医学课件：儿童牙外伤

1、儿 童 牙 外 伤牙外伤（Dental Trauma）：是指牙齿受急剧创伤，特别是打击或撞击所引起的牙体硬组织、牙髓组织和牙周支持组织的损伤。概 念牙齿外伤分类Andreasen分类法J.O. AndreasenPresident of the International Association of Dental Traumatology from 1989 to 20011970年提出牙外伤分类 1、对牙齿硬组织和牙髓组织的损伤 Injuries to the hard dental tissues and the pulp2、对牙周组织的损伤 Injuries to the period

2、ontal tissues Andreasen分类法（2007） 3、支持骨组织损伤 Injuries to the supporting bone4、牙龈和口腔黏膜损伤 Injuries to the gingival or oral mucosaAndreasen分类法 （1）釉质裂纹 enamel infraction（2）牙釉质折断 enamel fracture（3）釉质-牙本质折断 enamel-dentin fractureAndreasen 分类法对牙齿硬组织和牙髓组织的损伤 （4）冠折露髓（复杂冠折 ） complicated crown fractureAndreasen

3、分类法对牙齿硬组织和牙髓组织的损伤对牙齿硬组织和牙髓组织的损伤（5）简单冠根折 uncomplicated crown-root fracture（6）复杂冠根折 complicated crown-root fracture（7）根折 root fractureAndreasen 分类法 对牙周组织的损伤（1）牙齿震荡 concussion（2）亚脱位 subluxation（3）半脱出 extrusive luxationAndreasen分类法（4）侧方移位 lateral luxation（5）挫入 intrusive luxation（6）全脱出 avulsion对牙周组织的损伤支持

4、骨组织损伤（1）牙槽窝粉碎性骨折 comminution of alveolar socket（2）牙槽窝壁折断 fracture of alveolar socketAndreasen分类法（3）牙槽突骨折 fracture of alveolar process（4）颌骨骨折 fractures of mandible or maxilla, jaw fractureAndreasen分类法支持骨组织损伤牙龈或口腔黏膜损伤Injuries to the gingival or oral mucosa（1）牙龈或口腔黏膜撕裂 laceration of gingiva or oral muc

5、osa（2）牙龈或口腔黏膜挫伤 contusion of gingiva or oral mucosa（3）牙龈或口腔黏膜擦伤 abrasion of gingiva or oral mucosaAndreasen分类法其他分类李宏毅牙外伤分类 （20世纪70年代提出）李宏毅1915-2014李宏毅牙外伤分类牙齿震荡 Concussion牙齿折断 Tooth Fracture牙齿移位 Tooth Displacent牙齿完全脱出 Tooth total extrusion 李宏毅牙外伤分类 牙齿震荡 Concussion (损害包括：牙体组织、牙髓组织、牙周组织)釉质裂纹 牙震荡 亚脱位牙髓损

6、伤：牙髓充血、出血、感觉丧失（近期） 钙变、牙齿吸收、创伤性囊肿、根发育异常（近期） 牙齿折断 Tooth Fracture李宏毅牙外伤分类牙冠折断牙釉质折断牙本质折断冠折露髓牙根折断根颈1/3折断根中1/3折断根尖1/3折断冠根折断未露髓露髓李宏毅牙外伤分类 牙齿移位 Tooth Displacent 牙齿挫入 Tooth intrusion 牙齿侧向移位 Tooth lateral luxation 牙齿部分脱出 Tooth partial extrusion 牙齿完全脱出 Tooth total extrusionWHO牙齿及口腔疾病国际分类法（WHO，1992 主要针对乳恒牙牙齿折断）

7、牙齿折断（fracture of tooth)釉质折断（fracture of enamel of tooth only chipping)冠折未露髓（fracture of crown of tooth without pulpal involvement冠折露髓（fracture of crown of tooth with pulp involvement根折（fracture of tooth of root)冠根折（fracture of crown with root of tooth)多发性牙齿折断（multiple fractures of teeth)非特异性牙齿折断（fra

8、cture of tooth, unspecified)牙外伤的发病及检查发病年龄：79岁多发，占恒牙外伤的50%70%性别比率：男女牙 位：前牙 上颌中切牙上颌侧切牙 下颌切牙及尖牙较少 磨牙及前磨牙外伤类型：牙齿折断常见，约占恒牙外伤40%60%恒牙外伤的发病发病年龄：1-2岁，约占50% 2-4岁发病率较高外伤类型：牙齿移位约占80% 主要表现为挫入、脱出、唇舌 向移位及不完全脱出等。乳牙外伤的发病 问诊-病史的采集外伤是什么时候发生的？ When did injury occur外伤是在哪儿发生的？ Where did injury occur外伤是如何发生的？ How did inj

9、ury occur是否经过初步处理？ Treatment elsewhere以前是否有过牙外伤史？ History of previous dental injury病因： 摔倒 高坠 交通事故 运动 其他意外临床检查-初诊（1）牙龈和其他口腔软组织（2）牙齿的完整性和颜色（3）牙齿位置（4）叩诊和牙齿动度检查（5）牙髓活力测验（6）检查咬合 特别是正中 时 是否存在咬合创伤（7）X线片检查 根尖片和CBCT全身状况初诊X片观察内容根折？牙周间隙牙根发育程度邻牙状况陈旧性外伤外伤乳牙的继承恒牙情况骨折？牙外伤诊断路径完全脱出牙槽窝侧方移位出现位移无位移无松动未脱落叩诊不适叩诊（-）无折断龈上龈

10、下松动度小松动挫入触诊时整体松动单牙松动有根折牙槽窝间隙动松牙外伤诊断路径损害有交叉，复合型外伤多外伤复查的时间年轻恒牙发育完成之后发育完成的牙齿不少于1年全脱出再植牙生存期内一直复查时间间隔变化活跃期稳定期外伤复查临床检查牙齿是否有变色修复体完整性和微渗漏叩诊和牙齿动度牙髓感觉测验咬合情况牙龈、牙周和口腔软组织损伤的愈合情况X线片 复诊X线片检查根折根尖周病损牙根内外吸收和髓腔钙化牙根发育外伤乳牙继承恒牙情况邻牙恒牙外伤的危害折断、松动、移位、缺失影响咀嚼功能牙髓根尖炎症影响牙根的正常发育牙齿缺损严重或缺失间隙丧失、错 畸形、修复困难儿童心理家庭及社会经济负担牙外伤各论釉质裂纹和冠折临床分型

11、1、釉质裂纹（enamel infraction）2、釉质折断（enamel fracture）3、釉质-牙本质折断（ enamel-dentin fracture）4、冠折露髓（crown fracture with pulp exposure）病理学表现釉质裂纹延釉柱方向牙本质小管暴露 20,000-45,000个/mm2 动物实验：611天侵入0.03 0.36mm 84天达0.5mm牙髓组织暴露 表层坏死；下方毛细血管扩张，WBC和间叶细胞增多； 如长期暴露，有广泛的肉芽组织增生 釉质裂纹简单冠折简单冠折 治疗原则 近期 封闭牙本质断面及裂纹 恢复牙齿外形 远期 定期观察牙髓状况 必要

12、时牙髓治疗釉质裂纹根发育未完成的牙复杂冠折-治疗原则 近期 尽可能保存活髓 冠髓切断术（pulpotomy） 部分冠髓切断术（partial pulpotomy） 对于延迟治疗的牙齿（牙髓根尖炎） 根尖诱导成形术 / 牙髓血管重建术 间隙管理 远期 定期观察牙髓-根尖周状况 根管治疗 桩冠修复根发育完成的牙复杂冠折-治疗原则 近期 部分冠髓切断术（partial pulpotomy） 根管治疗(root canal therapy) 牙髓摘除术pulpectomy 间隙管理 远期 定期观察牙髓状况 择期桩冠修复 冠根折Crown-root fracture定 义 由于外伤引起牙齿釉质、牙本质和

13、牙骨质同时折断，在牙冠、牙根部均有缺损时称冠根折。临床分型1、简单冠根折（uncomplicated crown-root fracture）2、复杂冠根折（complicated crown-root fracture with pulp exposure）病理学所见牙髓和牙周膜暴露，易发生细菌感染复杂冠根折简单冠根折（断端常在龈下1 2mm内） 排龈止血，光固化复合树脂修复； 亦可根据断端情况行断冠粘接术。复杂冠根折 影响预后不确定因素多，评估残留牙根的利用价值 1.能够保留用于成年后桩冠修复系列治疗 2.不能用于永久修复的牙根拔除或阶段性保 留/间隙保持 治疗原则可保留复杂冠根折牙齿常用

14、治疗方式断冠粘接术直接法间接法冠延长术根管治疗（儿科、牙体牙髓）-根牵引（正畸）-冠延长术（牙周）根 折 Root fracture临床分型及表现按照部位区分：根尖1/3折断根中1/3折断近冠1/3折断主要症状：牙齿松动、咬合痛、叩痛、牙冠伸长伴咬合创伤根折治疗总原则使断端复位，固定患牙消除咬合创伤定期观察牙髓、牙周组织状态和断面愈合情况不同部位根折的处理原则近冠1/3根折 若残留牙根长度和强度不足以支持桩冠修复，需拔除患牙，间隙保持。根中1/3折断 需弹性固定3个月左右根尖1/3折断 若几乎不松动，可不处理。根尖断端吸收、改建。病理学表现理想愈合过程：血液及组织液充满两断端的间隙，纤维增生、

15、机化。根管内侧 牙髓组织纤维及成纤维细胞牙本质、骨样牙本质。牙周侧 牙周组织纤维及成纤维细胞牙骨质。钙化愈合骨性愈合结缔组织愈合炎症肉芽组织长入钙化愈合纤维化愈合骨性愈合肉芽组织长入根折愈合过程牙齿脱位性损伤Luxation injuries牙齿震荡 Concussion 单纯牙齿支持组织损伤患者自觉症状：牙齿酸痛，上下牙咬合不适感临床检查：无异常松动或移位，只有叩痛或不适X线片：根尖周无异常亚脱位Subluxation 牙齿支持组织损伤。患者自觉症状：牙齿松动，上下牙咬合时有痛感。临床检查：牙齿有明显松动，无明显位置改变， 叩痛，龈沟渗血。X线片显示：根尖周无异常或牙周间隙稍增宽。牙齿震荡和

16、亚脱位伴发症状牙髓充血或内出血牙冠粉红变色，遇冷、热敏感或疼痛。近期牙髓暂时感觉丧失 近期牙髓钙变 远期病理学所见牙周改变根尖区血管充血或水肿牙周或根尖区血管破裂出血根尖区血管断裂急性牙髓炎或牙髓坏死外伤性根尖炎病理学所见牙髓改变 牙髓出血 牙髓纤维性变 牙髓钙变 外伤亚脱位 外伤后1年治疗原则患牙避免咬硬物，注意菌斑控制。定期复查：观察牙髓组织转归6个月以上 牙髓坏死：2%-6%； 牙髓钙变：5%-20% 常发生于3-6月预后：牙齿震荡和亚脱位预后良好半脱出 Extrusive luxation 牙齿部分脱出牙槽窝，明显伸长；有明显松动和叩痛，伴龈沟溢血和牙龈淤血。侧方移位 Lateral

17、luxation 牙齿发生唇舌向或近远中向移位；伴有牙齿明显松动和叩痛、龈沟渗血或牙龈淤血。临床表现牙齿移位挫 入Intrusion 牙齿嵌入牙槽窝内，患牙比相邻牙短，不松动，有叩痛，牙龈淤血。病理学所见损伤涉及多重组织牙周膜：纤维断裂、血管破裂出血。根尖-牙髓血管：牵拉变形，断裂出血牙髓缺血性坏死。牙槽骨：牙槽窝压缩性骨折，骨板断裂。牙髓组织：成牙本质细胞细胞层分离，间质内出血，不规则的修复性牙本质生成（4-8周）。治疗原则半脱出和侧方移位复位固定：钢丝唇弓+树脂夹板固定消除咬合创伤：全牙列合垫观察牙髓状况治疗原则牙齿挫入年轻恒牙：观察自行萌出多数开始于2-3周，再萌出过程6月左右（2-14

18、月）4周左右未再萌，生理动度减低正畸牵引发育成熟牙挫入较少：观察；牵引挫入程度重：钳拔复位固定牙根发育挫入程度复位方式自行萌出正畸牵引外科复位未完成 7mm*7mm*已完成3mm*3-7mm*7mm*治疗原则牙齿挫入牙齿全脱出 Avulsion牙齿全脱出 牙齿受外力完全脱出牙槽窝称为牙齿全脱出。全脱出是最严重的一种牙齿损伤，造成牙周韧带撕裂，牙髓组织丧失血供，以及对牙槽骨造成损伤。 牙齿全脱出1、院前处置：自行再植 适当保存，及时就诊2、临床检查 病史采集：时间、地点、保存方式 临床检查 ：牙槽窝/离体牙3、离体牙处理4、再植5、抗生素 强力霉素 青霉素族药物6、牙髓处理 710天，2周内7、

19、定期复查牙齿再植术Tooth replantation尽量保留根面生活牙周膜组织1.处理患牙牙齿全脱出2.清理牙槽窝全脱位再植过程3、固定弹性固定时间 710天，不超过2周二、再植牙的愈合方式牙髓组织牙周组织1、牙周膜愈合（healing with a normal periodontal ligament)2、表面吸收愈合（healing with surface resorption，repair-related resorption)3、牙齿固连或替代性吸收（healing with ankylosis ,replacement resorption)4、炎性吸收（healing wit

20、h inflammatory resorption, infection-related resorption)牙齿固连或骨替代性吸收炎性吸收三、影响再植成功的因素再植时间 5分/1530分离体牙的保存 Hanks,Via Span/ 生理盐水、牛奶、唾液患者的年龄和牙根发育程度 迅速再植-血管再生/延迟、干燥-替代性吸收再植的操作 弹性固定 牙髓摘除术 Ca(OH)2根充固定时间 10天牙外伤伴发的牙齿支持组织损伤 支持骨组织损伤 牙槽窝骨折（comminution of alveolar soket)牙槽窝壁折断（fracture of alveolarugu socket wall)牙槽

21、突骨折（fracture of alveolar process)颌骨骨折(fracture of mandible or maxilla, jaw fracture）治疗原则：复位、固定 支持骨组织损伤 牙龈和口腔黏膜损伤软组织损伤： 擦伤（abrasion) 挫伤（contusion） 撕裂（laceration) 组织缺失（tissue loss)软组织撕裂的处理： 局部浸润麻醉清创复位缝合 抗感染治疗乳牙外伤发病年龄：发生在1-2岁，约占50%； 2-4岁发病率升高外伤类型：牙齿移位约占80% 主要表现为嵌入、脱出、唇舌向移位 及不完全脱出等。 （牙槽骨薄、牙根短、切牙牙轴较直立）乳牙

22、外伤的发病乳牙外伤的主要危害牙体组织折断和牙周组织损伤可继发牙髓、牙周及根尖周组织感染，进而可影响恒牙胚正常发育。乳牙挫入对儿童继承恒牙胚危害最大，乳牙挫入和伴发的牙槽骨骨折，可直接损伤继承恒牙胚。婴幼儿期严重牙齿脱出会使牙齿极度松动或全脱位，处理不当可能造成误吞或误吸。乳牙外伤的诊治原则基本原则：使乳牙外伤对继承恒牙生长发育的影响降到最低。保留乳牙功能。影响判断的主要因素：1.乳牙牙根与继承恒牙牙胚间关系的密切程度2.距离替牙的时间3.患儿的配合程度1.简单冠折：调磨锐尖/护髓 定期观察牙髓状况，必要时RCT2.复杂冠折：冠髓切断术/ 牙髓摘除术3.冠根折：折断位置接近颈部牙髓摘除术 折断位

23、置深拔除 乳牙外伤的诊治原则牙齿折断乳牙外伤的诊治原则牙齿折断4.根折1）根尖1/3折断： 根方断端自然吸收。定期观察,必要时牙髓治疗。2）根中部折断 移位及松动严重拔除冠部 无严重移位，患儿合作复位固定3）根颈1/3折断 拔除冠、根 拔除冠部，保留根（RCT）乳牙外伤治疗原则脱位性损伤1.牙震荡、亚脱位：观察，4周、3月、6月复查。必要时牙髓摘除术。2.侧方移位及半脱位 移位严重并极度松动：拔除 移位程度较轻，患儿合作：观察、复位固定。 定期观察， 必要时牙髓摘除术。3.挫入挫入1/2，观察萌出，必要时牙髓摘除术。严重挫入，移位明显：拔除4.全脱出 观察乳牙外伤治疗原则脱位性损伤儿童牙外伤的

24、预防健康教育对象儿童家长（看护人）社会公众内容风险的防范防护知识外伤的救助运动防护牙托 建议在高风险的运动、游戏当中使用定制类防护牙托。 1、对牙齿硬组织和牙髓组织的损伤 2、对牙周组织的损伤3、支持骨组织损伤 4、牙龈和口腔黏膜损伤 Andreasen分类法上节回顾（1）釉质裂纹 enamel infraction（2）牙釉质折断 enamel fracture（3）釉质-牙本质折断 enamel-dentin fracture（4）冠折露髓（复杂冠折 complicated crown fracture ）（5）简单冠根折 uncomplicated crown-root fracture（6）复杂冠根折 complicated crown-root fracture（7）根折 root fracture 对牙齿硬组织和牙髓组织的损伤 上节回顾（1）釉质裂纹 enamel infraction（2）牙釉质折断 enamel fracture（3）釉质-牙本质折断 enamel-dentin fracture（4）冠折露髓（复杂冠折 complicated crown frac