儿童脓毒性休克指南解读精华

1、儿童脓毒性休克指南解读昆明市儿童医院PICU 第1页SEPSIS 指南发展历史1991SSC诊疗指南SSC诊疗指南SEPSIS3.0诊疗指南SEPSIS2.0儿童指南儿童指南SSC诊疗指南血流动力学管理临床实践SEPSIS 1.0第2页全球脓毒症发病率Kristina E Rudd,Global, regional, and national sepsis incidence and mortality,1990: analysis for the Global Burden of Disease Study，Lancet ; 395: 20011.第3页全球脓毒症病死率Kristina E

2、Rudd,Global, regional, and national sepsis incidence and mortality,1990: analysis for the Global Burden of Disease Study，Lancet ; 395: 20011.第4页全球儿童脓毒症发病率及病死率Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P et al () The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. Lancet Re

3、spir Med 6:223230第5页全球儿童严重脓毒症病死率Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P et al () The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. Lancet Respir Med 6:223230第6页儿童脓毒症流行病学特点儿童脓毒症每年约为22例/10万人；新生儿脓毒症为2202例/10万活产儿；脓毒症患儿病死率4%-50%不等；死亡患儿多有难治性休克和/或多器官功效障碍综合征;多数死亡发生在治疗最初48-7

4、2 h内第7页Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children年，美国重症医师学会(SCCM)和欧洲危重病学会(ESICM)组成教授组提出新拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功效障碍管理第8页目制定循证建议.年龄：0-18岁脓毒性休克、脓毒症相关脏器功能不全第9页设计及指南产生过程49 国际专家, 代表12个国际组织；包含3个方法学家；3个政府组织。关

5、键会议现场出席. 无利益相关. 电话会议电子邮件讨论.第10页方法6个小组: 识别及感染管理血流动力学及复苏机械通气内分泌及代谢治疗辅助治疗研究重点. 第11页方法最优证据:系统回顾; 年纪群体干预办法控制办法预后统计、评定证据质量。推荐提议:应用证据-决议框架（证据强弱）；证据不确定时，有“在我们实践中”表述；基于实践模式一些指导。第12页儿童脓毒性休克定义septic shock ：严重的感染导致心血管功能障碍（包括低血压、需要血管活性药物，灌注不良）sepsis associated organ dysfunction（SAOD）：严重的感染导致心血管和/或非心血管脏器功能障碍.器官功能

6、障碍标准：参照现有标准第13页结果管理和复苏提议数目强推荐6弱推荐52最正确实践陈说9实践申明*10累计77研究重点52*无循证提议问题13个中10个提出：“在我们实践中”第14页脓毒症筛查、诊疗和系统管理早期识别：脓毒症及脏器功效不全怎样识别？：早期识别；怎样筛查？：系统筛查；依据医疗机构患者类型、医疗资源和医疗流程制订筛查方案乳酸？不能区分高低风险；管理：应用指南血培养：时间（初始抗生素前）。第15页脓毒症危险分层工具可依据患者类型、医疗资源和医疗流程制订评定重点不外乎意识、行为、呼吸、心率、血压、皮肤灌注、面色等第16页儿童SOFA评分第17页评分与预后：死亡率第18页关于乳酸有条件监测

7、单位最好监测有研究提醒入院是乳酸高与30d高死亡率相关；截断值mmol/L；指导补液不能依据血乳酸值区分高危或低危组；第19页关于指南应用（BPS）10篇文件多聚集1h集束化治疗；抗生素前血培养；广谱抗生素完成20 ml/kg液体输注降低死亡率降低住院时间防止续惯性器官功效障碍第20页抗生素治疗何时用：1h（强推）；3h（无休克）；选何药：病原菌不明确：经验性广谱治疗；宿主、临床、病原、感染部位、微生物教授讨论；明确病原体及其药敏缩窄抗菌谱；无免疫缺点或高危多重耐药病原感染风险，单药；有免疫缺点或高危多重耐药病原感染风险：联合；怎样用：药代/药效动力学标准及药品特征48h进行回顾：临床改进？感

8、染控制？何时停药临床、病原、感染部位、治疗反应。第21页抗菌素3小时以上给药死亡率高第22页抗菌治疗经验治疗目标治疗广谱抗菌治疗多重耐药治疗第23页脓毒症常见致病菌原发感染部位呼吸道血流腹部中枢神经泌尿生殖皮肤其它不明病原菌革兰阴性铜绿克雷伯大肠埃希革兰阳性金葡菌表葡链球菌真菌病毒经验性治疗注意区域及诊疗中心特点第24页感染源控制15.提议在感染诊疗后尽快实施感染源控制办法。局部病原量大药品在局部浓度脓肿形成外科介入16.提议在其它血管通路建立后，依据病原和外科手术风险/益处，移除被证实为脓毒症或脓毒性休克起源血管设备。(强推)导管相关血流感染第25页液体治疗17.在有重症监护单位，提议第1h

9、注输达4060ml/kg液体（1020ml/kg弹丸式输注），以到达心输出量目标，出现液体过载迹象则停顿。（弱推荐，证据质量低）18.在没有重症监护单位，血压不低，液体管理不提议弹丸式输注（强推）。19. 在没有重症监护医疗单位，出现低血压，提议第1h输液达40ml/kg（1020ml/kg弹丸式输注），假如液体过载迹象则停顿注射。备注：心输出量指标包含心率、血压、CRT、意识水平及尿量。应重复评定心输出量指标、血乳酸和深入监测（假如可能）来指导液体应用。假如出现液体超载迹象，如肺水肿或肝脏增大，需要限制液体。第26页液体治疗20.提议使用晶体液，而不是白蛋白对脓毒性休克或SAOD进行初步液体

10、复苏。（弱推荐，证据质量中等）备注：尽管没有差异，但本推荐考虑到白蛋白成本及其它障碍。21.提议用平衡/缓冲晶体，而不是0.9%生理盐水，对脓毒性休克及SAOD进行初步液体复苏（弱推荐，极低证据质量）。22.不提议在脓毒性休克及SAOD液体复苏中使用淀粉类药品（强推荐，证据质量中等）。23. 不提议在脓毒性休克及SAOD液体复苏中使用明胶（弱推荐，证据质量低）。第27页液体治疗关键点扩容液体选择淀粉类药品（强推不提议）明胶0.9%生理盐水白蛋白平衡/缓冲晶体第28页平衡液能够改进预后平衡液？非平衡液？平衡液与生理盐水无差异Weiss SL, Keele L, Balamuth F, et al

11、. Crystalloid fluid choice and clinical outcomes in pediatric sepsis: a matched retrospective cohort study. J Pediatr. ;182(304310):e10. Emrath ET, Fortenberry JD, Travers C, et al. Resuscitation with balanced fluids is associated with improved survival in pediatric severe sepsis. Crit Care Med. ;45

12、:11771183.第29页液体治疗关键点扩容量及速度：心输出量指标：心率、血压、CRT、意识水平及尿量重症监护弹丸推注第一小时停顿输注指征有10-20ml/kg40-60ml/kg液体过载迹象无不推荐40ml/kg液体过载迹象无（伴低血压）10-20 ml/kg40ml/kg液体过载迹象第30页血流动力学监测24.对于脓毒性休克和SOAD，无法就MAP定位在年纪第5百分位或第50百分位提出提议。成人：65mmHg儿童：缺乏RCT证据；37% 研究MAP定位5th ,50th ;45% MAP定位 50th; 稍低血压能够接收，假如精神状态，灌注，尿量，乳酸改进；25.不提议单独使用床旁临床症

13、状将儿童脓毒性休克分为“暖休克”或“冷休克”。（弱推荐，极低证据质量）暖休克患儿能够有心肌功效障碍第31页血流动力学监测26.提议在可取得情况下，除床旁临床变量外，应用血流动力学监测来指导脓毒性休克或SAOD复苏。（弱推荐，证据质量低）CO、CI、SVR、Scvo2；27.除临床评定外，提议使用血乳酸水平趋势来指导脓毒性休克或SAOD复苏。（弱推荐，极低证据质量）在血乳酸升高患儿，监测乳酸连续升高可能表明复苏不完全，应依据需要深入努力稳定血流动力学。第32页血流动力学监测第33页血管活性药用何药？肾上腺素；去甲肾上腺素多巴胺（假如肾上腺素或去甲肾上腺不易取得）血管加压素（需高剂量前述药品）：一

14、线血管活性药品：未提出；初始血管活性药品：未提出；血管扩张剂：未推荐（无RCT）第34页肾上腺素还是多巴胺？右图：Ventura AM, Shieh HH, Bousso A, et al. Double-blind prospective randomized controlled trial of dopamine versus epinephrine as first-line vasoactive drugs in pediatric septic shock. Crit Care Med. ;43:22922302；左图：Ramaswamy KN, Singhi S, Jayashr

15、ee M, et al. Double-blind randomized clinical trial comparing dopamine and epinephrine in pediatric fluid-refractory hypotensive septic shock. Pediatr Crit Care Med. ;17:e502e512结果一致：肾上腺素优于多巴胺第35页去甲肾上腺素还是多巴胺？Avni T, Lador A, Lev S, et al. Vasopressors for the treatment of septic shock: systematic re

16、view and meta-analysis. PLoS One. ;10:e0129305结果：去甲肾上腺素降低全因死亡率(RR 0.89, 95% CI 0.810.98, I2 = 0%)去甲肾上腺素副作用及致心律失常优于多巴胺第36页机械通气插管时机：未提供；依靠咪酯：插管时不提议使用试验性无创通气；高PEEP(提倡ARDS-net中PEEP和FiO2关系);肺复张：逐步、递增和递减PEEP滴定；俯卧位通气：伴严重PARDS；12小时；iNO：不常规应用（强推），挽救性治疗；高频：未提出；神经-肌肉阻滞剂：支持ARDS发病后2448h第37页机械通气试验性无创通气；一旦选取无创通气，临

17、床医师应仔细及重复评定患儿状态；CPAPBiPAP第38页机械通气插管时机：即便患儿无呼吸衰竭，如存在补液无反应或对儿茶酚胺无反应，可考虑插管；部分患儿早期胸片无异常发觉；床旁超声监测可能有指导价值。第39页机械通气依靠咪酯：插管时不提议使用可能增加脓毒症死亡率den Brinker M, Joosten KF, Liem O, et al. Adrenal insufficiency in meningococcal sepsis: bioavailable cortisol levels and impact of interleukin-6 levels and intubation w

18、ith etomidate on adrenal function and mortality. J Clin Endocrinol Metab. ;90:51105117第40页机械通气高PEEP提倡ARDS-net中PEEP和FiO2关系;Brower RG, Matthay MA, Morris A, Acute Respiratory Distress Syndrome Network et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung

19、 injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. ;342:13011308.第41页机械通气肺复张：逐步、递增和递减PEEP滴定；小部分研究有改进氧合作用无改进预后相关RCT研究可能存在副作用俯卧位通气：严重PARDS；俯卧位通气12小时能够耐受；改进氧合文件较旧Kornecki A, Frndova H, Coates AL, et al. 4A randomized trial of prolonged prone positioning in children with acute respirator

20、y failure. Chest. ;119:211218.第42页机械通气iNO：不作为常规治疗（强推）：价格/骤停致危及生命肺高压危象挽救性治疗；（弱推）高频：不能提出提议；可能改进氧合；预后不定无大规模多中心研究神经-肌肉阻滞剂：支持ARDS发病后2448h应用成人：RCT研究支持使用儿童：可能降低死亡率，机械通气时间可能延长。第43页激素使用能够恢复血流动力学稳定，不提议使用不能恢复血流动力学稳定，静脉使用氢化可松是否都是能够前提：充分液体复苏和血管加压药品治疗第44页早期使用激素？早期使用皮质类固醇可能缩短休克纠正时间未增加死亡率未增加二重感染El-Nawawy A, Khater

21、D, Omar H, et al. Evaluation of early corticosteroid therapy in management of pediatric septic shock in pediatric intensive care patients: a randomized clinical study. Pediatr Infect Dis J. ;36:155159.第45页内分泌和代谢46.不推荐使用胰岛素将血糖目标维持在140mg/dl（7.8mmol/L）或以下。（强推）；7.8mmol/L以下对临床无益；超出180mg/dl（10mmol/L）考虑使用胰

22、岛素；防止低血糖；47.无法就血糖目标范围提出提议。48.无法就目标血钙水平提出提议。用血管活性药品患儿维持正常血钙49.不推荐常规使用左旋甲状腺素。50.发烧：提议退热或临床观察。第46页营养支持51.无肠内营养禁忌证脓毒性休克或SAOD 患儿是早期采取低热卡肠内营养、逐步过渡到全量肠内营养、还是早期全量肠内营养支持，当前尚无法提供推荐意见。53. 提议肠内营养作为首选喂养方法，在PICU入院前7天，能够不用肠外营养。56. 提议且无肠内营养禁忌证儿童使用胃管而不是幽门后喂养管喂养。（弱推荐，证据质量低）第47页营养推荐：11个不提议54 特殊脂肪乳剂。55. 胃残余容积进行常规测量。52. 依据正性肌力药品应用停顿肠内营养57. 常规使用促动力药品。58. 硒。59. 谷氨酰胺补充剂。60. 精氨酸。61. 锌。62. 维生素C。63. 硫胺素。64. 急性补充维生素D。均为弱推荐，极低证据质量第48页输血65.血液动力学稳定，维持Hb7 g/dL。注：此