急诊与灾难医学课件：第十七章 创伤急救

1、第十七章 创伤急救 概 论创伤（Trauma）是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍。创伤急救医疗体系由院前急救、医院急救、后续专科治疗三部分构成。概 论 创 伤 创伤急救 是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍 是急诊医学的重要组成部分，反映了现代医学进步和经济发展的必然需求创伤的概念创伤(trauma)有广义和狭义之分，广义是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等。物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成相应的烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。化学

2、因素如强酸、强硷可致化学性烧伤。生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤。 狭义是指机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。严重者涉及心、肺、脑、肝、肾等重要脏器而危及生命。本章主要介绍狭义的创伤。我国每年创伤人数约1000万人次，创伤死亡数10万，伤残人数约100万，直接经济损失达100亿人民币。里程碑:1966年美国科学院发表文章题为“意外伤害导致的伤亡，被现代社会忽视的疾病”理念:由“创伤意外事件”转变成“创伤是可防治的疾病”结果:促进创伤急救系统的建立创伤分类（一）按致伤原因分类1刺伤 因锐器所致的组织损伤。刺伤的特点是伤口小而深，可刺到深部体腔，而只有很小的皮肤损伤。刺伤

3、内脏，可引起体腔内大量出血、穿孔；刺人心脏，可立即致死。刺伤一般污染轻，如不伤及重要血管与内脏，治愈较快。2火器伤 由枪、炮、火箭等用火药作动力的武器发射的投射物所致的损伤，包括弹丸伤和弹片伤。3挤压伤 人体肌肉丰富的肢体，受重物长时间挤压(一般16小时)造成一种以肌肉为主的软组织创伤。受挤压的肌肉因缺血坏死，在受到严重挤压的伤员中，除局部病变外，还可发生挤压综合征，即以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾功能衰竭及休克。挤压伤和挤压综合征是同一种伤因的严重度不同的表现。挤压伤4玻璃碎片伤 (glass fragment injury) 简称“玻片伤”。因飞散的碎玻璃击中人体而造成的损伤。其伤情和

4、发生率与玻璃片质量、撞击速度和撞击部位有关。5钝挫伤 (contusion) 因钝性暴力作用而引起的软组织闭合性损伤。当钝器作用于体表的面积较大时，其力的强度不足以造成皮肤破裂，但却能造成其下的皮下组织、肌肉和小血管甚至内脏损伤，表现为受伤部位肿胀、疼痛和皮下瘀血，严重者可发生肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤暴力螺旋方向，则引起捻挫伤，损伤程度将更重。创伤分类 （二）按创伤有无伤口分类 1闭合伤(closed injury) 皮肤保持完整性，表面无伤口者。如挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。 闭合伤伤情并不一定很轻，其难点在于确定有无体腔脏器损伤。如腹部闭合

5、伤，可能引起腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤，可引起胸腔内器官损伤，如肺破裂、血胸、气胸。闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅内血肿。 创伤分类2开放伤 有皮肤或粘膜完整性遭到破坏，甚至可引起深部器官损伤者，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。 开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感染机会增多。 开放伤按有无穿透体腔分： (1)非穿透伤 ： 投射物穿入体壁而未穿透体腔的损伤。(2)穿透伤：投射物穿透体腔(颅腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、关节腔等)而造成的脏器和组织损伤。多为重伤。 创伤分类（三）按受伤部位分类根据损伤的解剖部位可分为头部伤、颌面部伤、颈部伤、胸部伤、骨盆部(或泌尿生殖系

6、)伤、上肢伤和下肢伤。（四）按伤情轻重和需要紧急救治先后分类1 轻伤 主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险，或只需小手术者。一般为轻微的撕裂伤和扭伤。2中等伤 主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等，但一般无生命危险。3重伤 指危及生命或治愈后有严重残疾者，如严重休克，内脏伤而有生命危险者。易混淆的概念 1. 多发伤：指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。 常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。 2. 多处伤：指同一解剖部位或脏器有

7、两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。3多系统伤： 多个重要生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。严重创伤，特别是多发伤，常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，一般不作为专门的分类词应用。4联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。三、易混淆的概念联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤

8、。从广义上讲联合伤亦称多发伤。5复合伤 (combined injuries)： 两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。 院前急救 医院急救后续专科治疗创伤急救医疗体系国外创伤急救18世纪拿破伦战争时代Larrey开创了战地救护国际红十字组织享利杜南(1828-1910)首创志愿伤兵救护组织，1863年2月9日成立伤兵救护国际委员会，1875年改为“红十字国际委员会”，其生日5月8日定为世界红十字日。国际创伤急救基本模式英美模式把伤员送给医生，注重院前急救法德模式把医生送给病人，重视现场救治我国模式多样性，

9、缺乏循证依据我国创伤急救的历史我国创伤急救的现状1、观念陈旧，设备老化 ；救治队伍不稳定，水平不高； 指挥协调能力较差2、急救网络不健全：救治半径多数5公里，救治时间多数15分钟 国外：救治半径5公里，救治时间58分钟 国内：救治半径7公里，救治时间1516分钟3、第一目击者多无救治能力：有些医务人员急救水平不高； 创伤评估标准不统一或不熟悉； 轻、重、缓、急难区分，抢救程序不规范4、以“疾病为中心”的医疗模式不符合现代创伤“首诊负责制”、“多科会诊”的方式不适应创伤急救（多发伤）急诊科全面开展创伤救治模式只在少数医院执 行，未普及。各专科只注重本专科疾病，整体观念不强，造成以“疾病为中心”的

10、弊端。 据同济大学创伤医学研究所所长、东方医院院长刘中民教授介绍，经过多年的创伤救治体系建设以及多次重大会议及外事活动的实战锻炼，目前该院已形成了10个由“3名医生+2名护士”组成的快速救治反应团队，而年内动工的30层急救新大楼建设项目将进一步提升为世博会提供医疗救护保障的能力。 把临时请各相关专科医生到急诊室会诊,改为由全科型创伤急诊专科医师24小时“坐堂”接诊，从而在根本上将急救绿色通道直接转变为急救治疗单元。这一由同济大学附属东方医院首创的集急诊、外科手术、重症监护于一体的“创伤救治一体化模式”，使该院严重多发伤抢救成功率由原先的72.60%提高为91.05%，死亡率下降24%，降至8.

11、74，院前心跳呼吸骤停病人出院存活率达12.67。 院前评分和分拣 创伤基本生命支持 主要内容第一节 创伤院前急救 院前急救（prehospital emergency）是指创伤发生到伤员进入医院前这段时间现场或转运（transport）中的救治一、院前评分 （一）创伤指数 创伤指数（trauma index, TI）主要参照创伤部位及伤员生理变化，加上创伤类型估计测算的分数。按照其异常程度各评1、3、5、6分，相加积分（530）即为TI值。TI值：59分为轻伤; 1016分为中度伤；17分为重伤。现场急救人员可将TI10分的伤员送往创伤中心或大医院。创伤指数 （二）CRMAS评分法 CRMA

12、S评分法是以循环、呼吸、腹部情况、运动、语言为评判标准的评分方法。每项评分内容分为02三个分值，将五项的分值相加即为伤员的CRAMS得分。总分910为轻伤，78为重伤，6分为极重度伤。CRMAS评分法 二、院前分拣 分拣伤员时要识别有生命危险但可以救活的伤员，以便优先进行救治和转运。抢救中应采用批量伤员分拣法。 1危重伤 适用于有生命危险需立即救治的伤员，用红色标记。需立即进行创伤基本生命支持(BTLS)，并尽快转运相关医院 2重伤 伤情并不立即危及生命，但又必须进行手术的伤员，可用黄色标记 3轻伤 所有轻伤，用绿色标记 4濒死伤 抢救费时而又困难，救治效果差，生存机会不大的危重伤员，用黑色标

13、记批量伤员分拣方法 危重伤 重伤 伤员分拣 AB 濒死伤 D 轻伤 C 伤情并不立即危 及生命，但又必 须进行手术的 伤员，可用黄 色标记抢救费时而又困 难，救治效果 差，生存机会 不大的危重伤 员，用黑色标记适用于有生命危险需立即救治的伤员，用红色标记所有轻伤，用绿色标记步骤批量伤员现场分拣步骤 二、创伤基本生命支持 创伤基本生命支持（basic trauma life support，BTLS） 主要包括：通气、止血、包扎、固定和搬运。 创伤基本生命支持 止血 通气 搬运 固定 包扎 创伤 基本生命支持 (一)现场心肺复苏 对有呼吸困难或呼吸停止的，应紧急开放气道，保证呼吸道通畅及进行呼吸

14、支持，对心脏骤停者进行连续心脏按压（二）止 血5钳夹止血法2加压包扎止血法1指压法4止血带法3填塞止血法指压法加压包扎止血法填塞止血法 止血带止血法只适用于四肢大出血，当其他止血法不能止血时才用此法。止血带有:橡皮止血带（橡皮条和橡皮带）、气性止血带（如血压计袖带）和布制止血带。其操作方法各不相同。止血带法1、橡皮止血带 方法如图6-27所示。 左手在离带端约10cm处由拇指、示指和中指紧握，使手背向下放在扎止血带的部位，右手持带中段绕伤肢一圈半，然后把带塞入左手的示指与中指之间，左手的示指与中指紧夹一段止血带向下牵拉，使之成为一个活结，外观呈A字型。2、气性止血带 常用血压计袖带，操作方法比

15、较简单！只要把袖带绕在扎止血带的部位，然后打气至伤口停止出血。、布制止血带 方法如图6-28所示。 将三角巾折成带状或将其他布带绕伤股一圈，打个蝴蝶结；取一根小棒穿在布带圈内，提起小棒拉紧，将小棒依顺时针方向绞紧，将绞棒一端插入蝴蝶结环内，最后拉紧活结并与另一头打结固定。 使用止血带的注意事项：（1）部位：上臂外伤大出血应扎在上臂上13处，不能扎在上臂的中13处，因该处神经走行贴近肱骨，易被损伤。下肢外伤大出血应扎在股骨中下13交界处。（2）衬垫：使用止血带的部位应该有衬垫，否则会损伤皮肤。止血带可扎在衣服外面，把衣服当衬垫。（3）松紧度：应以出血停止、远端摸不到脉搏为合适。过松这不到止血目的

16、，过紧会损伤组织。（4）时间：一般不应超过1h，原则上每半个小时要放松1次，放松时间为1-3分钟。（5）标记：使用止血带者应有明显标记贴在前额或胸前易发现部位，写明时间。如立即送往医院，可以不写标记，但必须当面向值班人员说明扎止血带的时间和部位。钳夹止血法伤口包扎在急救中应用范围较广，可起到保护创面、固定敷料、防止污染和止血、止痛作用，有利于伤口早期愈合。1包扎的材料 绷带 三角巾(三)包扎法（1）绷带包扎法（2）三角巾包扎法（3）便捷材料包扎法2包扎的种类环形包扎法 螺旋包扎法绷带包扎法（1）回返包扎法“8”字包扎法绷带包扎法（2）“8”字形绷带包扎法 回返绷带包扎法使用绷带时注意：1）术者

17、面向伤员，左手拿绷带头，右手拿绷带卷，将绷带的外面贴近皮肤，自左向右，从下到上缠绕；2）要掌握“三点一走行”，即绷带的起点、止点、着力点和走行方向顺序；3）肘部要弯着包扎，腿部要伸直包扎，以保持肢体的功能位置。三角巾包扎法（1）三角巾包扎法（2） 三角巾头顶部包扎法三角巾面部包扎法腹部内脏脱出包扎法三角巾腹部包扎法三角巾上肢包扎法 三角巾手足包扎法（三）固定术1固定原则注意伤员全身情况，对外露的骨折端暂不应送回伤口，对畸形的伤部也不必复位，固定要牢靠，松紧要适度2固定目的限制受伤部位的活动度，避免再伤，便于转运，减轻在搬运与运送中增加伤者的痛苦 3固定材料 夹 板 敷 料 颈托、颈围或器具 就

18、地取材，如木棒、树枝固定术（2） 4固定方法夹板固定法 1自体固定法 2锁骨骨折固定 3常见的四肢骨折固定 4固定术（3）固定术（4）固定术（5）固定术（6）固定的注意事项对于各部位骨折，其周围软组织、血管、神经可能有不同程度的损伤，或有体内器官的损伤，应先处理危及生命的伤情、病情，如心肺复苏、抢救休克、止血包扎等，然后才是固定。固定的目的是防止骨折断端移位，而不是复位。对于伤病员，看到受伤部位出现畸形，也不可随便矫正拉直，注意预防并发症。选择固定材料应长短、宽窄适宜，固定骨折处上下两个关节，以免受伤部位的移动。对于开放性骨折合并关节脱位，应先包扎伤口。用夹板固定时，先固定骨折下部，以防充血。

19、固定时动作应轻巧，固定应牢靠，且松紧适度。搬 运1及时、迅速、安全地将伤员搬离事故现场, 避免伤情加重，并迅速送往医院进一步救治3转运伤员的注意事项 （1）凡怀疑有脊柱、脊髓伤者，搬运前先固定。搬动时将伤者身体以长轴方向拖动，不可从侧面横向拖动（2）严密观察伤者生命体征，维持呼吸通畅，防止窒息，注意保暖2急救人员应考虑的因素 伤者伤势，必须在原地检伤、包扎止血及简单固定后再搬运徒手搬运方法（1） 扶行法 1背负法 2拖行法 3轿杠式 4双人拉车式 5徒手搬运方法（2） 徒手搬运方法（3） 5器械搬运及各部位损伤搬运法 器械搬运危重伤病员的搬运1、脊柱、脊髓损伤 遇有脊柱、脊髓损伤或疑似损伤的伤

20、病员，不可任意搬运或扭曲其脊柱部。在确定性诊断治疗前，按脊柱损伤原则处理。搬运时，顺应伤病员脊柱或躯干轴线，滚身移至硬担架上，一般为仰卧位，有铲式担架搬运则更为理想（图6-58）。搬运时，原则上应有2-4人同时进行均匀，动作一致。切忌一人抱胸另一人搬腿双人拉车式的搬运法，因它会造成脊柱的前屈，使脊椎骨进一步压缩而加重损伤。遇有颈椎受伤的伤病员，首先应注意不轻易改变其原有体位，如坐不行，马上让其躺下，应用颈托固定其颈部。如无颈托，则头部的左右的两侧可用软枕衣服等物固定，然后一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬担架上。搬运时注意用力一致，以防止因头部扭动和前屈而加重伤情。 、颅脑损伤

21、 颅脑损伤者常有脑组织暴露和呼吸道不畅等表现。搬运时应使伤病员取半仰卧位或侧卧位，易于保持呼吸道通畅；脑组织暴露者，应保护好其脑组织，并用衣物、枕头等将伤病员头部垫好，以减轻震动，注意颅脑损伤常合并颈椎损伤。、胸部伤 胸部受伤者常伴有开放性血气胸，需包扎。搬运已封闭的气胸伤病员时，以坐椅式搬运为宜，伤病员取坐位或半卧位。有条件时最好使用坐式担架、折叠椅或担架调整至靠背状。、腹部伤腹部伤 伤病员取仰卧位，屈曲下肢，防止腹腔脏器受压而脱出。注意脱出的肠段要包扎，不要回纳，此类伤病员宜用担架或木板搬运。、休克病人休克病人 病人取平卧位，不用枕头，或脚高头低位，搬运时用普通担架即可。、呼吸困难病人呼吸

22、困难病人 病人取坐位，不能背驮。用软担架（床单、被褥）搬运时注意不能使病人躯干屈曲。如有条件，最好用折叠担架（或椅）搬运。、昏迷病人 昏迷病人咽喉部肌肉松弛，仰卧位易引逸呼吸道阻塞。此类病人宜采用平卧头转向一侧或侧卧位。搬运时用普通担架或活动床。（一） 外伤患者受伤约十分钟，生命体征正常，颈部明显外伤、左上臂有约8公分长的裂口有骨折端外露。1、请给现场初步主要诊断；2、请给予正确的初步急救处理。答：初步诊断、颈椎部外伤脊髓损伤？、左上臂开放性骨折；、左上臂严重皮肤裂伤。初步急救处理、在左上臂伤口加压包扎止血，必要时于左上臂止血带、固定颈椎和左上臂；、平行搬运患者注意勿扭曲颈部和晃动左上臂；、患

23、者仰卧于担架上转送。（二） 外伤患者受伤约一刻钟，生命体征正常，头左颞部皮肤裂口约公分活动出血，腹部皮肤裂口约十公分，肠子部分脱出。1、请给现场初步主要诊断；2、请给予正确的初步急救处理。答：初步诊断、左侧头颞部皮肤裂伤；、腹部严重皮肤裂伤；、腹腔脏器脱出。初步急救处理、压迫左耳前颞浅动脉；、左侧头颞部皮肤伤口填塞加压包扎；、用干净的盆类罩裹脱出的腹腔脏器并包扎腹部伤口；、患者取仰卧位，屈曲下肢于担架上转送。（三） 外伤患者受伤约十五分钟，昏迷，头顶部皮肤裂伤口约公分，活动出血，左前臂中段有明显骨折畸形。1、请给现场初步主要诊断；2、请给予正确的初步急救处理。答：初步诊断、头部严重皮肤裂伤；、

24、外伤性昏迷；、左前臂骨折。初步急救处理、头部皮肤伤口填塞加压包扎；、左前臂骨折固定；、患者取平卧头转向一侧或侧卧位于担架上转送。第二节 特殊创伤急救 一、多发伤急救 多发伤急救凡遭受两个以上解剖部位的损伤，并符合下列伤情一条以上者可诊断为多发伤 （一）多发伤的定义 多发伤：指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。多发伤颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤。 （易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）2颌面创伤：颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞窒息。）3头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫

25、伤。（易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。）14胸部伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）多发伤5腹部创伤：腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。）泌尿系生殖创伤：肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）67骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。 多发伤

26、脊柱创伤 脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）89肢体创伤 四肢开放性骨折、长骨干骨折、四肢大血管伤。肢体离断 （易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）10软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症严重感染性休克，肾功能衰竭。） 砍 伤头颅伤重型颅脑损伤开颅血肿清除术弥漫性蛛网膜下腔出血颌面创伤颌面创伤颈部伤 女工被从天降落的钢筋穿透身体颈椎骨折脱位骑摩托车小伙摔伤颈椎跳水运动造成颈椎屈曲性损伤及其示意图碾压伤胸部外伤火器伤多见于战时刺 创挤压伤骨盆骨折3D-CT重建术后正位像显示骨盆稳定性获得重建脊椎骨折体腔内出血肢体断离严重多发

27、伤，重度创伤失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂内动、静脉损伤，左下肢皮肤、肌肉广泛挫裂、撕脱，背部皮肤剥离伤，阴囊皮肤全层撕裂伤，膀胱撕裂伤，腹膜后血肿，腹部闭合性损伤伴出血 患者因机器绞伤致右上肢离断一小时入院 术前离断肢体完整性良好，但大血管和神经均由近端撕出 术后18个月功能照 上肢离断患者、女、30岁，右上肢严重挤压伤、皮肤撕脱伤并失血性休克黄某某，左臂粉碎性离断。特殊创伤急救 （二）多发伤的特点 1损伤机制复杂 2伤情重、变化快 3生理紊乱严重 4诊断困难，易漏诊、误诊 5处理顺序与原则的矛盾 6并发症多流行病学特征年龄：青壮年多：2/3性别：男女 4.1：1婚姻：已婚 2/3人群构成

28、：农民 居民文化素质：初小文化 50%季节分布：高温炎热季节，1420时暴力性质：车祸占66.5%伤情特点：冲撞伤，挤压伤，坠落伤，压砸伤为主临床诊断1初步评估 迅速判断伤员有无威胁生命的征象，在抢救现场或伤员刚送到急诊室时，应首先对伤员进行快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况，排除病人有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏。 首先确定气道是否通畅，如不通畅，先试图用手法解除阻塞气道阻塞的常见原因是： 舌后坠； 脱落牙齿或异物； 面部或口腔出血；呕吐物；颌骨骨折。 要特别注意，开放气道时，伤员有无颈椎损伤的可能性，避免过度伸

29、屈颈部以免造成或加重脊髓损伤。评估呼吸状态 特别注意三种异常呼吸情况的存在，即张力性气胸、开放性气胸及有肺挫伤的连枷胸。回答下列问题：伤员有无呼吸停止及气道阻塞的可能？有无呼吸困难？程度如何？是否清醒？有无误吸的可能？两侧胸壁对称否？有无胸壁活动受限和反常 呼吸？胸部有无伤口、擦伤、瘀斑及范围，有无吸吮性伤口？应对心排出量作出估计，有时时间不允许测量血压，要注意依据脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验来估计血压和组织灌注情况。 评估循环状态 有时时间不允许测量血压，要注意依据脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验来估计血压和组织灌注情况。 评估脉搏强弱、部位、频率。脉搏比血压更敏感，如脉率每分钟大于120次

30、，应考虑有血容量不足，人体对休克的代偿首先是保证心脑灌注。因此，直到血压降至3050 mmHg时，才出现脑灌注不足。如伤员烦躁不安，或躁动不合作，这是血容量不足的早期表现。但要除外情绪、疼痛、环境的影响。 评估意识状态 迅速评估伤员的意识水平、瞳孔大小及反应，即先迅速回答以下四个问题： 1. 伤员是否完全清醒？ 2. 伤员对语言是否有反应？ 3. 伤员对疼痛刺激有无反应？ 4. 伤员是否对任何刺激都无反应？ 检查伤者双侧瞳孔的大小、是否等大及对光的反应。瞳孔的变化是判断损伤后颅内压增高和脑疝形成的简单、迅速而可靠的指标之一。 意识障碍的程度代表脑损伤的严重程度。 如果伤者的清醒程度较低，瞳孔大

31、小不一、对光反应迟钝，提示伤者出现脑部伤患，如脑出血或脑水肿。2进一步检查 在伤员的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要进行进一步检查，包括病史采集、体格检查、实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断，进行有效的治疗。(1)病史采集： 可询问病人、护送人员或事故目击者，必须问清受伤时间、受伤方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间、有否昏迷史等。不要遗漏有意义的细节。一份详细的病史可帮助医师作出准确的判断。 (2)体格检查： 许多调查显示，体格检查容易忽略检查伤者的背部。伤者背部如果存在一个被忽略了的出血伤口，会导致致命性的后果。所以在检查完伤者身体各部位后，应在妥

32、善固定颈部的基础上，为伤者进行翻身及检查背部。 “CRASHPLAN”C=Cardiac(心脏)， R=Respiratory(呼吸)，A=Abdomen(腹部)， S=Spine(脊柱)，H=Head(头部)， P=Pelvis(骨盆)，L=Limb(四肢)， A=Arteries(动脉)，N=Nerves(神经)。 (3)实验室检查： 多发伤伤员一送到急诊室，必须立即查血型和交叉配血，作动脉血气分析，测定血红蛋白含量、红细胞压积、血白细胞计数，还需测定肝功能、血电解质、血糖、血尿素氮、血肌酐及尿常规等。血常规可反复多次测定，以评估出血情况。(4)特殊检查： 如伤员全身情况允许，可以搬动，则

33、进行X线检查、超声检查、腹腔镜、CT检查及核磁共振检查。如血压不稳定或呼吸不规则，则不允许搬动，有条件可进行床旁摄片、床旁B超检查。另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法简单，可反复多次进行。3多发伤的再估计 多发伤是一种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，导致发生继发性损伤及并发症。因此，初期全身检查得出的结论是不全面的，必须进行动态观察。再估计的重点有：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂、胰腺损伤，隐性大出血，继发颅内、胸内、腹内出血等。4多发伤伤情严重度评估 评价一个病人，特别是多发伤病人的伤情严重程度，是判断其预后和制定抢救方案极为重要的一个依据，目前比较常用的多发伤伤情严重度的

34、评分方法是创伤严重度记分法(injury severity score，ISS)。多发伤伤情严重度评估 创伤严重度记分法（ISS）是在简明创伤分度 (abbreviated injury score，AIS)的基础上，从解剖学观点评估创伤的部位、范围、类型及严重程度。 AIS将每一部位的伤情根据严重程度分为六级： 轻度创伤 中度创伤 重度创伤 严重创伤 危重创伤 极重创伤 （无法挽回生命的创伤）多发伤处理的四项原则 1、第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤。2、危重者优先。3、改变诊疗模式，由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗。4、遵循“救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三”的原则。1、第

35、一时间必须寻找和解除危及生命的损伤。1）解除窒息、疏通气道，2）制止大出血，3）解除心包填塞，4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸，5）解除过高的颅内压。2、危重者优先 伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。3、改变诊疗模式，由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗 伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。 做特殊检查的必备条件：危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查很有

36、必要性又具有可行性。 切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，过多的辅助检查必然浪费伤后宝贵的抢救时间，特别是搬动伤员到特殊场所更要慎重。 如果伤情虽不稳定，但辅助检查对诊疗特别有意义，可创造条件立即做，如行气管插管机械通气做头颅螺旋CT等，但应做好意外抢救准备，并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性。4、遵循“救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三”的原则 手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，遵循“救命第一，保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则。多发伤的急诊处理程序 (一)立即做到：1、将患者从担架上移至抢救室或诊断室的检查台上。2、清理呼吸道、吸氧或气管插管-以保持呼吸道通畅。3

37、、脱去衣服、止血、包扎、患肢制动。4、同时建立l-3条V通道。输液、先盐后糖。 5、送血标本做血型交叉、配血、同时化验血生化、血细胞容积的测定。首先建立和保证三个通道的畅通，实施有效的复苏。1、气道：建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节。如果存在以下情况，在吸干净口咽异物后SaO2仍不能上升时,则应行气管插管或气管切开。2、输液通道：是补液扩容抗休克的必备通道。是药物血液和营养制品的供给线。外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但置管技巧要求高，无菌护理要求高，锁骨下静脉置管有发生气

38、胸之虑。3、尿道：可排泄代谢产物；监测肾血管灌注、肾功能；了解抗休克的效果。伤情严重时应留置尿管。（二）在510分钟内做到：1、有重点的全身体格检查，同时做到边检查边了解病史，着重了解与生命器官有关的损伤情况。2、请有关科室会诊。3、在抢救室内进行床边X线、B超和心电图检查。4、疑及颅脑损伤，在伤情允许的情况下，在医生的护送下进行CT检查。5、确定有否胸腹脏器的损伤，必要时进行胸、腹部穿刺或腹腔灌洗。6、对危重病人常规插导尿管、必要时进行肛门指诊。(三)在30分钟内做到：1、输血。2、明确诊断和确定手术的先后顺序。3、做好术前准备，并送手术室紧急手术（必要时在抢救室，有条件可在急诊手术室内进行

39、紧急手术)。 多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗 多发伤患者具有两个以上需要手术的部位时，顺序选择合理与否是抢救成功的关键。多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下，用最简单的手术方式，最快的速度修补损伤的脏器，减轻伤员的负担、降低手术危险性，挽救伤员生命。（1）颅脑伴有脏器损伤：按照先重后轻的原则进行处理。（2）胸腹联合伤：可同台分组行开胸及剖腹探查术（3）腹部伤伴有脏器伤：腹腔内实质性脏器及大血管伤，抗休克的同时积极进行剖腹手术，病情平稳后再依次处理其它部位损伤。（4）四肢骨折：开放伤可急诊手术。（5）多发性骨折：应争取时间尽早施行骨折复位及内固定术，便于护理及康复。二、复合伤急救 （一）

40、复合伤的定义 复合伤（combined injuries）是指两种或两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤，所致机体病理生理紊乱常较多发伤和多部位伤更严重而复杂，是引起死亡的重要原因。常见的原因是工矿事故、交通事故、火药爆炸事故、严重核事故等各种意外事故。临床上依据其主要损伤的特征来命名，如创伤复合伤、烧伤复合伤等二、复合伤急救（二）复合伤的特点创伤复合伤的基本特点是有两种致伤因素，其中一种主要致伤因素在伤害的发生、发展中起着主导作用 主要致死原因：要害部位大出血；休克（失血性休克、感染性休克、创伤性休克和烧伤引起的休克）；有害气体急性中毒或窒息；急性肺水肿、肺出血；急性心力衰竭；多

41、器官功能障碍等 二、复合伤急救（三）临床特征及诊断1致伤因素 有两种以上致伤因素受伤史2创面或伤口 能间接地推测可能发生的伤情，如烧伤、 冲击伤体表创面为轻伤，但内脏损伤多较重3症状与体征 临床根据损伤的部位体征可出现相应的症状4全身性反应 可有不同程度的休克，严重低氧血症，全身免疫能力低下，伤后感染发生较早5实验室检查及影像学检查 有助于确诊，如各项化验、X线、超声及CT检查等，根据病情需要适当选择 二、复合伤急救（四）救治原则1迅速而安全地使伤员离开现场2. 保持呼吸道通畅3心跳呼吸骤停者，立即行心肺复苏4其它部位或脏器损伤按照多发伤的处理原则5给予止痛、镇静剂，有颅脑伤或呼吸抑制者，禁用

42、吗啡、哌替啶二、复合伤急救6. 放射性损伤尽早给予抗放射性药物，如胱胺、巯乙胺、雌激素、S-Z-氨基丙基磷酸以及中草药等，同时还可与其它促进造血再生药物合用尽早消灭创面或伤口，尤其是清除放射性的污染创面，应注意先将伤口覆盖，以防止带有放射性物质的洗液进入伤口，创口用生理盐水反复冲洗。对于难以冲洗的创口，可采用清创术来消除污染，一般需作延迟缝合 三、特殊复合伤（一）烧伤复合伤（二）化学性复合伤（三）放射性复合伤（一）烧伤复合伤1临床特点 （1）全身情况差，症状多样化（2）肺功能不全：合并冲击伤时，患者可觉胸闷、憋气，有时很快出现肺水肿。心跳常先缓慢，4050次/分，持续23小时，而后加快至200

43、次/分，并可出现心律失常。（3）易发生肾功能衰竭：合并冲击伤时，即使烧伤不太严重也可出现少尿、血尿、无尿，血尿素持续升高，甚至发生急性肾衰竭。（一）烧伤复合伤 烧伤复合伤的处理原则：及早、全面诊断复合伤的部位、类型、程度；对危及生命及肢体存活的重要血管、内脏、颅脑损伤及窒息等，在休克复苏的同时，应优先处理不危及生命或肢体存活的复合伤待烧伤休克基本被控制，全身情况稳定后再进行处理 （二）化学性复合伤临床特点（1）毒剂中毒合并创伤时，中毒程度明显加重。合并其他损伤时可使毒剂的致死剂量减少到未受伤时的1/151/10。（2） 创伤伤口染毒后，依据其毒剂种类，各有其特殊表现如神经性毒剂染毒伤口，一般无

44、特殊感觉，伤口及其周围组织的改变也不明显芥子气染毒伤口后局部出现明显的炎症反应，并有水疱发生，继而坏死路易剂染毒伤口后疼痛剧烈，局部出现青灰色斑点，周围皮肤充血、发红、水肿及水疱形成双光气染毒伤口后疼痛较重，出血较多，23小时后迅速发生水肿 （二）化学性复合伤 诊断（1）中毒史：根据患者受伤时所处环境，可大致做出推断（2）查体：根据上述各种毒剂染毒伤口的局部特点，并注意患者衣服、伤口和绷带上的毒剂斑点，结合特殊气味，如芥子气有大蒜气味，路易剂有天竺葵气味等，可初步做出诊断。（3）实验室检查：根据上述初步检查结果做有关毒剂中毒的实验室检查。如神经性毒剂中毒时可检验血液胆碱酯酶活力；路易剂中毒时尿

45、液检查常有砷出现等。（4）毒剂检验：从伤口分泌物中取样做毒剂鉴定，可准确判断染毒种类 （二）化学性复合伤处理（1）如伤口位于四肢，急救时应及时使用止血带，以减少毒前吸收。（2）及时清洗残余毒物。（3）如全身情况允许，应及时做清刨处理，并注意做好防护，以防交叉染毒和急救人员染毒。（4）各种创伤处理原则与单纯伤基本相同 （三）放射性复合伤 临床特点（1）休克发生率高：休克发生率和严重程度均较其它损伤为重，一般放射剂量越大，休克发生率越高，程度也越严重。（2）感染发生率高：复合伤时患者发生全身感染的概率明显高于其它创伤患者，而且出现越早，死亡率越高。（3）造血系统功能严重损害：复合伤较单纯放射性损伤出现的骨髓破坏更为严重，并且出现时间较早。（4）创伤愈合过程延缓：通常中度以下的复合伤对创伤愈合的影响（三）放射性复合伤 诊 断（1）有放射性物质接触史，如曾处放射沾染区或接触过各种形式的放射