肺栓塞诊治指南2013课件

1、急性肺栓塞诊治指南金钰梅基本概念、流行病学易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征急救措施及护理课程目标及内容ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南区别新版指南更实用，临床可操作性强。取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。诊断策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 22762315 一、基本概念肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、

2、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过

3、程中两个不同阶段， 统称为VTE.基本概念肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。Hill美国外科杂志2654例患者使用多普勒超声检测出DVT，其中49%的 DVT发生在大腿和腘窝处，并且都不是由远端DVT延伸而来S.L Hill，et al.The Origin of Lower Extrem

4、ity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997，173:485-490二、流行病学美国肺栓塞每年发病率约为60万，三分之一死亡，占死因第三位；我国尚无确切的流行病学资料； PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料PTE-DVT国内的实际情况三、肺栓塞发病原因血栓形成 ：DVT心脏病：占40%肿瘤：第二位原因，占35%妊娠分娩：其他：长骨骨折、意外事故、减压病、异物、寄生虫、药物颗粒、导管头端等六、诊断2000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休

5、克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克 低血压a右心

6、室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现右心室功能不全心肌损伤 （休克或低血压）高危+ a a 溶栓或栓子切除术(15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞

7、事件。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。抗凝治疗怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。抗凝治疗普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作

8、用可迅速被中和）。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。 低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物剂量间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（克赛）or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (体重50 kg)每天一次（磺达肝素）7.5 mg (体重50100 kg)10 mg (体重100 kg)抗凝治疗 肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.03.0）2天后再停用肝素。最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使

9、用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.03.0之间。抗凝治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。抗凝治疗时程由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。对于无明显诱发因

10、素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危中危低危 溶栓 抗凝 院外抗凝急性肺栓塞诊治流程下腔静脉滤器植入适应证肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危

11、患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。八、PTE的预防大约80%PTE没有症状，致死性和非致死性PTE在发病之前即被察觉者仅占少数PTE有2/3的死亡者死在发病后1至2h内PTE和DVT治疗费用高昂PTE发病后一年内，复发率1/10DVT发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等-对PTE的预防远远重于治疗手术类型DVT近端DVT髋关节置换42-57%18-36%膝关节置换41-85%5-22%髋骨骨折46-60%

12、23-30%骨科手术后没有采取预防措施DVT发生率主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH) 、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。PTE的预防包括药物和非药物两种方法药物预防外科手术病人的预防低危年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动中危非大型外科手术，患者年龄4060岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，bid)或LMWH3400U/d美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9极高危有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量UFH，tid或L

13、MWH3d)，联合机械性预防措施。高危年龄大于60岁，或年龄4060岁之间伴其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或LMWH3400U/d美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9DVT流行病学普外25%妇科16%髋关节置换5060%膝关节置换4084%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67100%中风55%Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Ches

14、t，2001，119:1325-1756中危因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用LMWH(A级)。内科病人的预防低危能活动且住院时间短者，无须预防用药，保持活动美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9ICU患者均应评估PTE的风险，大多数患者需要接受预防血栓治疗(A级)。抗凝剂的副反应一个前瞻性随机对照实验对10000个患者中的52个进行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术患者中的出血并发症的危险性。主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。PTE的预防非药物预防GCS通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流IPC通过置于小腿周围的压缩泵的有节律的膨胀和收缩，促使静脉血回流，同时可增加纤维蛋白溶解活性PTE的发病率、死亡率和漏诊率很高MRI和螺旋CT对PTE诊断价值较高溶栓是治疗PTE的首选对PTE的预防远远重于治疗小 结引起PTE的栓子主要来源于下肢深静脉c下肢静脉a上肢静脉思考题1.选择题b颈