病毒性肺炎专题知识讲座

1、概述病原学及病理学影像学表现临床表现试验室检验诊疗与治疗目 录第1页近年来伴随病毒诊疗技术发展及应用，病毒作为引发CAP主要病原体逐步被重视。成人CAP中病毒检测阳性率为 15%-54%；儿童45%-75% 广州呼研所149例CAP，病毒检测阳性率32.2 北京急诊科416例呼吸道病毒检出率52.88% 概 述Olli Ruuskanen, etal. Lancet, (377):1264-1275.Pavia AT Infect Dis Clin North Am.， 27: 157175.Yu X, Lu R, et. PLoS ONE， 7(2): e32174第2页美国CDC: 病毒是

2、引发CAP主要感染源Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Children 2638名儿童89%影像学诊疗肺炎21%入ICU ，1%死亡81%有病原学证据 病毒66%，细菌8%， 病毒+细菌7% RSV 、腺病毒 、人偏肺 、支原体2488名成人93%影像学诊疗肺炎21%入ICU，2%死亡38%有病原学证据 病毒23%，细菌11%， 病毒+细菌3%，真菌和 分支杆菌1% 鼻病毒（9%），流感病毒（6%）、肺链（5%）Community-Acquired Pneumonia Requiring Hosp

3、italization among U.S. AdultsSeema Jain.NEJM ;Jul 14Seema Jain.NEJM ;Feb 26第3页病毒是AECOPD主要病原体9%38%12%41%International Journal of COPD : 10 2257-2263第4页流感病毒是AECOPD病毒感染首要病原偏肺病毒博卡病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒冠状病毒肠道病毒/鼻病毒流感病毒1International Journal of COPD : 10 2257-2263第5页近年新发呼吸道病毒感染病死率20新型冠状病毒（SARS）8454例，病死率9.4%20末甲型H

4、5N1高致病性禽流感, 病死率63% 20H1N1流感 1.85万人死亡2013 甲型H7N9禽流感 死亡率38.2%，中国病死率达30%西非埃博拉病毒，死亡率38.7%2012-2015另一个新型冠状病毒（ “类SARS病毒”) 中东呼吸综合征（MERS）病死率40%第6页病毒性肺炎病理改变毛细支气管炎肺炎出血性结节上皮坏死单核细胞管壁内浸润气腔出血&水肿弥漫性肺泡损伤透明膜形成实变结节性改变有或无周围出血可钙化第7页影像学： X线、CT 表现多样复杂；其发觉病变敏感性高、定位准确，但仅凭影像学作出准确病原学诊疗难度大原 因 病毒性肺炎发生发展与机体免疫状态、病毒毒力与数量等原因相关：方 法

5、 只有将影像学与临床相结合才能促进正确诊疗病毒性肺炎影像学第8页病毒性肺炎影像学特点以间质性改变为主，与大叶肺炎不一样，不局限于某个肺叶， 多叶散在斑片样密度增高磨玻璃样（GGO)含糊影，强化均匀双肺弥漫性边界不清结节浸润影（4-10mm气腔内结节） 细支气管周围斑片状磨玻璃密度及气腔实变,常伴过分通气快速进展型肺炎：实变区快速融合，呈均一性或斑片状单侧或双侧实变，磨玻璃密度灶或界限不清小叶中心结节10-20%有胸水多于3周左右大部分吸收，部分残留纤维化第9页人流感病毒细支气管炎 CT 小叶中央型结节 小叶中央型结节伴“树牙征”支气管肺炎 CT 肺小叶毛玻璃样改变和实变 小叶中央型边界含糊结节

6、 支气管血管周围病变第10页HRCT scan in a patient with influenza A virus infection shows bilateral multiple small branching opacities (arrows) representing dilated peripheral bronchioles第11页influenza pneumonia shows extensive bilateral GGO. Areas of GGO are associated with both intra- and interlobular septal thi

7、ckening (crazy-paving pattern).HRCT scan in a patient with influenza A virus shows ill-defined centrilobular nodules (arrows). Peripheral subpleural consolidation (arrowhead) represents coalescence of nodules.第12页上海H7N9确诊患者影像学第13页上海H7N9确诊患者影像学第14页重庆医科大学从属医院H1N1患者影像学第15页呼吸道合胞病毒（RSV)影像学斑片样肺叶实变边缘含糊小叶中央

8、性结节（“halo”）细胞性细支气管炎（“树芽征”）支气管壁增厚胸水第16页RSV pneumonia ： bilateral ill-defined centrilobular nodules (arrows) and bronchial wall thickening (arrowhead)：RSV infection：HRCT shows a hazy increase in lung opacity without obscuration of underlying vessels第17页patchy bilateral GGO with superimposed linear opa

9、cities (crazy-paving pattern) (arrows).combination of bilateral widespread areas of GGO with bilateral subsegmental areas of consolidation (arrows)腺病毒肺炎第18页multiple, bilateral, and randomly distributed well-defined small nodulessome of which are calcified (healed varicella-zoster infection )HRCT sca

10、n shows multiple 12-mm-diameter nodules scattered throughout both lungs.水痘-带状疱疹病毒肺炎第19页麻疹病毒性肺炎measles infection ： multiple centrilobular nodules (arrowhead) and bilateral areas of lobular consolidation (arrows) （HRCT）herpesvirus infection ： multiple,bilateral, randomly distributed pulmonary nodules

11、surrounded by a halo of GGO (arrows) （HRCT）带状疱疹病毒性肺炎第20页两肺出现广泛含糊阴影； 6h后快速进展，表现为弥漫性肺门及下肺实变汉坦病毒肺炎早期影像学特征：间质性肺水肿，肺小叶间隔线第21页SARS两肺磨玻璃密度影像和肺实变影像第22页流感病毒引发肺炎临床表现普通较轻，与支原体肺炎症状相同发烧、头痛、乏力、咳嗽、并咳少许黏痰绝大部分患者先有发烧(急骤发烧起病，第12日起39以上高热，至第34日多呈稽留或不规则高热；3/5以上超出40) 伴肌肉酸痛，少数可急性起病、进展快速第23页试验室检验血白细胞计数：早期普通正常，后期若继发细菌感染，白细胞总

12、数和N增多。重症者常伴淋巴细胞降低。血沉、C反应蛋白：多正常。血生化：部分CK、AST、ALT、LDH、Cr高痰涂片：白细胞以单核细胞为主。痰培养：常无致病菌生长本病主要与细菌性肺炎、支原体肺炎、军团菌性肺炎、肺泡性肺水肿相判别。第24页试验室诊疗-方法病毒分离或病毒抗原检测：对呼吸道样本进行培养或免疫荧光显微技术（金标准）血清学病毒特异性抗体检测：患者恢复期血清较急性期血清特异性抗体滴度4倍才有诊疗意义病毒核酸检测：实时定量及多重PCR技术，含有早期诊疗、高效性、敏感性、特异性，临床应用价值显著高；尤其对成人检出敏感性更高2-3；部分病毒仅能靠PCR方法检出。 商用试剂盒 ，可同时检测十余种

13、病毒 生物芯片技术：检出率高；可同时检测各种病原体1. Justel M, et al. J Clin Virol Off Publ Pan Am Soc Clin Virol ;58(de november de (3):5647.2. Talbot HK, Falsey AR. Clin Infect Dis : 50: 74751.3. She RC, et al. Diagn Microbiol Infect Dis ; 67: 24650.第25页病毒性肺炎诊疗流行病学史发烧、头痛、乏力、咳嗽、少许黏痰表现胸部影像学提醒肺炎试验室支持重症标准：符合以下任一条胸片显示多叶病变或48h内

14、病灶进展50%呼吸困难，R 24 b/ min严重低氧血症，吸氧流量在3-5L/min条件下，患者SpO292%出现休克、 ARDS或 MODS 第26页治 疗基本标准：依据病情严重程度评定确定治疗场所：在发病48h内尽早开始抗病毒药品治疗防止盲目或不恰当使用抗菌药品合理使用对症治疗药品第27页1.利巴韦林(三氮唑核苷、病毒唑)： 广谱，对呼吸道合胞病毒、疱疹病毒、副流感和流感病毒有效。2.阿昔洛韦(无环鸟苷)： 广谱、强效和起效快。 用于疱疹病毒、水痘病毒感染。 尤其对免疫缺点或应用免疫抑制剂者。3.更昔洛韦： 无环鸟苷类似物，主要用于CMV感染。4.奥司他韦：神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流

15、感病毒都有很好作用。5.阿糖腺苷： 嘌呤核苷类化合物，多用于治疗免疫缺点患者疱疹病毒、CMV感染。6.金刚烷胺(金刚胺)： 有阻止一些病毒进入人体细胞及退热作用。 临床用于流感病毒等感染。病毒性肺炎治疗第28页神经氨酸酶抑制剂治疗H1N1能够改进住院患者预后，降低ICU住院率及病人死亡率另一项荟萃分析指出，对于高危病人，口服奥司他韦能够降低患者死亡率、住院率及症状连续时间.Jain S, et al. Clin Infect Dis ;54:12219.Hsu J, et al. Ann Intern Med ;156(7):51224.Dharan NJ, et al. JAMA ;301:

16、103441.Moscona A. N Engl J Med;360:9536.Fry AM. J Infect Dis ;206:1457.Hayden FG. J Infect Dis ;203:610第29页纳入随机、双盲、抚慰剂对照临床试验9项(包括4328例患者)，试验组成年患者应用奥司他韦(75mg，bid)。以全部症状消失时间为主要研究终点，并评定并发症、住院及安全性。第30页 2天 3-7天 8-14天 14天奥司他韦：显著降低肺炎患者住院率 重症肺炎发生率及死亡率Anjarath al. Plos ONE () 6(7):e21838P=0.004P0.001墨西哥442例流

17、感肺炎奥司他韦使用时间第31页奥司他韦：肺炎患者住院时间降低30%Qu et al. BMC Infectious Diseases () 15:8930%P=0.04，曹彬教授。第32页 治疗标准在发病36h或48h内尽早开始抗病毒药品治疗，资料表明发病48h后使用神经氨酸酶抑制剂亦有效，但大多数研究证实早期治疗疗效更为必定。防止盲目或不恰当使用抗菌药品，仅在流感并发细菌性肺炎、中耳炎、鼻窦炎时才有使用抗生素指征。与普通感冒不一样，当前已经有特异性抗流感病毒药品。流感患者只要早期应用抗病毒药品，大多不再需要对症治疗。流行性感冒诊疗与治疗指南()卫生部.中华结核和呼吸杂志.,34(10):72

18、5-734.早第33页34治疗标准（流感教授共识）34“在发病48h内尽早开始抗流感病毒药品治疗， 合理使用对症治疗药品， 防止盲目或不恰当使用抗生素”早降低死亡率，降低并发症发生率，缩短病程，减轻流感病情严重程度，降低患儿住院率，减轻经济负担，节约医疗资源第34页安徽省累计汇报H7N9流感病例5例安徽省卫计委布署各地做好H7N9防控工作第35页人感染H7N9禽流感诊疗方案()(1)人感染禽流感病例；(2)甲型流感病毒抗原快速检测阳性流感样病例；(3)甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测流感样病例，含有以下情形者，亦应使用抗病毒药品： 与疑似或确诊病例有亲密接触史者（包含医护人员）出现流感

19、样症状； 聚集性流感样病例； 1周内接触过禽类流感样病例； 慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况流感样病例； 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药品流感样病例； 其它不明原因肺炎病例卫计委.中华临床感染病杂志.,7(1):1-3.重点使用人群第36页37流感治疗药品（流感教授共识）37抗流感病毒药品神经氨酸酶抑制剂M2离子通道阻滞剂口服奥司他韦：颗粒剂和胶囊剂FDA同意用于1岁以上儿童治疗和预防，年纪14天患儿仅用于治疗吸入扎那米韦：7岁儿童治疗，5岁预防帕拉米韦氯化钠注射液用于成人或重症病例 金刚烷胺、金刚乙胺不提议单独用于甲型流感预防和治疗推荐使用：（1）凡试验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危原因患儿，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重