CVD规范化治疗课件

1、CVD规范化治疗保定市第一医院神经内科解读中国脑血管病防治指南脑血管病人类健康的杀手高发病率：高死亡率： 高致残率： 卒中后抑郁人群1/3人类三大致死性疾病路在何方？规范化治疗中国脑血病病防治指南 WHO的卒中预防、诊断和治疗建议 美国心脏病学会的脑血管病治疗指南 欧洲卒中治疗建议 急性脑梗死的院前处理院前脑卒中的识别：症状和体征。现场处理及运送：非低血糖患者输含糖液体 ；过度降低血压； 大量静脉输液； 推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（级推荐）。急性脑梗死的急诊室处理诊断：病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查。 诊断和

2、评估步骤：处理： 应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等（见中相关内容）。 推荐意见： 按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定（级推荐）。 卒 中 单 元推荐意见： 收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（级推荐，A级证据）或神经内科病房（级推荐）接受治疗。 神经科专业医师健康教育专家：社会工作者职业治疗师物理治疗师语言训练师专业护理人员急性脑梗死的一般处理吸氧与

3、呼吸支持 合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。 无低氧血症的患者不需常规吸氧。 急性脑梗死的一般处理心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。 急性脑梗死的一般处理体温控制 对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。 对体温38的患者应给予退热措施。 急性脑血管病的一般处理对症处理措施（镇静、止痛、止吐）躁动的常见原因为发热、容量不足，去除病因后再考虑使用镇静剂及抗精神病药。推荐小心使用

4、弱到强的安定药，迅速起效的苯二氮卓类最好。必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重的头痛。剂量和服药时间应根据临床需要。止吐剂治疗呕吐。 急性梗死的特异性治疗 溶栓治疗急性脑梗死患者的希望01-7-1（1）对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和34.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（级推荐，A级证据）。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA

5、可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者（级推荐，B级证据）。推荐意见： 绝对禁忌症TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100109/L）正在使用抗凝剂或卒中发作前48小时内应

6、用肝素者相对禁忌症意识障碍CT显示早期大面积病灶2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖22.2mmol/L卒中发作时有癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎、急性心包炎严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭动脉溶栓 动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。 动脉内给予pro-UK和rt-PA对基底动脉阻塞有益，即使发病超过12小时。影像指导下的溶栓治疗寻找可挽救的脑组织除外TIA 影像指导下的溶栓治疗 DWI、PWI的综合应用对急性缺血性卒中的处理提供更多的资料 早期诊断 确

7、定缺血半暗带 动态观察损害体积的进展 鉴别新旧梗死灶 判断预后 鉴别脑梗死与TIA抗血小板治疗推荐意见：对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d（级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50150 mg/d）。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（级推荐，B级证据）。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。 抗凝治疗推荐意见：对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（级推荐，A级证据）。关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（级推

8、荐，D级证据）。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，B级证据）。 降纤治疗 安克洛酶发病3小时内应用并持续5天可改善急性缺血性卒中的预后。 欧洲安克洛酶6小时内给药研究，已因不成熟而终止。我国：巴曲酶隔日一次，共3次，剂量为10u 、5u 、5u，需在用药前后监测FIB。 推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（级推荐，B级证据）。 扩容治疗对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（级推荐，B级证据）。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者

9、不推荐使用扩容治疗（级推荐，C级证据）。 谢谢谢 谢！出血性脑血管病SAH 神外治疗 Hunt and Hess Scale I、II、III级， 发病III级，或发病72h。出血性卒中-SAH一般治疗：BP、镇痛、抗癫痫抗血管痉挛尼膜地平：10-20mg/iv，1mg/h，14d尼膜地平: 60mg/4h，21d抗纤溶（A级）：6-氨基乙酸，24g/d 3d, 8g/d 3w或手术前CSF置换：10-20ml，2次/w外科：3天内或3周后 出血性卒中脑出血 神内治疗清醒伴小血肿（3cm直径或6cm直径或80cc）GCS评分=4分大脑半球深部病灶，病损严重但无意识水平的下降 脑干出血无脑干压迫表现的小脑小出血可动态注意观察，保守治疗而无需手术。 脑出血神外治疗 清醒、中大血肿昏睡或意识水平进行性恶化者（排除引起恶化的其它因素）小脑出血直径3cm，神经功能恶化、脑干受压或脑室梗阻所致脑积水动脉瘤或血管畸形