孕产妇用药对胎儿的影响课件

1、孕期及哺乳期合理用药泰州第四人民医院妇产科 王亚男妊娠期用药问题受到重视的原因化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠期的使用已发现有致畸作用。妊娠期用药的情况普遍存在，知情/不知情/主动/被动。烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响的认识逐渐深化。妊娠期中药的应用9/5/2022 目前存在的问题：孕期患各种疾病需用药物治疗时亦不肯用药或拖延治疗，以致病情加重。孕妇患疾病，可危及子宫内的胚胎、胎儿，而孕产妇用药治疗使疾病尽早痊愈，又有利于胚胎、胎儿的生长发育。不经医生指导，乱用滥用药物可对胎儿造成不良影响。典型事例（II） 反应停事件(沙利度胺） 20世纪60年代初，德，加，日，欧洲，澳洲等17

2、国妇女孕早期使用反应停治疗妊娠剧吐，导致畸胎。全部长骨缺损，如无臂和腿，海豹畸形10000余例，其中德国6000例，日本1000例。孕激素事件 1950年美霍普金斯大学医院妇产科和内分泌（儿科）发现不少女婴，女童外生殖器男性化，医生以为是阴阳人，直到青春期时女性特征明显，手术探查发现，内分泌系统为女性。经调查发现600多名畸形女婴的母亲在妊娠期均使用过孕激素（主要是炔诺酮）保胎有关。典型事例（III）胚胎及胎儿生理特点受精后15天内： 细胞尚未进一步定向分化，如少量细胞受损害，可以由细胞分裂补偿，如大量细胞被杀死，则可致胚胎死亡，因而不会出现致畸现象。受精后15-25天： 中枢神经系统分化。受

3、精后20-30天间：头和脊柱骨骼，肌肉前体，肢芽出现受精后24-40天： 眼，下肢分化受精后60天后： 器官分化趋完善，许多已分化完成受精后90天后： 全部分化完成且渐成熟。有害物致大的畸形较少见，但其它结构上畸形仍可能发生（显微镜下才可看到），以后会造成功能和发育异常。胎儿毒理学与优生咨询 药物对胎儿，新生儿产生不良影响的主要因素包括药物本身的性质，药物的剂量，使用药物的持续时间，用药途径以及胎儿或新生儿对药物的亲和性，其中最重要的是用药时的胎龄。？你知道“全”和“无”的意思吗？受精后的2周内，孕卵着床前后，药物对胚胎的影响是“全”或“无”的。“全”表现为胚胎早期死亡导致流产；“无”则为胚胎

4、继续发育，不出现异常。有计划妊娠好！大部分妇女要到月经过期才知道可能妊娠 ，但此时受精卵已开始进入器官形成期或致畸敏感期。因此，早期胚胎很容易受到忽略性伤害。有致畸危险性药物能否为孕妇服用的判断意见 类别 动物实验结果 孕妇接触结果 孕妇能否服用 A 无 阴性 如需要可用 B 阴性 不详 同上 阳性 阴性 同上 C 阳性 不详 如利大于害可用 D 阴性或不详 阳性 仅用于危及生 命的患者 X 阳性 阳性 害大于利不用一、孕产妇用药原则1、尽量避免不必要的用药 妇女在妊娠期，即使是维生素类药物也不宜大量使用。 大量维生素A会导致胎儿的骨骼异常或先天性白内障。 过量的维生素D可导致胎儿智力障碍和主

5、动脉狭窄。 2、应在医生指导下用药 3、尽量避免在妊娠早期用药 4、分娩前用药要特别小心，它会直接影响新生儿。 胎儿娩出后，体内的药物全靠自身的代谢，而在宫内时，药物可通过胎盘，由母体帮其代谢。5、谨慎选择治疗药物 妊娠期能单独用药就避免联合用药；新药和老药同样有效时应选用老药。6、充分权衡利弊 有些药物虽可能对胎儿有影响，但可治疗危及孕妇健康或生命的疾病，应充分权衡利弊在病人知情的情况下使用。7、烟、酒不是药，但对胎儿有害。 8、哺乳期用药不同孕期用药，可用暂停哺乳方式来避免药物对乳儿的影响。一般情况下，母乳中药物的含量很少，其中被乳儿吸收的更少，一般对乳儿不产生明显的危害。 9、避免“忽略

6、用药” 所谓“忽略用药”，是指可能受孕或正受孕的妇女，在用药时忽视自己的月经史或未发现自己已受孕，而误用一些对胎儿有害的药物。妊娠期用药注意妊娠早期着床前期：受精卵着床于子宫内膜前损害严重时，可造成极早期的流产损害轻微时，胚胎可继续发育且不一定会发生后遗问题可短疗程服用少数治疗药物妊娠早期：妊娠3-12周，各器官高度分化、迅速发育阶段。导致器官系统畸形的最敏感时期，用药应特别慎重。妊娠期用药注意妊娠中晚期：妊娠4个月至分娩期间绝大多数器官已形成，致畸可能性减少尚未分化完全的器官系统（生殖系统、牙齿）仍有可能受损害神经系统持续分化、发育，故影响一直存在某些药物对胎儿致畸的影响和其他损害，并不一定

7、表现在新生儿期。用药需慎重23妊娠期免疫孕妇接受的免疫应该是最常见、危害最大而免疫确实有效的疾病最好在孕前进行免疫妊娠后禁止使用活疫苗或减毒活疫苗，在孕前可注射一些疫苗，但必须注射后3个月以后才可怀孕。9/5/2022疫苗孕妇或是怀疑是怀孕的妇女应避免使用活的病毒疫苗。除非孕妇暴露该疾病及易感的危害超过以免疫对母儿的危害。最好是对可避免的疾病在孕前进行免疫。如果孕期有传染病风险者，可以使用霍乱，甲肝，乙肝，麻疹，腮腺炎，流感，鼠疫，脊髓灰质炎，狂犬病，破伤风，白喉，伤寒，水痘和黄热病的疫苗。哺乳期妇女用药注意（一）药物对泌乳的影响雌激素类：己烯雌酚：小剂量促进乳腺分泌；大剂量抑制催乳素克罗米芬

8、：抗雌激素药，抑制乳汁分泌类固醇类避孕药：乳汁分泌减少，建议产后半年后开始服用多巴胺：抑制催乳素分泌，减少乳汁分泌溴隐亭：多巴胺受体激动药，抑制生理性泌乳二、哺乳期妇女用药注意（二）药物对乳儿的影响乳儿血浆白蛋白含量少，与药物结合率低，游离型药物浓度增高，可为成人或年长儿的1-2倍乳儿肝功能尚未完善，影响多种药物代谢乳儿肾小球滤过率低，对药物清除率较低口服甲硝唑、异烟肼、红霉素和磺胺类药物，乳汁中药物浓度约为哺乳妇女血药浓度的50%=哺乳期妇女用药注意事项严格掌握适应症，尽可能选择已明确对乳儿安全无不良影响的药物用药时间可选在哺乳刚结束后，尽可能将下次哺乳时间间隔在4h以上若应用剂量较大或疗程

9、较长，最好能监测乳儿血药浓度，并调整用药与哺乳最佳间隔时间对于必需使用的药物，而不能证实该药物对乳儿是否安全时，可暂停哺乳若哺乳妇女应用的药物亦适用于治疗乳儿的疾病时，则通常不影响哺乳。已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物及其他因素介质症状ACE抑制剂和AT-受体拮抗剂无尿症雄激素女性男性化抗代谢药，苯巴比妥/扑米酮、苯妥英多发性畸形苯二氮卓类药物婴儿松弛综合症四环素（15周后）牙齿变色卡马西平脊柱裂和多种畸形可卡因中枢神经系统、肠和肾损伤香豆素类抗凝血药香豆素综合症乙烯雌酚阴道发育不良和肿瘤已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物及其他因素介质症状米素前列醇莫比乌斯序列症和四肢萎缩青霉胺皮肤松弛

10、维甲酸，维生素A(25000LU/d）听力、中枢神经系统、心脏血管骨骼发育异常沙利度胺四肢畸形（海豹肢畸形）、自闭症丙戊酸脊柱裂和多发性畸形电离辐射小头畸形和白血病碘中毒可逆性甲状腺功能减退铅认知发育迟缓锂三尖瓣下移畸形甲基汞脑瘫和智力低下酒精胎儿酒精综合症 常见糖皮质激素FDA分级可的松D短效，需经肝药酶活化成氢化可的松发挥效应氢化可的松D天然，短效，无需经肝药酶活化，直接发挥效应泼尼松B？、/C由于胎盘内存在11-脱氢酶，大部分泼尼松在胎盘内被灭活，治疗孕妇疾病，对胎儿少有影响泼尼松龙B透过胎盘的比例小，治疗孕妇疾病甲泼尼龙D透过胎盘的比例小，治疗孕妇疾病地塞米松C透过胎盘的比例大，可用于

11、促进胎儿肺成熟倍他米松C透过胎盘的比例大抗生素类药物妊娠期风险分类分类药物妊娠期用药风险FDA等级青霉素类阿莫西林首选。毒性小，是对孕妇最安全的抗感染药物，孕期首选B头孢菌素类头孢拉定头孢呋辛头孢丙烯可用。此类药可通过胎盘，目前无此类药致畸的报道，在孕期血浆半衰期较非孕期短，最好不要使用新药。第二代和第三代头孢菌素（尤其是头孢替坦）应用后常伴随严重的出血症状B大环内脂类红霉素阿奇霉素罗红霉素慎用。因分子量较大，不易通过胎盘。可用于青霉素过敏者和衣原体、支原体感染者。首选红霉素，其次阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素、罗红霉素。乙酰螺旋霉素可在妊娠早期作为治疗弓形虫病的药物B四环素类四环素禁用。为致畸

12、药，此类药物容易通过胎盘，并与钙离子紧密结合而影响胎儿牙齿和骨骼的发育，引起牙齿黄染和骨骼发育异常。D氨基糖甙类庆大霉素大观霉素禁用或慎用。此类药物易通过胎盘，脐血药物浓度明显升高，对孕妇及胎儿有一定危害（肾毒性和听力损害）D抗生素类药物妊娠期风险分类分类药物妊娠期用药风险FDA等级磺胺类复方新诺明柳氮磺胺吡啶孕期慎用，分娩前禁用。本类药物易通过胎盘，动物实验有致畸作用，但人类无报道。孕晚期应用可使新生儿血小板减少、溶血性贫血。同时还可竞争性抑制胆红素与白蛋白的结合，一起新生儿高胆红素血症。B/D喹诺酮类环丙沙星诺氟沙星司帕沙星禁用。此类药物对骨和软骨有很强的亲和力，可引起动物不可逆的关节病，

13、或影响胎儿软骨发育。C氯霉素禁用。可通过胎盘并进入乳汁，对骨髓有抑制作用，可引起：灰婴综合征“。洁霉素类克林霉素慎用。可通过胎盘并进入乳汁，无对胚胎不良影响的记录，相对安全。B硝基咪唑类甲硝唑慎用动物实验中发现其存在致癌性，过去分类为C类，有报道1700例早孕妇女应用后并未增加畸胎率，近来FDA已将其列为B类药。美国疾病预防控制中心已推荐其用于孕期阴道滴虫病的治疗。避免大量、短期用药。替硝唑奥硝唑慎用。动物实验无致癌性，但妊娠妇女中无对照研究。替硝唑禁用于妊娠前3个月C硝基咪唑类FDA分级中国药典临床用药须知说明书甲硝唑 B妊娠头三个月禁用孕妇及哺乳期妇女禁用替硝唑 C妊娠头三个月禁用妊娠3个

14、月内应禁用。3个月以上的孕妇只有具明确指征时才选用本品奥硝唑/妊娠早期（前3个月）慎用常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）抗病毒类药物妊娠期风险分类药物妊娠期用药风险FDA等级阿昔洛韦可用。本品可抑制DNA的合成，用于疱疹病毒感染。有报道：581例孕期使用此药者，畸形发生率未增加B/？c更昔洛韦慎用C干扰素孕期最好不用C拉米夫定C齐多夫定可用于孕期AIDS的治疗C金刚烷胺不推荐使用。动物实验发现有致畸风险C利巴韦林禁用。动物实验发现几乎所有种类的受试动物应用本品后，都出现致畸性和

15、胚胎毒性X抗真菌类药物妊娠期风险分类药物妊娠期用药风险FDA等级制霉菌素可用。作为治疗口腔、肠道、阴道粘膜表面念球菌感染的药物。大量数据表面，阴道途径给予该药不会产生胚胎毒性或致畸作用B克霉唑可用。局部用于治疗阴道的真菌感染，未发现有胚胎毒性。B米康唑可用。局部用于治疗阴道的真菌感染，未发现有胚胎毒性，其安全性已被病例对照的研究所证实。C氟康唑慎用。大剂量氟康唑可致动物胎儿畸形，但无人类孕期致畸的报道C伊曲康唑慎用。缺乏在人类早期妊娠的研究C二性霉素B首选用于妊娠早期治疗严重的弥漫性霉菌病，未见增加先天畸形的报道。妊娠期建议局部应用，不宜静脉给药。D特比萘芬禁用。缺乏妊娠期应用该药的安全性资料

16、。环吡酮胺禁用。缺乏妊娠期应用该药的安全性资料。抗结核类药物妊娠期风险分类药物妊娠期用药风险FDA等级乙胺丁醇妊娠期患结核时首选。可穿过胎盘屏障，目前认为本品对人类无致畸作用C异烟肼妊娠期预防和治疗结核的首选药物。可穿过胎盘屏障，但并未发现有致畸作用，使用时应与维生素6合用，以避免产生神经毒性。C利福平慎用。动物实验发现，对怀孕的大鼠及小鼠应用该药，胎仔可出现脊柱裂和腭裂。但有报道在204例孕期使用利福平的患者，其新生儿畸形率并未增加。同时应注意补充适量维生素K以防出现出血综合症。C吡嗪酰胺可用。妊娠期常在一线抗结核药产生耐药性时应用镇痛解热类药物妊娠期风险分类药物妊娠期用药风险FDA等级对乙

17、酰氨基酚首选的解热镇痛药。妊娠期各阶段均可使用常规剂量的该药物B阿司匹林次选用于解热镇痛。孕期小剂量长期应用是安全的，妊娠第28周至后期权衡利弊使用（胎儿动脉导管过早关闭）C/D安乃近不宜应用。对红细胞的生成具一定的副作用。D布洛芬妊娠早期和中期可用。第28周至后期禁用，并不致畸，但可引起胎儿动脉导管收缩致胎儿肺动脉高压及羊水过少。B/D双氯芬酸钠妊娠早期和中期可用，第28周至后期禁用C/D塞来昔布慎用。权衡利弊后使用，第28周至后期避免使用。C镇痛解热类药物妊娠期风险分类药物妊娠期用药风险FDA等级芬太尼有紧急适应症时可在怀孕期间任何阶段使用。接近分娩期使用可能引起新生儿呼吸抑制。C吗啡确有

18、必要使用时使用。接近分娩期使用可能引起新生儿呼吸抑制，长期使用导致戒断症状。C/D可待因慎用。在对乙酰氨基酚的镇痛效果不理想时可使用该药，还可用于镇咳。需谨记该药易成瘾，接近分娩期使用可能引起新生儿呼吸抑制，长期使用导致戒断症状。C/D哌替啶禁忌早产使用，不推荐在怀孕期使用该药镇痛。可以用于分娩期间有危急适应症的情况。C/D抗过敏类药物妊娠期风险分类分类药物妊娠期用药风险FDA等级第一代抗组胺药马来酸氯苯那敏慎用。应该指出的是，有报道显示围产期使用第一代抗组胺剂后会出现新生儿呼吸抑制的风险B苯海拉明慎用。妊娠期使用有使婴儿腭裂、腹股沟疝。泌尿生殖器官畸形发生率增多的风险B赛庚定禁用。动物实验对

19、胎儿的胰腺细胞有毒性，对孕妇的研究有限D抗过敏类药物妊娠期风险分类分类药物妊娠期用药风险FDA等级第二、三代抗组胺药氯雷他定慎用。研究最全面的第二代抗组胺药，瑞典医学登记处的报告指出，怀孕期服用该药的约3000名孕妇的男性后代中尿道下裂的发生率是普通人的两倍，但该报告有局限性。C西替利嗪慎用。动物试验显示无致畸作用，有很多使用经验，是可以接受的第二选择C地氯雷他定不建议使用。动物试验未发现致畸作用，无孕妇使用临床资料C左西替利嗪禁用。没有或仅有少数病理数据C咪唑斯打不建议使用。动物试验未发现致畸作用，无孕妇使用临床资料C斯他斯打C非索非那定慎用。动物试验未发现致畸作用，未对孕妇进行充分对照研究

20、C依巴司打慎用。动物试验未发现致畸作用，无孕妇使用临床资料C平喘止咳类药物妊娠期风险分类选择性2肾上腺素受体激动剂吸入剂沙丁胺醇慎用。首选，吸入式给药较好，副作用相比口服、皮下或静脉注射最小C特布他林慎用。首选，吸入式给药较好C沙美特罗临床经验非常有限，必要时权衡利弊才可用皮质激素吸入剂倍氯米松慎用，首选之一。已广泛用于孕妇，具良好的安全记录，优先选用C布地奈德C口服类皮质激素泼尼松慎用。只可用于哮喘的急性恶化和严重哮喘，动物试验有致畸作用C抗胆碱能吸入剂异丙托溴铵慎用。在妊娠期本品安全性尚未确定，本品对子宫收缩有抑制作用D茶碱类全身性给药茶碱慎用。但吸入式02肾上腺素受体激动剂及皮质激素吸入

21、剂不足以控制哮喘时，可选用茶碱。应对稳态血药浓度进行检测，使其维持在8-12ug/ml，应避免使用高剂量茶碱，在临近分娩时更是如此，以免新生儿体内药物储积导致毒性反应D色甘酸盐吸入剂色甘酸钠用于妊娠期过敏性疾病（如哮喘和过敏性鼻炎）预防治疗是安全的C抗组胺剂多西拉敏首选，最好和维生素6联合使用B氯苯甲嗪可用，当第一代抗组胺剂的镇静作用有不良影响时，应该把使用第二代抗组胺药（如氯苯甲嗪）多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺慎用，有潜在致畸作用。但大量研究表明在孕早期和孕中期服用该药不会对婴儿造成有害影响，也不会有严重致畸风险。D吗丁啉慎用，在动物试验没表现出致畸作用，但用于孕妇的经验有限C氯丙嗪异丙嗪慎用

22、，能明显治疗NVP，汇总2948名患者的荟萃分析没发现任何致畸的证据。孕妇使用异丙嗪后可诱发婴儿黄疸和锥体外系症状，临产前1-2周应停用此药C糖皮质激素强的松慎用。可有效治疗伴随脱水的顽固性妊娠期剧吐，即最严重的NVP症状C其他药物倍他司汀慎用。已被长期使用，临床应用后没发现会增加出生缺陷，但由于缺乏这些药物在妊娠期间使用的研究，使其常规应用存在争议眼睑闭锁C氟桂利嗪C止吐类药物妊娠期风险分类甲基多巴可用。本品广泛用于妊娠期高血压的治疗，尤其妊娠合并原发性高血压，未发现对胎儿有严重不良影响，是一线药物之一。C硫酸镁慎用。对胎儿无致畸作用，分娩前大量应用，可致新生儿肌张力低下，嗜睡及呼吸抑制，应

23、慎用。B受体阻滞剂普萘洛尔可用。已被长期使用属于治疗妊娠期高血压的一线药。受体阻滞剂都能通过胎盘，迄今为止，没任何明确证据表明该类药是致畸剂。但理论上是有危险性的，孕期长期应用可引起胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸抑制、心动过慢、低血压、西血糖。C美托洛尔C拉贝洛尔C钙拮抗剂硝苯地平可用。孕中期和晚期治疗妊娠高血压的一线药，孕早期慎用是二线治疗药物，动物试验有致畸作用，人类无报道，本品不降低子宫胎盘的血流灌注，但舌下含化可引起母亲严重低血压和胎儿抑制。C血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI抑制剂）贝那普利禁用。为高度可疑致畸药，可引起胎儿肾脏畸形，肾毒性及新生儿无尿。（福辛普利、咪达普利、培哚普利、雷

24、米普利、卡托普利）D依那普利D血管紧张素受体拮抗剂坎地沙坦禁用。有致畸风险，可引起羊水过少、胎儿肾功能表竭、骨钙化降低、肺发育不良、四肢挛缩、死产或新生儿的死亡。（氯沙坦、普米沙坦、颉沙坦奥美沙坦）D氟桂利嗪D硝普钠不建议使用。可通过胎盘，它快速代谢，产生潜在的有毒物质（氰化物和硫氰酸盐），用量过大可引起胎儿氰化物中毒及颅内压增高，还可影响胎盘血流量而危机胎儿。C/D心脏、循环系统药物妊娠期风险分类心脏、循环系统药物妊娠期风险分类外周受体阻滞剂多沙唑嗪避免使用。妊娠期使用的经验不足，无法评估其潜在的胎儿毒性。然而，国际妊娠高血压研究协会推荐静脉注射乌拉地尔替代双肼屈嗪用于妊娠晚期治疗先兆子瘤；

25、哌唑嗪只应该在首选抗高血压药无效时，于妊娠中晚期使用特拉唑嗪乌拉地尔利尿药呋塞米慎用。无致畸报道，可使母血流量减少，影响胎盘灌注，长期应用可致胎儿子宫内发育迟缓或电解质絮乱。C氢氯噻嗪慎用。无致畸报道，长期应用可致电解质絮乱C螺内酯慎用。动物实验观察到致癌性，至今没在人类中发现其相关性D甘露醇可用。如在妊娠时必须使用渗透性利尿药，可以选择甘露醇C抗低血压药双氢麦角胺禁用。无明细致畸作用，但可能发生特异性反应，导致胎儿伤害。强心苷类地戈辛可用B抗心率失常药奎尼丁可用C利多卡因可用。可透过胎盘，在人类妊娠期没有明细致畸作用C苯妥英禁用。已证明有致畸性X胺碘酮禁用。可导致胎儿心动过慢、胎儿先天性甲状

26、腺功能减退症、神经毒副作用。D胃肠道药物、调脂药物和解痉剂药物物妊娠期风险分类抗酸药硫糖铝氢氧化镁铝慎用。目前没有证据表明，妊娠期正规的使用抗酸药治疗会有致畸或产生其他发育毒性，但应该避免无限制以及长期应用抗酸药。在含铝的抗酸药中应选择氢氧化镁铝和硫糖铝，因为这两种药中铝的吸收是有限的CH2受体拮抗剂雷尼替丁禁用。但在一项关于H2受体拮抗剂（绝大部分是雷尼替丁）的前瞻性对照研究中，在妊娠前三个月，它并没有增加发生主要畸形的风险B法莫替丁禁用。应用经验有限，但迄今为止还没其对人类致畸的证据C质子泵阻滞剂奥美拉唑可用。首选，该类药被研究较充分，用于妊娠期反流性食管炎C埃索美拉唑慎用，妊娠期应用经验有限，但迄今为止还没其对人类致畸的证据C兰索拉唑C泮托拉唑C雷贝拉唑C铋盐复方铝酸铋颗粒禁用D解痉剂屈他维林慎用。动物实验未见致畸作用，妊娠临床应用经验有限C匹维溴铵禁用。动物实验未见致畸作用，妊娠临床应用经验有限C抗胆碱能解阿托品必要时可用，迄今还没发现对人类有明确的胚胎毒性，但资料非常有限C胆碱能药物新斯的明如有适应症，如青光眼、肌无力、肠道或膀胱张力缺乏，可用C粪便膨松剂小麦仟维素颗粒可用。妊娠期