AECOPD患者管理新视角课件

1、AECOPD患者管理新视角我国COPD发病率居高不下2002-2004年一项对COPD流行病学研究显示：我国人群40周岁，罹患COPD患者为8.2%，即我国有4,300万COPD患者各地区研究显示：多数地区发病率高于WHO预估中国COPD发病率6.7%男性发病率为8.3%-18.9%，女性为6.7%-8.3%男性COPD发病率最高地区为重庆23%，总体发病率最低为长沙5.1%Fang X et al. Chest 2011;139;920-929WHO：世界卫生组织我国各地区间COPD发病率(%)COPD急性发作(AECOPD)危害严重Butorac-Petanjek B et al. Ant

2、ibiotictherapyforexacerbationsof COPD. J Chemother, 2010 ;22(5):291-7.AECOPD诸多危害AECOPD是COPD 病程中重要事件，常导致肺功能进行性下降，是病死率和病残率升高、生活质量下降相关的主要因素COPD患者平均每年1-3次急性加重住院率高，约1/3患者需住院治疗死亡率高，院内死亡率约为3-4%，ICU死亡率为24%预后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年死亡率约为23-36%COPD急性发作临床关注度高2011版GOLD首次将AECOPD纳入COPD评估系统中ABCD风险（气流受限GLOD分级）1级2级3级4级风

3、险*（急性加重史）（次/年）12症状（mMRC或CAT评分）mMRC2 CAT 10 mMRC 0-1 CAT10Global strategy for the diagnosis,management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease ( Revised 2011 ) 内容提要慢性阻塞性肺病急性发作(AECOPD)概述慢性阻塞性肺病急性发作(AECOPD)病因解析抗菌治疗在AECOPD中的作用各国指南对AECOPD抗菌治疗推荐变迁喹诺酮类药物在AECOPD抗菌治疗中的地位勘萍 等.武警医学院院报.2006;15(

4、4):366-367COPD急性发作患者就诊需求明显一份对于患者需求调查与分析结果显示：了解患者的真实需求，关乎医护人员首次接待患者的侧重方面及工作流程，以便为患者提供更满意的护理服务调研结果显示大部分患者首选尽快得到诊治，控制症状，说明满足人的生理需求是首要的，解决病痛是患者就诊的第一目的由此可见，对于AECOPD患者就诊最急切的需求是：快速控制症状减少急性发作频率AECOPD治疗目标减少急性发作Vestbo J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Aug 9.AECOPD的治疗目标是最大限度地缓解急性加重症状，有效减少急性发作次数，延长急性发作间

5、期目的在于有效减少肺功能损坏，从而避免患者COPD进一步加重2011GOLD全球倡议导致COPD急性发作相关因素很多空气污染、过敏反应及感染等因素均可导致AECOPDWilson R , Macklin-Doherty A. Expert Rev. Respir. Med. 2012;6(5):48192.空气污染过敏反应忘记服药感染因素细菌感染是诱发AECOPD的主要原因之一G.Iyer Parameswaran et al. Drugs Aging, 2009;26(12):985-995细菌定植及感染加重COPD患者症状Wilson R , Macklin-Doherty A. Expe

6、rt Rev. Respir. Med. 2012;6(5):48192./11/1129/310080394.html无菌粘膜新发细菌引起的感染气道及全身炎症加重呼吸道及全身症状病毒感染致病菌毒力VS宿主抵抗力菌株特异性免疫反应和抗菌药物的应用细菌感染及定植经抗生素治疗后，清除致病菌，气道内炎症介质和髓过氧化物酶水平在细菌清除者中明显下降；而在细菌未清除者中维持原有水平，这表明抗生素清除细菌的同时也抑制了气道炎症呼吸道存在定植菌机体免疫能力下降情况下，定植菌会引起感染细菌感染导致嗜中性粒细胞炎症反应，导致痰液脓性化，引起临床症状应用抗菌药物清除致病菌，能够从根本上消除气道及全身炎症，缓解急性

7、发作症状我国老年级患者中 肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌居前三位一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌Li XJ,et al. Respir Care 2011;56(11):1818 1824.其中肺炎克雷伯菌约为38%、流感嗜血杆菌约为26%、铜绿假单胞菌约为10%检出率(%)n=143不同严重程度AECOPD病原菌构成不同我国老年级患者中 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌居前三位一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医

8、大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌Li XJ,et al. Respir Care 2011;56(11):1818 1824.铜绿假单胞菌约为22%、肺炎克雷伯菌约为20%、流感嗜血杆菌约为18%检出率(%)n=153不同严重程度AECOPD病原菌构成不同一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌Li XJ,et al. Respir Care 2011;56(11):

9、1818 1824. 我国不同严重程度AECOPD病原菌构成不同检出率(%)值得我们注意的是，在AECOPD主要致病菌中，铜绿假单胞菌在极重度患者中检出率为22%，轻中度患者中AECOPD患者无检出 正确认识AECOPD患者中的铜绿假单胞菌微生物在COPD加重地位致病菌流感嗜血杆菌导致20-30%的COPD加重肺炎链球菌导致10-15%的COPD加重卡他莫拉菌导致10-15%的COPD加重铜绿假单胞菌导致5-10%的COPD加重，多发于重症肠杆菌分离于重症，但其重要性无法鉴定非典型病原体肺炎衣原体导致3-5%的COPD加重肺炎支原体导致1-2%的COPD加重Sethi S, Murphy TF

10、.N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65. 87%COPD急性加重的插管患者，支气管粘膜活检标本检出流感嗜血杆菌，在COPD感染中占有重要地位铜绿假单胞菌感染在门诊患者中较少，多见于重症患者COPD加重与细菌感染的关系AECOPD 抗菌实践历程展现抗菌治疗重要地位AECOPD抗菌治疗相关研究起源于1957年，不断发展完善，并在实践中不断展现抗菌治疗的重要作用1987年1995年2001年2004年2011年经典的RCT研究，首次验证抗菌治疗在AECOPD中的作用Meta荟萃分析，证实抗菌治疗能够改善临床疗效充分确信抗菌治疗疗效同时，证实抗菌药物能够预防肺炎的发生

11、比较不同抗菌药物治疗AECOPD的短期疗效以及对于长期预后的影响(如MOSAIC研究)目前已知的第一个提示细菌清除与改善长期临床结果之间存在明显相关性的研究(MAESTRAL研究)AECOPD抗菌史上的里程碑事件1987年临床上首次进行RCT研究验证抗菌治疗作用通过随机对照临床研究，总结出以下结论：Anthonisen 型：抗菌治疗有明确指征Anthonisen 型：安慰组短期复发率高，既往应用有效且无不良反应者可用Anthonisen 型：绝无指征,不需抗菌治疗Anthonisen at al .Ann Intern Med .1987;106:196.有效率(%)P0.011995年荟萃分

12、析证实抗菌治疗有助于改善AECOPD症状90年代已有大量研究证实抗菌治疗在AECOPD治疗中的坚实地位Saint et al. JAMA 1995; 273:957.1.01.00.51.500.5Elmes et al. 1957Berry et al. 1960Fear and Edwards. 1962Elmes et al. 1965Petersen et al. 1967Pines et al. 1972Nicotra et al. 1982Anthonisen et al. 1987Jorgensen et al. 1992Overall安慰剂组更优抗菌治疗组更优抗菌治疗降低患者死

13、亡等相关危险因素对于需要机械通气的患者，给予抗菌治疗方案，观察不同组别治疗后的临床结果，其中死亡风险、住院时间等均有明显降低Noura S, et al. Lancet. 2001;358: 2020-5. 指标抗菌药物治疗组安慰剂组风险下降ICU死亡率2 (4%)8(17%)13.2%住院死亡率2 (4%)10(22%)17.5%机械通气天数6.410.64.2天ICU住院时间9.414.55.1天住院时间14.924.59.6天AECOPD患者需接受抗菌治疗，理由如下：细菌感染及定植加重呼吸道及全身症状AECOPD抗菌治疗相关研究起源于1957年，不断发展完善，并在实践中不断展现抗菌治疗的

14、重要作用临床研究证实，不论在RCT研究或荟萃分析中，抗菌治疗均能够缓解患者临床症状，同时降低死亡等相关危险因素发生率AECOPD患者如何在指南指导下进行恰当的抗菌治疗？内容提要慢性阻塞性肺病急性发作(AECOPD)概述探究慢性阻塞性肺病急性发作(AECOPD)病因解析抗菌治疗在AECOPD中的作用各国指南对AECOPD抗菌治疗推荐变迁喹诺酮类药物在AECOPD抗菌治疗中的地位众多指南提出AECOPD抗菌药物应用观点历年COPD指南均提出有关AECOPD进行抗菌治疗的相关推荐方案：2005、2009、2010、2011年全球慢性阻塞性肺病全球倡议(GOLD)2007年中华医学会呼吸学分会慢性阻塞

15、性肺疾病诊治指南2011年欧洲呼吸学会及欧洲临床微生物与感染性疾病学会下呼吸道感染诊治指南(包括COPD)2004年欧洲呼吸学会及美国胸科学会推出COPD指南 ATS/ERS COPD指南抗菌药物建议(2004年)分组首选次选门诊阿莫西林 氨苄西林二三代头孢菌素新大环内酯类阿莫西林/克拉维酸呼吸氟喹诺酮住院阿莫西林/克拉维酸呼吸氟喹诺酮如假单胞菌被怀疑需联合用药ICU阿莫西林/克拉维酸呼吸氟喹诺酮如假单胞菌被怀疑需联合用药2004年ATS及ERS按照治疗场所对患者提出各种有针对性的治疗方案：2005年划定AECOPD患者抗生素治疗指征Anthonisen 型；包括脓性痰症状的Anthonise

16、n 型；需要有创或无创通气的严重AECOPD患者2005年ERS按照病情严重程度划定需接受抗菌治疗的患者类型：依据患者潜在的病原体实际情况选择抗菌药物：Group 分组微生物口服次选静脉Group A轻度COPD流感嗜血杆菌；肺炎链球菌；卡他莫拉菌；肺炎支原体；肺炎衣原体通常不需要，如需要：阿莫西林、四环素阿莫西林/克拉维酸Group B中度/重度COPD(无铜绿假单胞菌的危险因素)A组病原体+肠科杆菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、变形杆菌阿莫西林/克拉维酸左氧氟沙星阿莫西林/克拉维酸2或3代头孢菌素、左氧氟沙星、莫西沙星Group C 中度/重度COPD(伴有铜绿假单胞菌的危险因素)B组病原体+

17、铜绿假单胞菌环丙沙星环丙沙星或对铜绿假单胞菌有活性的内酰胺类氨基糖甙类Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1242011年ERS/ESCMID指南建议侵袭性操作(Anthonisen 型)(Anthonisen 型)COPD患者同时出现呼吸困难、痰量增加、脓痰三个症状 COPD患者出现呼吸困难、痰量增加、脓痰中的二项，以脓痰增加为主要表现 COPD患者急性加重，需侵入性或非侵入性机械性通气2011年ERS等再次强调以下患者需接受抗菌治疗：Woodhead M. et al.Clin Microbiol In

18、fect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1242011年ERS/ESCMID指南建议致病菌推荐药物非铜绿假单胞菌感染阿莫西林/克拉维酸或者左氧氟沙星/莫西沙星可能感染铜绿假单胞菌患者口服：环丙沙星/左氧氟沙星)（750mg/d 或500mg/bid）静脉给药：环丙沙星或抗假单胞菌内酰胺类+氨基糖苷类有效的抗菌治疗是控制AECOPD的关键AECOPD有效的抗菌治疗快速杀菌细菌减少或清除减轻炎症Marc Miravitlles et al. Management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD;2009彻底清除细菌免疫调

19、节减轻器官损伤减少急性发作次数保护肺功能减少对症治疗缩短住院时间降低治疗费用COPD急性加重抗菌治疗遵循以下原则Sanjay Sethi,et al. N Engl J Med . 2008;359:2355-65. 主症：1. 呼吸困难加重2. 脓痰增加3. 痰量增加 危险因子：1. 65岁2. FEV150%pred3. 3次急性加重/年4. 心脏疾病COPD急性加重轻度：1个主症不用抗生素支气管舒张剂对症治疗症状监测非复杂COPD（无危险因子）复杂COPD（1个危险因子）大环内酯类(阿奇霉素,，克拉霉素)头孢菌素(头孢呋辛,头孢泊肟)强力霉素复方新诺明氟喹诺酮类 (莫西沙星、 环丙沙星、

20、左氧氟沙星)阿莫西林/克拉维酸存在铜绿感染因素患者。 选择环丙沙星或其他可覆盖 的抗菌药物72小时病情恶化或疗效欠佳结合痰菌培养结果再评估中或重度：2或3个主症AECOPD中特定患者群需接受抗菌治疗：COPD患者出现呼吸困难、痰量增加或脓痰等症状，依据相关病史确认患者是否需使用抗生素应遵循抗菌药物使用原则，选择恰当药物指南的变迁为AECOPD患者的抗菌治疗提供支持： 各国指南的变迁中不断强调，AECOPD抗菌治疗的重要性 喹诺酮得到了各国指南的推荐，用于不同程度AECOPD的抗菌治疗氟喹诺酮类药物可否有效治疗AECOPD内容提要慢性阻塞性肺病急性发作(AECOPD)概述探究慢性阻塞性肺病急性发

21、作(AECOPD)病因解析抗菌治疗在AECOPD中的作用各国指南对AECOPD抗菌治疗推荐变迁喹诺酮类药物在AECOPD抗菌治疗中的地位多项大型国际研究证实莫西沙星治疗AECOPD患者疗效显著年龄病情严重程度临床疗效GIANT研究80%以上45岁患者病情多以中、重度为主(65%)中国超过万例患者大样本量上市后临床研究，证实莫西沙星良好耐受性IMPAC研究64.87.6岁第一年：重度为主(79.3%)；第二年：重度为主(68.8%)莫西沙星快速缓解AECOPD患者症状较对照组(阿莫西林/克拉维酸 ，克拉霉素 ，头孢呋辛酯等)平均快1.2天MOSAIC研究68.39.7岁轻中度为主(57.9%)莫西沙星5天治疗 AECOPD临床治愈率高，症状缓解速度快，进行了长达9个月的随访，显著延长急性发作间期达15天MAESTRAL研究69.66.8岁多为重度患者为主对于明确病原体感染患者，莫西沙星治疗结束后8周临床失败率显著低于对照组 总结患者年龄普遍45岁，65岁左右居多多数患者病情程度为中重度，患者范围：轻重度患者；氟喹诺酮类药物治疗各类型患者能够快速缓解症状、延长发作间期，获得理想临床疗效及耐受性学术组织指南名称感染/患者类型推荐意见美国胸科协会/欧洲呼吸学会慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2004)AECOPD门诊患者(初始治疗应根据痰液的特点；并结合当地的耐药情况进行抗菌治疗)阿莫西