矿建单位工程竣工验收报告样本

1、编号：工程竣工验收报告（矿建工程）单位工程名称：XX煤矿XX工程建设单位名称：竣工验收时间：年 月 日建设工程竣工验收报告单位工程名称设计单位名称监理单位名称施工单位名称工程报验时间200 年 月曰开工时间200年 月曰工程造价力兀工程概况：竣工验收程序：建设单位收到施工单位竣工报告后，组织设计单位、施工单位、监理单位和X駅区质量监督站组成验收组，制定验收方案，由各单位汇报工程合同履约情况 和施工情况后，审查施工单位、监理单位的工程档案资料，对工程质量进行实体 抽查，观感验收，实测实量验收。竣工验收容：1、工程实体验收；2、相关项目检测；3、工程文件资料：质量保证资料、质量管理资料。竣工验收组

2、织：竣工验收小组，组长副组长成员：分组进行验收：1、实体验收组2、相关项目检测组3、资料验收组竣工验收标准：1、设计文件及发包方提供的图纸2、相关验收规3、施工合同要求建设单位执行基本建设程序情况:符合基本建设程序工程竣工验收意见:质量等级:工程竣工验收结论：工程符合竣工验收条件，可以投入使用验收组职务姓名工作单位技术职称单位职务签字组长畐U组长竣工验验收收人组员成员签字建设单位项目负责人建设单位（公章）注：本表由建设单位在工程竣工验收时组织填写，证明工程符合竣工验收条件，可以投入使用。表 中验收人员签字均须本人签字，不得打印和复印。本表报质量监督站一份。自位工程竣工报告单位工程名称工程地点建

3、设单位支护类型工作量工程量计划开工日期实际开工日期计划竣工日期实际竣工日期工期是否延期及延期原因：竣工条件说明：施工单位：日期：年 月曰单位工程竣工验收证书工程名称工作量支护形式工程量建设单位设计单位监理单位施工单位开工日期竣工日期工程容及质量验收评定情况：验收意见：参加验收人员施工单位设计单位监理单位建设单位（公章）（公章）（公章）（公章）项目负责人：驻工地代表：总监理工程师：项目负责人：年 月日年 月日年 月日年 月日监理单位工程质量评估报告单位工程名称监理单位名称监理单位地址监理单位邮编联系1 、监理单位质量责任行为的履行情况：2、监理单位执行工程监理规的情况：3、在施工过程中，执行国家

4、有关法律、法规、强制性标准、条文和设计文件 承包合同的情况：4、施工过程中签发的“监理工程师通知单”，“监理工程师通知单回复单”及 监督机构签发的“质量问题整改通知单”，施工单位按要求按时限落实整改情况：5、对质量等级的核定情况：6、对工程遗留质量缺陷的处理意见：7、执行旁站、巡视平行检查监理形式的情况：&其它需要说明的情况：总监理工程师：年 月 日监理单位公章 监理单位技术负责人：年 月日设计单位工程质量检查报告单位工程名称设计单位名称设计单位地址设计单位邮编联系设计合理使用年限质量验收意见:1、通过现场全面检查，工程质量是否满足设计文件的要 求，是否体现设计意图，是否认可施工单位的自评意见

5、。2、本工程是否依法进行设计，是否根据批准的矿井地质 勘探报告资料进行设计的。3、本工程是否按强制性标准和强制性条文进行工程设计。4、在施工过程中，设计单位签发的设计文件（包括设计 变更通知单和技术核定单等）是否符合国家规、强制性标准 要求，实体质量是否与设计文件相符。5、在施工过程中，是否发现结构性的质量缺陷。6、本工程是否完成工程设计文件要求的各项容。项目负责人：年 月曰设计单位公章单位技术负责人：年 月曰单位工程质量检验综合评定表工程名称： 施工单位： 支护形式： 工程量：开工日期：竣工日期：序 号检验项目评定情况核定情况1分部工程 质量评定 汇总共分部，其中：优良 分部；优良率%；指定

6、分部工程评级：。2质量保证 资料核查共核查项，其中：主要单种项，齐全项，基本齐全项。般单种项，基本齐全率 %3观感质量 评定应得 分，实得 分， 得分率%。4评定等级：施工单位负责人：核定等级：总监理工程师：（监理部公章）5综合评定 意见6施工单位：（签章）监理单位：（签章）设计单位：（签章）建设单位：（签章）检验日期：年月日分部工程质量评定汇总表单位工程名称：序号分部工程名称共检查分项工程数分项丄程优良个数分项丄程优良率（）评定等级备注12345678评核疋疋意施工单位：（盖章）等监理单位：（盖章）见技术负责人：级总监理工程师：年 月日年 月日立井井筒观感质量检验评定表序 号检验项目标基评定

7、分备注准 分本 分建设 单位设计 单位监理 单位施工 单位平均1井壁表面质量1072井壁接茬平整度1073井壁竖直程度15114预留孔洞、预埋构件15105井筒与各水平连接处1076井筒与各硐室连接处1077井筒总漏水量3021合计应得分，实得分，得分率 %。检验 人员施工单位监理单位设计单位建设单位工程名称： 工程量： _m检查日期年月日注：检验项目中有缺项（工程无该项容）时，所缺项目不参加得分率计算；各检验项目的评分一般不宜低于基本分；实得分应为评定分平均值的总和。斜井（巷）、平硐、井底车场、主耍运输巷道（石门、总回风巷）单位工程观感质量检验评定表工程名称： 工程量： _m序 号检验项目标

8、准分基本分评定分斜井 斜巷平硐 平巷斜井 斜巷平硐 平巷建设 单位设计 单位监理 单位施工 单位平 均1巷道轮廓成形202514182支护表面与接在1013793水沟盖板平整度88664水沟流水畅通程度1010775巷道底板（或地坪）1010776巷道整洁88667台阶、扶手858轨道（宏观）检查88669管线（缆）敷设或预 埋件885510巷道漏水情况101077合计应得_分，实得_分，得分率%。检验 人员施工单位监理单位设计单位建设单位年_月_日主要硐室观感质量检验评定表序 号检验项目标 准 分基本分评定分备注建设 单位设计 单位监理 单位施工 单位平均1硐室轮廓成形20142支护表面与接

9、在1073硐室地坪854水沟流水畅通程度865硐室漏水情况20146设备基础及预留孔方 位正确程度1077各附属结构完整情况868管线（缆）沟槽或预 埋件859硐室整洁86合计应得分，实得分，得分率%。检验 人员施工单位监理单位设计单位建设单位工程名称： 工程量： _m检查日期年_月_日主要运输线路铺轨观感质量检验评定表序耳检验项目.标基.本.评定分备注建设 单位设计单位监理 单位施工 单位平均1道床密实、整洁、平 顺、无积水、无淤泥15112轨（岔）枕布置规整， 间距均匀20143轨道顺直，接头平整， 轨距均匀，连接件配 套整齐，紧固有效30214道岔及连接件配套整 齐，接头平整，方位 顺直

10、，轨距均匀，衔 接顺畅25175轨道安全防护装置配 套齐全，安设平整牢 固107合计应得分，实得分，得分率 %。检验 人员施工单位监理单位设计单位建设单位工程名称： 工程量： _m检查日期年月日工程定位测量及复测记录单位工程名称施工单位坐标定位依据高程定位依据工程定位说明：测量员：单位工程技术负责人：年 月日监理单位复核意见：复核单位：（章）复核人：工程施工测量记录单位工程名称图纸编号施工部位施工单位坐标依据高程依据测量人员测量日期测量结果：复测结果：年 月日工程技术负责人质量检查员工程施工负责人测量人员井筒漏水量实测记录单位工程名称： 施工单位： 支护 形式： 工程量：项目名称普通施工法全井

11、筒钻井、冻结法施工段帷幕、沉井法施工段漏水量标准要求3 6.0m/h3 0.5m/h3 1.0m/h第一次第二次第三次平均总漏水量集中出水情况标准要求不得有0.5m3/h以上的出水孔不得有集中出水 和含砂的水孔不得有集中出水和 含砂的水孔实测情况测量人 员：施工技术负责人：建设单位参加人员：监理单位参加人员： 年月日分部工程质量检验评定表工程名称： 工程量：m序号分项工程名称项数评定情况备注合 格 项 数优 良 项 数优良率(%)12345678合计评疋等级施工单位负责人：核疋 等 级总监理工程师：检验日期：年月分项工程质量检验评定表工程名称： 部位： 工程量： m保 证 项 目检验项目质量情况评定情况1、2、3、基 本 项 目检验项目设计值标准实测值（mn）等级优 良 率合格优良123456781234允 许 偏 差 项 目检验项目设计值允许偏差检查点检查