颅内静脉窦血栓形课件

1、卒中单元颅内静脉窦血栓形成一例病例分享临床资料 患者女性，49岁，已婚，职工 主诉：头痛1月余，加重4天 现病史： 患者一月来无明显诱因下出现头痛，呈胀痛，以头顶及后枕部明显，程度不剧，对日常生活及工作无影响，入院前4天患者头痛较前明显加重，头痛范围扩及全头部，持续性，程度较为剧烈，伴有恶心、呕吐，入院前2天来院就诊，查头颅CT示右侧横直窦及枕叶高密度影，予甘露醇、地塞米松静脉滴注治疗2天，头痛症状明显缓解，为进一步诊治收入我科。病程中，食纳睡眠及二便情况可，无感冒发热史。 既往史： 有血压偏高、血糖偏高史，未予药物治疗。否认近期服用避孕药史，否认食物及药物过敏史。 查体： 血压130/80m

2、mHg，神清，语利，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双侧眼球运动正常，无眼球震颤，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力、肌张力正常，膝反射正常，双侧深浅感觉对称存在，双侧巴氏征阴性，双侧指鼻试验及跟膝胫试验完成可。,实验室检查： 血常规(2011-08-18):WBC:11.0109/L、HB:127g/L、PLT： 253109/L。 ESR（2011-08-18): 10mm/H。 血生化(2011-08-18 ):k+:3.26mmol/L、TG:2.37mmol/L、CL:2.63mmol/L、HDL:0.75mmol/L、LDL:1.02mmol/L、GLu:4.28mmol/L、

3、hsCRP:0.34mg/L。 凝血功能 (2011-08-18):Fg:1.990g/L、INR:1.15。 脑脊液检查(2011-08-18):压力：260mmH20 。 脑脊液常规：乳白色，浑浊，潘迪氏试验 :弱阳性()， WBC:0106/L，RBC:0106/L，墨汁染色 :未找到隐球菌; 脑脊液生化：Cl:127.40mmol/L、Glu:3.49mmol/L、ADA:1U/L、 蛋白:0.30g/L 头颅CT（2011-08-15）：右侧横直窦及枕叶高密度影 MRV (2011-08-18):右侧横窦、乙状窦及上矢状窦后部血栓形成。DSA(2011-08-19)：静脉期时间延长，

4、右侧横窦显影不清，考虑血栓形成。 复查头颅CT（2011-08-31）：颅内未见明显异常。颅内静脉窦的解剖： 颅内静脉窦-上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、乙状窦和海绵窦。 CVT的解剖基础无瓣膜, 静脉血可以发生逆流; 颅内、外静脉间有丰富的吻合支 部分颅内静脉堵塞可不出现临床症状。 上矢状窦内流速缓慢、迂曲、回旋,易于形成血栓。脑静脉窦血栓形成各种原因及疾病引起的高凝状态(1)妊娠和产褥期 (2)口服避孕药(3)遗传性抗凝和纤溶系统异常疾病 (4)炎症性肠病,如Crohn病和溃疡性结肠炎(5)血液系统疾病 (6)全身性疾病,如恶性肿瘤、肾病综合征、系统性红斑狼疮、血栓闭塞性脉管炎等(7)全身

5、及局部感染,如败血症、鼻窦炎、中耳炎等(8)其它,如头外伤,严重脱水、疲劳、消耗性疾病等。病因预后 病情凶险、病死率高、预后不良。70 %可完全康复,11 %遗留残疾或后遗症,19 %导致死亡。 与昏迷程度、年龄、局限性神经系统体征和迅速发展的颅内高压等因素有关。 就病因而言，感染性患者恢复差、病死率高 从解剖结构上来讲，脑深静脉和直窦血栓比脑浅静脉和 其他静脉窦血栓者预后差。脑脊液改变 多数患者颅内压 300 mmH2O，腰穿平均压力(309100) mmH2O。 脑脊液蛋白及白细胞大多正常,也可轻度升高 脑脊液红细胞可增多 白细胞增多在急性期3 d 以内以中性粒细胞为主,5 d 内转为以单

6、核细胞增多为主,7 d 内则见有吞噬含铁血黄素的吞噬细胞 尽早、尽快抗凝、溶栓,辅以脱水、降颅压及病因治 疗。抗凝药物-首选低分子肝素，早期安全、有效。目前认为原发性CVST 患者口服抗凝药物可持续3 个月, 而继发性CVST 患者口服抗凝药物则需612 个月,但CVST 患者长期服用抗凝药物无益。很少采用静脉溶栓治疗，导管介入局部药物溶栓、机械碎栓，血栓切除，用于药物治疗不佳时。感染性颅内静脉及静脉窦血栓形成在获知细菌培养结果时，可应用相应敏感的抗生素；如感染源不明确时，则可选用广谱抗生素治疗。治疗CVT间接征象 间接征象较直接征象常见。(1)大脑镰和小脑幕异常强化, 多提示直窦血栓或累及上

7、矢窦后部血栓。(2)脑室变小,由高度脑水肿所致,通常与其它异常并存,评价上缺乏特异性。(3)静脉性脑梗死。脑静脉窦血栓的MRI表现不同时间表现不同血栓早期(5d内)血液流空信号消失,红细胞内为脱氧血红蛋白,T1等信号,T2低信号;中期(1个月内),红细胞溶解后稀释正铁血红蛋白,T1高信号,T2高信号;晚期(1个月以上)如血流再通,出现流空效应,表现T1、T2无信号,如血流仍未再通,常表现T1等信号,T2高信号或等信号。中期呈典型的高信号,诊断静脉窦血栓是可靠的,而其它各期血栓信号不典型,缺乏特异性。 此外增强后脑内静脉的异常强化和扩张亦提示早期脑内静脉血栓的可能性。T1FlairT1增强T2MRI治疗前T1WI治疗后T1WI脑MRV诊断静脉血栓窦 直接征象 (1)发育正常的脑静脉(窦)血流高信号缺失,表明血栓充盈整个脑静脉(窦)腔,血流完全梗阻。 (2)表现为边缘模糊且不规则的较低血流信号,表明仍有血流通过受累的静脉窦,这提示一种情况是静脉窦内血栓未充满整个窦腔,另一种情况可能是完全梗阻的血栓再通。有时受累的上矢状窦部分再通,在脑MRV上形成所谓的“双轨征”。 间接征象 梗阻处静脉侧支形成和其它途径引流静脉异常扩张是诊断CVT重要的间接征象。左侧横窦、乙状窦、颈内静脉未显影冠状位 矢状位CVT的DSA表现 脑静脉窦血栓形成的诊断“金标准”，准