压疮知识新进展课件

1、压疮知识的新进展尼勒克县人民医院江新华2015年8月学习内容：12345压疮的最新定义压疮发生的原因及好发部位压疮的最新分期压疮危险的评估及预防资料收集的注意事项 the European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) 摩擦力剪切力压疮 压力压疮发生的主要原因压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为1230mmHg当局部压力16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力3035mmHg，持续24h, 即可引起压疮。剪切力引起压疮的机制 剪切力：是施

2、加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。 骨 头肌 肉脂 肪皮 肤摩擦力引起压疮的机制摩擦力：是一个物体在另一个物体 表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。压疮的好发部位2、侧 卧 位 内外踝部膝关节的内外侧 髋部肋部肩峰耳部可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 Da

3、niel经组织学检查发现肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死，皮肤则于800mmHg压力、8h后或200mmHg、16h后发生坏死可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛 皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。I期压疮II期压疮表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。 III期

4、压疮难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。 Braden 量表最高23分，最低6分；1518分，轻度危险；1314分，中度危险；1012分，高度危险；9分以下，极度危险14分，则有发生压疮的危险Norton 量表新加坡压疮危险因素评估表（1516分，轻度危险；1214分，中度危险；低于12分，重度危险）感官知觉度：对与压力相关的不适有反应能力1.完全受限：对疼痛刺激无反应2.非常受限：只对疼痛刺激有呻吟或躁动反应3.轻微受限：对口头指令反应，但不能表达不适或需求4.无感知障碍：对口头指令有反应，没有感觉限制及

5、表达疼痛不适的感觉缺陷（评分）潮湿度：皮肤暴露于潮湿的程度1.持续潮湿：由于汗液、尿液等，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换体位或翻身时均能观察到潮湿2.非常潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位3.偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位4.几乎不潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位活动度：体力活动的程度1.卧床：限制于床上2.坐椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上3.行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上4.经常走动：每天至少在房外活动2次，日间每2小时在房间至少活动一次可动性：改变和控制体位的能力1.完全不能移动：没有帮助时，身体或远端肢体

6、不能做任何轻微的移动2.非常受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作3.轻微受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动4.无限制：无需帮助即可进行大而频繁的移动动作营养：进食情况1.非常差：从未吃完一份饭，很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5天以上2.可能不均衡：通常只能吃12份食物。偶尔能吃完一份饭3.均衡：能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全胃肠营养以维持营养需求4.很好：能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食摩擦和剪切力1.问题：活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦，不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床和椅。痉

7、挛/挛缩和振动导致持续的摩擦2.潜在问题：自主移动微弱或需要帮助。在移动时，皮肤可能与床单/坐椅/约束带/或其他器械摩擦。相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来3.无明显问题：在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持。所有的时间都能保持良好的体位 皮肤类型：0分 伤口完全被上皮细胞覆盖。1分 表浅的溃疡，新的粉红色或有光泽的皮肤从伤口边缘或伤口表面呈岛状长出。2分 肉芽组织长出。3分 伤口呈黄色或白色。4分 坏死组织出现（黑色、褐色、黄褐色焦痂出现）。压疮的预防注意：使用便盆搬运患者上下床或送患者去做辅助检查时 避免潮湿和浸渍误区1：使用爽身粉误区2：涂

8、抹凡士林氧化锌软膏等油剂误区3：使用烤灯 营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。补充血浆、白蛋白。一、皮肤的护理1、全面检查皮肤2、在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要按摩。4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗。5、沐浴时使用温水和中性肥皂。6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。7、选择合适的皮肤保护产品。 按摩的误区 在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至今，但在70年代后期有人怀疑其可靠性。Tyler的研究结果表明，按摩无助于防止压疮，因软组织

9、受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般3040min退色，不会形成压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象 二、经常改变体位1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。3、避免直接压迫在骨隆突处。4、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。重点细节1:翻身！所有的高危人群都应更换体位。侧卧位的角度传统：90翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突

10、处。 （交替着，右侧，平卧，左侧）细节2：1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。2、当更换体位时，抬高而不是拖拽患者3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。三、使用设备来减少压力1、使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力。2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点。3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫。4、保持床单平整。5、穿的衣服不要有粗大的缝合处。6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分。四、加

11、强营养1、健康饮食以保持皮肤的健康。2、摄入水分充足。3、营养的健康教育。4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合。五、健康教育 让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中压疮的护理发生压疮该怎么办？压疮的局部评估压疮的部位，大小，分期组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病 都需要做记录NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）：淤血红润期期（Stage ）：炎性浸润期期（Stage ）：浅度溃疡期期（Stag

12、e ）：深度溃疡期不明确分期 Unstageable可疑的深部组织损伤照片不明确分期PU照片期压疮剖面图和患者照片期压疮的敷料选用处理原则： 解除局部受压改善局部血运 去除危险因素 避免压疮进展 泡沫敷料 皮肤保护膜透明贴期压疮组织剖面图和患者照片二期压疮的处理处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。 湿性愈合！期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片三、四期压疮的处理处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。 -期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已