心力衰竭HF诊治方式新进展教学

1、心力衰竭HF诊治方式新进展教学HF的新概念(ESC/ACC）HF是一组多种神经体液因子参与. 促使心功能不全持续发展的临床综合征，同时发生心脏收缩或舒张功能障碍，是各种心脏病的最终结局。 临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和体循环淤血为主要特征的一组复杂的临床综合征。分 类 按病程 急 慢 按解剖 左 右 全 按功能 缩 舒 按负荷 前 后 按效果 稳定 不稳定 按时间 新发 一过 慢性 【以上根据欧洲及美国09年HF诊治指南分类】 心功能分期 A 期 有心力衰竭的高危因素.但没有器质性心脏病或心衰症状. B 期 有器质性心脏病.但无心衰症状. C 期 有器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状.

2、 D 期 需要特殊干于治疗的难治性心衰.基本病因一 : 原发心肌损害 。 缺血性心肌损害.心肌炎和心肌病. 内分泌代谢病（如DM.甲亢或甲低性心肌病.心肌淀粉样变性等。 二 : 心脏负荷过重。 a 后负荷增加:（EH 主A瓣狭窄 肺A高压 肺A瓣狭窄）左右心室收缩期射血阻力增加，心室肌代偿肥厚 .心脏结构重塑及心功能改变而失代偿. 心脏排血量下降。 b 前负荷增加:（心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主A瓣关闭不全 .二尖瓣关闭不全 ；左.右心或A V分流性先天性心血管病如ASD. VSD. PDA 等. 伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性重度贫血 . 甲亢性心脏病等 ) 容量负荷增加

3、心室腔代偿扩大。心肌结构重塑 失代尝。 诱 因1 感染 . 2 严重心律失常 . 3 血容量明显增加. 4 过度劳累.情绪激动 . 5 治疗不当 . 6 原有心脏病变加重或并发其他疾病,(如CHD 发生AMI , 合并甲亢 或贫血 . RHD出现风湿活动等).HF主要病理生理 (一)代偿机制 .机制. .心肌肥厚 .体液的代偿机制. 交感兴奋性增强 . 激活. （二）时各种体液因子的改变 . 和水平下降. . 水平增高. . 内皮素水平增高. （三）S/功能不全 容量负荷增加或主动功能障碍和心室顺应性减退及充盈障碍. （ 四）心肌损害和心脏结构重塑. 心室扩大.心室肥厚。心肌细胞.胞外基质.交

4、原f网心室 重塑。心肌c变性.坏死.f化。心脏收缩力下降.心室顺应降低。HF分级(NYHA) 与原分级相同(未变). 6分钟步行试验大于551米为心功能正常,426-550米为轻度心功能不全. 151-425米为中度心功能不全. 小于150米为重度心功能不全.CHF诊断要点分类 一: 左心衰竭 （一） 症状 以肺淤血及心排血量降低为主要表现. 1 R困难. 劳力性， 端坐， 夜间阵发，急性肺水肿。2 咳嗽 咯痰 咯血. 3 乏力，疲倦，头昏，心慌，心率快. 4 少尿 肾损.（二）体征 1 肺部湿啰音 2心脏体征 心脏固有体征加心脏扩大 P2亢进 D奔马律。 二 : 右心衰竭 (一) 症状 以体

5、循环淤血为主要表现。 1 消化道症状 2 劳力性R困难（二）体征 1 压陷性水肿 2 颈V征阳性 3 肝淤血肿大 4 基础心脏体征加右心显著扩大及三尖瓣返流杂音。 三 ; 全心衰竭 右心衰继发于左心衰形成全心衰。实验室检查 1 .X-线: 心脏扩大 肺淤血征（KerleyB线， 肺门蝴蝶状影等） 2 . UCG : S功能 LVEF50% ，40%为S性心功能衰竭。D 功能 E/A2.5L/ min .m2. PCWP 12 mmHg. CVP 大于12 cm H2O . 6. 血液学检查： ANP. BNP. NT-proBNP . AVP . 内皮素 测定. INT. INI . 心肌酶谱

6、 等. 7 . 心血管影像学:心血管造影. PCI MRI. 心内膜心肌活检. 血管内超声. CT三维成像. 血管镜等.诊断与鉴别诊断 HF的诊断 是综合病因. 病史.症状.体征及客观检查而作出 . 鉴别诊断 应与下列疾病相鉴别 . a 支气管哮喘 . b 心包积液 . c 肝硬化腹水. d 休克型肺炎 .e 间质性肺炎. (测定血浆BNP. ANP对鉴别心源性和支气性哮喘有重要的参考价值)治 疗 目 的 1. 预防心肌损伤 . 2 . 阻止和延缓心肌损伤的进一步恶化 . 3 . 延长寿命 .降低死亡率. 4 . 提高运动耐量 . 改善生活质量.治 疗 原 则1 防止和延缓心衰的发生 . 2

7、缓解临床症状. 3 改善长期预后. 4 降低死亡率 ，提高生存率 . 5 控制各种导致心功能受损的危险因素(如CHD. EH. DM 等) . 6 调节心衰的代尝机制 ， 减少负面效应 . 7 拮抗神经体液因子过分激活， 阻止心肌重塑.治 疗 方 法1 病因治疗 基本病因及诱因治疗. 2 一般治疗 休息 限钠 . 3 药物治疗 . a 利尿剂（保钾 排钾） b RAAS抑制剂 ACEI (血cr.血钾增高及低血压勿用 ARBs(缬沙坦.坎地沙坦.氯沙坦). 醛固酮受体拮抗剂（螺内酯.亚利尿剂量） c B-阻. d 洋地黄类正性肌力药(Digoxin . 西地兰 . 毒K ) e 非洋地黄类正性

8、肌力药 (多巴胺.多巴酚丁胺 ) f 磷酸二酯酶抑制剂（米力农.安力农) g 血管扩张剂（sorbitrate .硝普钠.乌拉地尔).按心力衰竭分期治疗一 . A期 积极控制高血压，糖尿病，脂质代谢紊乱，甲亢等危险因素。 二. B期 A期治疗基础上加ACEI或B-阻，用或不用利尿剂。ICD 。 三. C期 B期加上ACEI. B-阻. 利尿剂. 用或不用洋地黄制剂。可机械干于。 四 . D期 在C期治疗基础上加用： 1 醛固酮受体拮抗剂。 2 洋地黄类或 非洋地黄类正性肌力药（多巴酚丁胺 米力农）。 3 扩血管药（硝普钠 硝酸酯类 泵入）。 4 ARBs 。 5 纠正水电解质紊乱。 6 治疗心

9、律失常 。 7 血运重建 。 8 CRT。 9 ROVT 。 10 左室辅助装置。 11 心脏 移植 。 12干细胞移植。（ 慎用B-阻. 伴肾功不全者慎用ACEI. ARBs 及 硝普钠 . 洋地类应小剂量或慎用）。 13 终末关怀。D性心力衰竭(DHF)的治疗主要由于左室舒张末压(LVEDP)升高而致肺淤血，但EF值正常, E/A 值3mg/dl） 3. 高钾血症.（5.5mmol） 4. 收缩压90mmHg 5. 重度肾A狭窄 6. 心原性休克边缘血压治疗进展10地戈辛：近几年来，大量的多中心.大样本研究证实地戈辛并不降低HF患者的总死亡率.不主张早期使用. 对心功能期不推荐使用。但地戈

10、辛能够使HF患者住院率下降34.8%，改善患者的生活质量。 对. . 期HF或CHF伴Af的患者建议应用地戈辛治疗.可与利尿剂.ACEI .B-受体阻滞剂联用. 地戈辛开始即用维持量，。70岁以上. 肾功能减退者宜用0.125mg/d。进展11 检测BNP指导HF治疗 检测血液中BNP（B型利钠肽）和NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）指导HF治疗.HF患者的严重程度与 BNP及NT-pro BNP呈线性关系。它们作为心衰生化标志物的意义得到大量研究结果的肯定。进 展 12HF与低血钾相关性恶性室性心律失常 低血钾可使： 1 衰竭的心肌c易损性增加. 2 心肌c电生理特性发生改变. 3 心脏传导径路延长. 4 除极/复极状态电位离散度增大.Q-T延长/缩短. 5 心室内折返激动. 6 触发或机械-电反馈. 导致 VT.VF.Vf .TDP.多形VT. 进展13.HF-低血钾-交感电风暴交感电风暴:是指24h发生大于两次或两次以上的VT.Vf.因其死亡率高.处理棘手.予后凶险.近年来备受关注。 1.低血钾可使Q-T(U)延长. 2 .低血钾相关J波. 3.TDP. 4.触发性反复VT 或快速折返VT （2相折返). 5.Vf发作间隔缩短.电除颤