关于甲状腺手术课件

1、甲状腺手术的围手术期处理黄山首康医院汪峰围手术期的定义指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束的一段时间。（1988年11月，中国人民解放军第一届普外科围手术期讨论会）围手术期处理与治疗内容1手术前处理（1）对疾病的性质、程度、范围进一步明确，同时对患者的全身状况、重要器官功能的全面了解，尤其是老年患者。（2）术前必要的讨论和手术方案的设计，手术意外情况的估计及对策。 （3）一些特殊手术及特殊疾病的特殊准备，如甲亢手术。（4）是否需要预防性使用抗生素或输血准备。（5）麻醉方式的选择与准备。（6）与患者及其家属沟通，掌握其心理状况和应对方式，完成手术知情同意书。手术中的处理（1）术者

2、处在最佳状态，认真仔细规范的完成每一个手术步骤。（2）意外状况的合理处理，对年轻医生遇到自已无把握处理的难点及意外情况时，应马上请上级医生帮助。（3）预防和控制感染。（4）与麻醉师配合，保证手术安全顺利。手术后的处理（1）血压、呼吸、脉搏、体温应列为常规监测。（2）视病情、手术及患者全身状况决定检查某些器官功能，如肝肾功能。（3）患者水电解质 酸碱平衡及营养代谢的计算与纠正。（4）术后各种引流管的护理，如固定情况、引流通畅性、引流量、无菌问题。引流不畅的原因：受压、扭曲、堵塞。(5)严密观察并荐疾病的病情变化，如糖尿病。（6）及时处理术后一般并发症及特殊并发症。（7）预防和控制感染。（8）调整

3、患者的心理状态。术前准备1 一般准备：对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静剂和安眠药以消除病人的恐惧心情。心率过快者可予以普萘洛尔10mg Tid；发生心衰者，应予以洋地黄制剂。2 术前检查 除全面的体格检查和必要的化验检查外，还应包括：（1）颈部透视或摄片，了解有无气管受压或移位；（2）详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并作心电图检查；（3）喉镜检查：确定声带功能；（4）测定基础代谢率，了解甲亢程度，选择手术时机。药物准备 是术前降低基础代谢率的重要环节。有两种方法：(1)通常可开始即用碘剂，23周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，基

4、础代谢率+20%以下），便可进行手术。手术中处理1 麻醉：一般可用气管插管全身麻醉，尤其对巨大胸骨后甲状腺肿压迫气管，或精神异常紧张的甲亢病人，以保证呼吸道通畅和手术的顺利进行。2 手术应轻柔、细致、认真止血、注意保护甲状旁腺和喉返神经。还应注意：（1）充分暴露甲状腺腺体。应紧贴甲状腺上极结扎，切断甲状腺上动脉，以避免损伤喉上神经；如要结扎甲状腺下动脉，则要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干，以避免损伤喉返神经。（2）切除腺体数量，应根据腺体大小或甲亢程度决定，。通常切除腺体的80%-90%，并同时切除峡部；每次残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当（约3-4g)；腺体切除过少容易复发，过多

5、又易发生甲状腺功能低下（粘液水肿）。必须保存两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。（3）严格止血。对较大血管，如甲状腺上动脉，甲状腺中、下静脉，应分别采用双重结扎，防止滑脱出血。手术野应常规放置橡皮管引流24-48小时，并随时观察和及时引流切口内的积血，预防积血压迫气管，引起室息。4.喉上神经损伤：多为结扎,切断甲状腺上动静脉时,离甲状腺腺体上极较远,未加仔细分离,连同周围组织大束结扎所引起.外支损伤,会使环甲肌瘫痪,引起声带松弛,音调降低.内支损伤,则使喉部粘膜感觉丧失,容易发误咽和饮水呛咳,一般经理疗后可自行恢复.5.手足抽搐 为甲状旁腺被误切或血供不足所致,血钙下降至2.0mmo

6、l/L以下,多在术后1-3天出现手足抽搐。轻则面唇,手足麻木,重则四肢抽搐.预防应强调术中保护好甲状旁腺安全区域,避免甲状旁腺被误切或丧失血供。如切除甲状腺时，注意保护腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即仔细检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中。处理：发生手足抽搐后应限制肉类，乳品和蛋类等食品.症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2-4g,每日3次.重者发作时静脉注射10%葡萄糖酸钙1020ml;症状较重或长期不能恢复者,可加服维生素D3,每日5W-10WU.口服双氢速甾醇（DT10）油剂能明显提高血中钙含量,降低神经肌肉的应激性.甲状旁腺永久性损伤经补钙治疗四肢抽搐不能

7、改善时,可考虑胎儿带血管甲状腺甲状旁腺移植至腹股沟区,可有良好效果.6.甲状腺危象，多在甲亢术后，与术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。发病原理迄今尚不明了，可能是甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢率加速，久之使肾上腺皮质功能减退，而手术创伤的应激即诱发危象临床表现：术后1236小时内高热，脉快而弱（每分钟在120次以上），烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。如处理不及时或不当，病人常很快死亡。甲亢病人，使基础代谢率降至正常范围才施行手术是预防甲状腺危象的关键；一旦发生危象，应及时予以积极治疗。甲状腺危象的处理碘剂：口服复方碘化钾溶液，首次为3-5ml，或紧急时用1

8、0%碘化钠5-10ml加入10%葡萄糖溶液500ml中静滴，以降低循环血液中甲状腺素水平，或抑制外周T4转化为T3。氢化可的松：每日200-400mg,分次静脉滴注，以拮抗过多甲状腺素的反应。肾上腺素能阻滞剂：可选用利血平1-2mg肌注或胍乙啶10-20mg口服。前者用药4-8小时后危象可有所减轻；后者在12小时后起效。还可用普萘洛尔5mg加5%-10%葡萄糖溶液100ml静滴以降低周围组织对肾上腺素反应。镇静剂：常用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂II号半量，肌注6-8小时一次。降温：保持病人体温在37左右。静脉输入大量葡萄糖溶液，补充能量。吸氧，以减轻组织的缺氧。有心力衰竭者，加用洋地黄制

9、剂。7.甲状腺功能减退 多为切除甲状腺过多或残留甲状腺血供不足所致,常表现为术后反应迟钝，全身黏液水肿，常与旁腺减退同时发生，T3，T4值持久低于正常值下限，只有长期口服甲状腺素片，维持剂量。8 .甲亢复发 多为甲状腺残留过多所致.轻者可用抗甲状腺药物治疗,重者应用I131或重新手术治疗. 9.恶性突眼，甲亢术后并发症，为一侧眼球突出，为球后脂肪垫增生引起，极为罕见，处理困难。病例点评患者 女 59岁 发现左前部颈部肿块3年，当时肿块为黄豆大小，又无不适，未予治疗，近半年肿块肿大明显。体检：无突眼，心率78次/分，血压正常。左颈前下处见一圆形肿块，随吞咽活动，触诊肿块位于左甲状腺中下极，约2*2.5*2.5cm，表面光滑，质中，右甲状腺未触及结节，颈部未触及肿大淋巴结。心肺无异常。未作其他特殊检查，诊断甲状腺腺瘤。行左甲状腺大部分切除术，术后3天出院。病理报告为甲状腺乳头状癌。点评：（