9月15日二诊：自诉肌肉、关节疼痛大减，余症悉除，然时有汗出，苔薄腻，脉弦，原方减附片为4g，加生芪、生白术各10g，防风3g，5剂，如前煎服，药尽病除。张笑平.金匮要略临床新解.合肥:安徽科学技术出版社.2001【参考医案】黄某，男，35岁。其人素有内湿，大便溏软，又因春插下水，感受寒湿，发热恶寒，一身尽痛无汗，小便不利，大便反快，舌苔白滑，脉浮而濡。此因内湿招致外湿，内外合邪为病。用麻黄加术汤，服2剂，寒热已除，身痛亦止，惟食欲未复，大便仍溏

50、，拟温阳化湿、健脾扶正，用白术附子汤：白术12g，附片6g，甘草3g，生姜3片，大枣3枚，加茯苓10g，嘱服3剂以善其后。谭日强. 金匮要略浅述.北京:人民卫生出版社.1981五风湿兼表里阳虚甘草附子汤【典型病案】高某，得风湿病，遍身骨节疼痛，手不可触，近之那么痛甚，微汗自出，小水不利，时当初夏，自汉返舟求治。见其身面手足俱有微肿，且天气颇热，尚重裘不脱，脉象颇大，而气不相续。谢映庐.谢映庐医案.上海:上海科学技术出版社.1962【辨治思路解析】病证辨析：患者临床表现为遍身骨节疼痛、手不可触、近之那么痛甚，当诊为湿病，且有微汗自出、畏寒甚之表阳虚证，又有小便不利、身面手足俱微肿、气不相续等里阳

51、虚、中气缺乏证，与本篇第24条所述病证根本符合，当辨为风湿表里阳虚证。此与风湿表气虚证均有汗出，但此案汗出畏寒重，且伴气短浮肿，而风湿表虚证那么以汗出恶风之表虚为特征，无里气虚表现，二者有别。病因病机分析：风湿之邪侵犯肌表关节，经脉不通，故遍身骨节疼痛、手不可触、近之那么痛甚；表阳虚，卫外不固，温煦失职，故微汗自出，虽初夏天气颇热，尚重裘不脱；里阳虚，气化不利，水湿内停，故小便不利、身面手足俱微肿；在里之阳气虚，故气不相续，且脉颇大。其病机为风寒湿盛，内外阳气皆虚。治法与方药分析：病属风湿表里阳气皆虚证；治宜祛风散寒除湿，温助表里阳气；方用甘草附子汤原方。方中附子与白术温里阳，逐湿邪；桂枝与白

52、术振表阳而祛风湿。【讨论】甘草附子汤证的辨证要点是什么？甘草附子汤为风湿表里阳虚的主方，其辨证要点为骨节疼烦、掣痛不得屈伸、近之那么痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿。2桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方有何异同？三方同治阳虚不能化湿的风寒湿痹证，但主治证候不同。桂枝附子汤治疗风湿兼有表阳虚或兼小便不利、大便稀者。白术附子汤治疗风湿在表，大小便正常或大便干结，相对病症较轻者。甘草附子汤治疗表里阳气俱虚，疼痛以及阳虚证候较重者。3在湿病辨证治疗过程中应注意什么？本篇论及的湿病侧重于外感湿病，由于寒湿、风湿致病因素的不同，在辨证上当分表里虚实。在治疗上，应根据风与湿邪的轻重以及体

53、内阳气虚弱的程度具体分析选药。六方中既表达微发其汗的原那么，善用辛温发散药，又不乏辛温热温经通阳药，目的是利于祛风寒，除湿邪。因此，有以下几种情况当细思。 = 1 * GB3 寒邪较重时，发散药应重用，但必须遵循微汗法的原那么，因多用极易过汗或使病情失控，此时宜加用适量的补气助阳药。 = 2 * GB3 湿郁化热时，温散药宜少用，以免助热，或导致两热相得，更易汗出，故发散药当减量，亦可加适量清利湿热药。 = 3 * GB3 化燥伤阴时，温燥药的使用更应斟酌，以切中病机为宜，须伍用生津护阴的甘润之品。 = 4 * GB3 对阳气已虚者，不用或少用发散药。临证时为免伤正气，不求速效，只应缓图，如风

54、湿表虚之防己黄芪汤证，表里阳气俱虚之甘草附子汤证等即是例证。所以，湿病是一个病机较为复杂的疾病，对其邪正虚实的不同病情必须认识清楚，判定缓急方可斟酌用药。 = 5 * GB3 注意健脾。感受外界风湿邪气，之所以导致人体发生湿痹，关键在于脾虚。脾运化水湿，脾气旺盛，即使感受湿邪，一般也较少发病。因此用茯苓、白术、大枣、甘草等健脾药物治疗湿病至关重要。 = 6 * GB3 利小便祛除内湿最捷当，麻黄、桂枝、生姜、白术均有利小便作用。 = 7 * GB3 禁用攻下法。4甘草附子汤临床治疗哪些病证？甘草附子汤临床多用以治疗痹证。此外，还有用以治疗支气管哮喘、慢性肾炎、过敏性鼻炎、发热不退等证属阳虚而兼

55、有寒湿者。另外还可治疗各种虚寒性痛证，如头痛、腹痛、胸痛、腰痛等。【参考医案】王某，男，59岁，l986年l0月10日初诊。患者1980年以来在井下作业。1984年春两肩关节、肘关节疼痛，经某医院诊为风湿性关节炎，治疗月余，效果不佳。近来双下肢疼痛，尤以两膝关节为甚，掣痛不能行走。小腿发冷，每逢气候变化疼痛加剧，膝关节不肿，舌苔白腻，脉沉细。此系久处湿地，风湿蓄于关节之甘草附子汤证。处方：炙甘草6g，白术l0g，桂枝15g，炮附子l0g，牛膝15g，威灵仙l0g。日服1剂，水煎服。上药7剂后， 双下肢疼痛减轻，稍感温暖。仍拟原方加重药量再进7剂。药后，两腿有灼热感，微微汗出，四肢疼痛尽除。并能

56、步行15华里前来复诊。苔白，脉缓。为铲除风湿，按原方减量10剂以善后，1年后随访未复发。黄道富.甘草附子汤治疗痛证举隅.河南中医.1989,:9暍 病一伤暑热盛白虎加人参汤【典型病案】李某，女，35岁，小学教师。因盛夏田间劳动，感受暑邪，发热汗出，烦渴喜饮，如当风乘凉，那么皮肤粟起，汗出减少，体温增高；如用热水抹澡，那么汗出增多，体温稍降，口渴益甚，小便短涩，脉象虚大。谭日强.金匮要略浅述.北京:人民卫生出版社.1981【辨治思路解析】1病证辨析：患者于盛夏劳作后出现发热汗出、烦渴喜饮、恶寒，故当属中暍，此外兼见口渴益甚、小便短涩、脉象虚大等症，与本篇第26条所述根本相符，故当辨为中暍之津气两

57、伤证。2病因病机分析：患者盛夏田间劳作外感暑邪，暑为阳热之邪，燔灼阳明，蒸迫津液，故发热汗出；汗出而腠理不固，故出现当风乘凉皮肤粟起之恶风症；气津两伤，故其人口渴益甚、小便短涩、脉象虚大。其病机为暑热内盛，津气两伤。3治法与方药分析：病属中暍津气两伤证；治宜益气生津，清热祛暑；方用白虎加人参汤化裁。 石膏15g，知母10g，粳米10g，甘草 3g，党参12g。2剂，水煎服。方中石膏清表里之热；知母滋阴清热；粳米甘草养胃；党参益气生津。服药2剂后，热退汗止，暑热之邪已去，惟津气未复，故尚口渴，精神未复，用生脉散泡水作饮料以益气阴，当津气恢复而愈。【讨论】1中暍之白虎加人参汤证的辨证要点是什么？如

58、何区别使用？中暍之白虎加人参汤证是以暑月感邪，身热汗出、口渴欲饮、微恶寒、舌红苔燥、脉虚细而弱或芤大等为辨证要点，其病开展迅速。本案中暍即伤暑，是感受暑热之邪所致，与后世之夏日远行忽头痛发热、汗出大渴、无气以动、昏晕闷倒的中暑休克不同，故临床不难鉴别。此外，还应区别中暍之一物瓜蒂汤证。一物瓜蒂汤证以身热、身体疼重为主症，脉象微弱，而本证那么以发热、汗出、烦渴欲饮、恶寒为主症，两者因烦渴欲饮之象不同而有明显区别。2中暍恶寒与伤寒恶寒有何不同？诚如?古今名医方论?所云曰：“汗出，恶寒，身热，而不渴者，中风也。汗出，恶寒而渴者，中暍也其症相似，独以渴不渴为辨。此外，中暍白虎加人参汤证之恶寒乃里热蒸迫

59、，腠理开泄，汗出太多所致，而伤寒之恶寒，乃风寒束表，卫阳内郁，不能达卫而失去温煦之职。中风之恶风畏寒，乃因风性开泄，卫表不固所致，其证虽也恶风寒汗出，但无津伤口渴。因此临证须仔细区分，正如徐灵胎说：“凡汗出多之病，无不恶寒者，以其恶寒、汗出而误认为寒，妄用热剂，那么立危矣。3临证运用白虎加人参汤应注意什么？本案中暍之白虎加人参汤证实为津气两伤之证，因暑热薰蒸，迫津外泄，汗出过多所致，其卫气虚弱，腠理不固，故有恶寒，与?伤寒论?中白虎加人参汤证的“时时恶风，背微恶寒机制相同。如按照?伤寒论?中使用白虎加人参汤的原那么：“其表不解者，不可与白虎汤，“渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之，可知表证存在

60、是使用此方的禁忌。而表证的有无，那么根据其汗出、身热、烦渴的状况而定，即汗出、身热那么表邪已解，烦渴欲饮那么更显示其里热津伤之甚。如此那么汗不出者，也不可用也。此外，如果内热郁积过剧，反见手足厥冷者，病属热厥当无疑，如证机相同，也可使用本方治疗。4现代运用白虎加人参汤治疗哪些疾病？其临证依据是什么？现代除运用本方治疗中暍之外，尚有用于治疗糖尿病、结核性脑膜炎、口腔及咽喉枯燥症等报道，但均须谨守阳明热盛，津气两伤的病机。5白虎加人参汤治疗中暍之津气两伤证临证如何加减？临证时夹有湿邪者加苍术、扁豆；津伤较重，舌苔黄燥，门齿枯燥者，可加天花粉、麦冬、石斛等；如果夹有阳气随汗液而泄，阴竭阳脱者，可急用