外科学课件：胰腺疾病

1、胰腺疾病外科学各论 郎韧，肝胆胰脾外科副主任 主任医师、教授外科学（肝胆）博士，硕士生导师学术兼职：中华医学会外科学分会脾脏外科学组 委员北京医学会肠外和肠内营养专业委员会 委员北京医师协会临床营养专家委员会 委员中华肝胆外科杂志编委国际移植与血液净化杂志通讯编委研究经历：2010-2011年赴美国Wake Forest 大学再生医学研究所 从事博士后研究Three-dimensional culture of hepatocytes on porcine liver tissue-derived extracellular matrix. Biomaterials, 2011, 32(29)

2、:7042-7052 (SCI IF: 7.88 )E-mail：dr-langren提纲：急性胰腺炎病理生理临床及病理分型诊断与治疗胰腺癌胰腺解剖临床与病理分类诊断与治疗胰腺解剖胰头钩突胰颈胰体胰尾急性胰腺炎 急性胰腺炎是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病 临床上，大多数患者的病程呈自限性，1020%患者临床经过凶险病因 基本的原因与Vater壶腹部阻塞引起胆汁返流入胰管和各种因素造成胰管内压力过高、胰管破裂、胰液外溢等因素有关病因胆道疾病饮酒 高脂血症暴饮暴食创伤：外伤、腹部手术和ERCP、EST其他：壶腹周围癌、胰腺癌，感染、药物等

3、特发性胰腺炎：另外有少数急性胰腺炎找不到原因，称特发性胰腺炎发病机制发病机制复杂，确切的发病机制尚不完全清楚 胰腺分泌的各种消化酶被异常激活，导致对胰腺组织本身及其周围脏器产生 “自我消化”任何原因造成酶原不适时的提前激活就是发生急性胰腺炎的始动因素发病的始动因素导致胰酶异常激活的因素 胆汁的返流 十二指肠液反流酒精中毒 高脂血症病变加重的因素胰腺微循环障碍细胞因子、炎症介质 IL-1、IL-6和TNF、PAF等 全身性炎症反应综合征（SIRS） 多脏器功能障碍综合征（MODS）感染 混合性感染，致病菌主要为肠道内G-杆菌、厌氧菌和真菌 肠道菌群移位胰腺脓肿和Sepsis SIRS MODS急

4、性胰腺炎病理生理致病因素胰酶激活胰腺组织自我消化局部无菌性炎症反应释放大量炎性介质SIRS毛细血管渗漏综合症大量液体进入组织间隙或体腔有效循环血量不足低血容量性休克刺激腹腔神经丛肠麻痹扩张腹胀、腹腔高压腹腔室间隔综合症急性肾衰肺间质水肿胰腺及胰周组织坏死肠道菌群失调移位内毒素血症胰腺、胰周脓肿全身脓毒症ARDSMODS胆道疾病酒精性高脂血症其他急性胰腺炎分型轻型重症病理分型水肿性出血坏死性临床分型临床表现急性腹痛：主要的临床症状 .多有诱因腹胀 ：肠麻痹和腹腔积液恶心呕吐发热 休克和器官功能障碍伴随疾病的表现如胆石症的三联征体格检查轻型AP：左上腹部压痛,无腹膜炎体征重症AP：上腹部或全腹弥漫

5、性腹膜炎腹胀肠鸣音减弱或消失移动性浊音多阳性Grey-Turner征 ； Cullen征部分病人有黄疸左侧胸腔常有反应性渗出液严重者可出现精神症状实验室检查胰酶测定：诊断胰腺炎的主要手段之一血清淀粉酶在发病2小时后开始升高，24小时达高峰，一般2-5天恢复正常尿淀粉酶在发病24小时开始上升，其下降缓慢，可持续1-2周一般认为超过正常上限的3倍才有诊断价值实验室检查血清钙：若血清钙低于2.0mmol/L常预示病情严重血钙降低是因为与脂肪坏死后释放的脂肪酸结合皂化有关 血糖：早期升高是由于肾上腺皮质激素的应激反应后期则为胰岛破坏，胰岛素分泌不足所致影像学诊断B超：胰腺肿胀，边缘轮廓不规则 .同时可

6、判断有无胆道疾病,但受急性胰腺炎时胃肠积气的影响,对急性胰腺炎常不能作出准确判断CT：推荐增强CT扫描作为诊断及急性胰腺炎分级的标准影像学方法增强CT扫描急性胰腺炎分级标准根据炎症的严重程度分级为A-E级A级：正常胰腺B级：胰腺实质改变.包括局部或弥漫的腺体增大C级：胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出 D级：除C级外，胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级：广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿A级-C级：MAP; D、E级：SAP 急性胰腺炎CT影像学所见局部并发症急性液体积聚：发生在急性胰腺炎的早期，液体积聚在胰腺内或胰周，无囊壁包裹胰腺及胰周坏死：胰腺实质的弥漫性

7、或局灶坏死，伴胰周脂肪坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死局部并发症急性胰腺假性囊肿：急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚胰腺脓肿：发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓诊断标准急性持续性腹痛、腹胀血清淀粉酶活性增高大于正常值上限3倍影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者可有/无其它器官功能障碍 血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性 临床分型标准轻型急性胰腺炎（MAP） 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 无器官功能障碍或局部并发症 APACHE-评分 8，或CT 分级为A、B、C级 重症急性胰腺炎（SAP）具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下

8、列之一者局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)器官衰竭APACHE-评分 8CT分级为D、E 级诊断用语规范 急性胰腺炎临床诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断 例如： 急性胰腺炎(重型、胆源性、ARDS) 急性胰腺炎(轻型、酒精性) 病程分期急性反应期：自发病至2周左右，可有休克、ARDS、肾衰、脑病等主要并发症全身感染期：2周-2月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为主要表现残余感染期：发病2-3月后，术后病人后期特殊表现：营养不良，腹膜后或腹腔内残腔，消化道瘘非手术疗法基础治疗 各项监测 动态观察腹部体征 记录24 h出入量 常规禁食 对严重腹胀，麻痹性肠梗阻者行胃肠

9、减压 每天进行APACHE 评分和器官功能评价二. 液体复苏（液体治疗）重症急性胰腺炎时：胰腺及胰周大量渗出毛细血管渗漏综合征 导致循环容量不足、血液浓缩，严重者出现低血容量性休克二. 液体复苏（液体治疗）临床上普遍存在： 对SAP早期的有效循环血量丢失估计不足，而导致液体复苏不充分。所以，SAP早期（入院24小时）充分的液体复苏是不容忽视的重要措施二. 液体复苏（液体治疗） 液体复苏即在24小时内恢复有效血容量，纠正器官低灌注状态和血液粘滞度，改善血流动力学和器官微循环目标(24小时内) HR 120mmHgUO 50ml/h四肢温暖HCT明显下降40岁，有上腹部非特异性不适；有胰腺癌家族史

10、；突发糖尿病病人，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上；慢性胰腺炎病人，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；胰腺导管内乳头状黏液瘤；患有家族性腺瘤息肉病者；良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；长期吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。诊断：临床+肿瘤标记+影像学临床表现上腹疼痛、不适：首发症状,无特异性,易忽视黄疸：主要的临床表现.特点:无痛性、进行性加重.伴皮肤瘙痒,尿色深黄,大便陶土色.体检多可触及肿大的胆囊消化道症状消瘦腹部肿块实验室检查血清生化学：TBIL升高，以DBIL升高为主，可伴ALP、GGT、LDH升高免疫学检查：肿瘤标志物糖类抗原19-9（CA19-9）升高影像学检查胰头癌和壶腹部癌定位和定性诊断的重要手段B超增强