肺血栓栓塞症课件

1、肺 栓 塞 四川大学华西医院 呼吸与危重症医学科梁宗安深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT) 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE) 静脉血栓形成（ venous thromboembolism ，VTE）VTE = DVT PTE: 1 同一疾病在不同部位的表现2 同一疾病的不同阶段概 念流行病学常见病西方国家：第三位心血管疾病，在冠心病、高血压病之后，年发病率DVT 0.1%，PTE 0.05%围手术期、围产期首位死因男性高于女性，40岁以后逐年增加误诊、误治率高，容易导致医疗纠纷我国，有关发病比例分别为脑卒中DVT2

2、1.7%（195/488）、缺血性脑卒中重度偏瘫DVT40%、骨科DVT40%（197/493)；ICU 慢阻肺VTE27%、肺癌9.7%、其他内科疾病11.5%内 容如何诊断：策略以及危险分层如何溶栓？如何抗凝以及疗程？诊断流程寻找病因及危险因素确诊检查：CTPA临床问卷评分临床怀疑危险分层 PE 非PE 症状 呼吸困难 80 59 胸痛（胸膜性） 52 43 胸痛（胸骨下） 12 8 咳嗽 20 25 咯血 11 7 晕厥 19 11%体征 呼吸加快（20次min） 70 68 心动过速（100次min） 26 23 DVT体征 15 10 发热（385） 7 17 发绀 11 9动脉血气

3、分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大 血气结果正常不能完全（100%）排除PTESI QIII TIII ，V1V4导T波倒置 III IIIV1V2V3V4心电图膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段膨 隆心界扩大X线胸片公众健康的“隐身杀手”Economic Class Syndrome经济舱综合症口服避孕药 怀孕期 / 产褥期长途驾驶长时间打麻将围产期第一死因长时间上网住院患者的“隐身杀手”卧床下肢骨折/大手术浅静脉曲张手术（手术时间长）外科手术 创伤/骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合征结缔组织病妊娠和避孕药制动、卧床中心静脉置管既往VTE史安装起

4、搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病MDSDICPNH真性红细胞增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板 减少性紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿原发性VTE危险因素APC抵抗症：因子V Leiden突变(A506G)凝血酶原基因G20210A变异抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（thrombomodulin）异常高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗体综合征（anticardiolipinantibody ）纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症 我国

5、：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9西方国家 不明原因的呼吸困难、低氧血症、胸痛、咯血或晕厥的患者首先应疑诊急性PTE：a.是否缺乏可解释上述临床表现的其他诊断（结合体征、胸片、心电图等检查）？b.是否存在发生PTE的危险因素？PE临床低度可能性：二者均无PE临床中度可能性：a 或 bPE临床高度可能性：a 和 b肺栓塞临床可能性评估急性肺栓塞危险分层ESC 2014 PTE诊治指南基于PTE早期死亡率的危险分层急性PE的初始危险分层：根据有无休克或低血压划分为高危或非高危可疑急性PE休克或低血压？是否高危*非高危*低血压：收缩压80岁)男性10-癌症301慢性心衰101慢性肺病

6、10脉搏110次/min201收缩压30次/min20-体温3620-精神状态改变60-动脉血氧饱和度125分极高死亡风险(10%-24.5%)0分：30天死亡风险1.0%(95%CI 0%-2.1%)1分：30天死亡风险10.9%(95%Ci 8.5%-13.2%)新增根据PESI或sPESI划分中危和低危，并根据影像学和生物学结果对中危进一步细分早期死亡风险危险参数和评分休克或低血压PESI -级或sPESI1分a影像检查显示右心室功能障碍b心脏实验室生物学检查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均阳性中低危-+1个阳性或均阴性e低危-选择性评估；如评估，均阴性ePESI=肺栓塞严重指

7、数；RV=右心室；sPESI=简化的肺栓塞严重指数aPESI -级提示30天死亡风险中等至极高；sPESI1分提示30天死亡风险高b右心室功能障碍的超声心动图标准包括右心室扩张和/或右心室-左心室舒张末期直径比值(大多数研究中报告的界值为0.9或1.0)；右心室壁运动功能减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。CT造影定义的右心室功能障碍为右心室-左心室舒张末期直径比值(界值0.9或1.0)c心肌损伤标志物(肌钙蛋白或T浓度增加)，或因(右)心室功能障碍导致的心衰(血浆利钠肽浓度增d患者存在低血压或休克时，无需考虑计算PESI(或sPESI)或实验室检查ePESI -级或sPESI 0分的患

8、者，如存在心脏生物学指标升高或影像学检查显示右心室功能障碍，应归为中-低风险。这适用于虽未计算临床严重指数但已经有影像学或生物学结果的情况Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu283. Epub ahead of print大面积肺栓塞次面积肺栓塞非大面积肺栓塞诊断流程寻找病因及危险因素确诊检查：CTPA临床问卷评分临床怀疑危险分层 增强CT肺血管成像是

9、首选一线确诊检查手段 马鞍征漂浮征蜂巢征心腔内血栓膨松样充盈缺损马鞍征漂浮征蜂巢征心腔内血栓膨松样充盈缺损29肺 栓 塞 CTPA 诊 断 CT 肺灌注扫描肺窗马赛克征肺梗塞间接征象肺 栓 塞 核 素 诊 断呈肺段分布的灌注缺损， V/Q不匹配放射性核素Te99m标记聚合人血清白蛋白（MAA)微粒，经静脉注射，嵌顿在肺毛细血管内，经正电子断层显像。灌注扫描通气扫描正常肺栓塞CPR期间行床旁心脏彩超可疑非高危患者（不伴休克和低血压）肺栓塞诊断策略D-dimer具有重要的排除诊断价值应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。对可

10、疑大面积PTE或临床评估PTE-DVT高度可能患者，无需常规进行血浆D-二聚体检查，应尽快进行超声心动图、CT肺动脉造影或核素肺扫描检查以明确诊断。 正常D-dimer定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验ELISA乳胶实验临床低度可能性临床中度可能性能可靠地排除PTE的诊断，且无需影像学检查诊断流程寻找病因及危险因素确诊检查：CTPA临床问卷评分临床怀疑危险分层内 容如何诊断：策略以及危险分层溶栓相关问题？抗凝相关问题？1 谁需要溶栓？-Who? 溶栓治疗指征: 高危（大面积）肺栓塞患者早期死亡风险危险参数和评分休克或低血压PESI -级或sPESI1分a影像检查显示右心室功能障碍b心脏实验室

11、生物学检查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均阳性中低危-+1个阳性或均阴性e低危-选择性评估；如评估，均阴性e？中高危（次大面积）肺栓塞是否溶栓仍存在争议2 谁不能溶栓？-Who?大部分禁忌症对大面积PE患者是相对的！3 怎样溶栓？-How?溶栓方案1 尿激酶urokinase,UK 20000IU/kg静滴2h ； 4400IU/kg 静脉注射（负荷量，注射时间10分钟），随后2200IU.kg-1.h-1,12h。2 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA-爱通立)（recombinant tissue-type plasminogen activator rt-PA） 50100m

12、g，持续静脉滴注2h。3 链激酶streptokinase,SK 250000 静脉注射（负荷量，注射时间30分钟），随后100000IU.h-1,24h其 它 问 题溶栓治疗要以具有客观诊断意义的检查为基础溶栓治疗与抗凝不同时进行 溶栓治疗的时间窗为两周以内，但应个体化内 容如何诊断：策略以及危险分层溶栓相关问题？抗凝相关问题？1 哪些患者需要抗凝治疗？ -Who?不需要溶栓的低危患者以及中危患者；溶栓患者的后续治疗；高度可疑的肺栓塞患者（无抗凝禁忌）。抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗！没有抗凝治疗的禁忌症就是抗凝治疗适应证！2 常用的抗凝药物？普通肝素（以下简称肝素)低分子肝素华法林（warfa

13、rin）磺达甘喹钠（戊糖）：SFDA批准 骨科预防VTE利法沙班（拜瑞托）： SFDA批准 骨科预防VTE 一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求。肝素抗凝方案APTT控制倍数初始剂量及调整剂量APTT测定间隔时间（h ）治疗前测基础APTT初始剂量： 80IU/kg静脉注射，随后18IU.kg-1.h-1静脉滴注4APTT35s1.280IU/kg静脉注射，随后增加4 IU.kg-1.h-1静脉滴注6APTT35s45s1.21.540IU/kg静脉注射，随后增加2 IU.kg-1.h-1静脉滴注6APTT46s70s1.52.3不需调整剂量6APTT71s90s

14、2.33.0随后减少2 IU.kg-1.h-1静脉滴注6APTT90s3.0停药1小时，随后减少3IU.kg-1.h-1静脉滴注6优势：价廉；代谢快；容易被中和缺点：代谢快；持续监测；使血小板减少适应于：伴出血患者；肾脏功能不全患者；低分子肝素抗凝治疗 优势：代谢时间长；不需监测；血小板减少症少见缺点：代谢慢；不容易中和；肾脏代谢；价格贵适应于：是几乎所有患者的基本药物（除外咯血或肾脏疾病）华法林 抗凝治疗可以在肝素低分子肝素开始应用后的第13d加用。初始剂量为3.05.0 mg/d。连续d测定的国际标准化比率（INR）达到2.5(2.0-3.0)时，或PT延长至1.5-2.5倍时，即可停止使

15、用肝素低分子肝素，单独口服华法林治疗。可逆性因素所致PE首发首次特发性PE癌症患者PE抗磷脂抗体阳性或有两个以上血栓形成倾向PE复发抗凝血酶缺乏、PC/PS缺乏、FVleiden和促凝血酶G20210A突变、同型半胱氨酸血症或因子VIII水平高3个月612个月 长期36个月12个月 长期长期612个月 3个月 6个月 12个月3 抗凝疗程？- How long？rt-PA/尿激酶 静脉滴注 2h当APTT 80 S, 或低于基线值的2倍 低分子肝素 0.4ml bid华法林2.5-5mg qdINR连续2次大于2.0 华法林2.55mg qd维持 INR 2 .0-3.03-5天签署知情同意,

16、备血治疗流程溶 栓抗 凝3肺动脉血栓摘除术 适应证：（）大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者（尽可能通过血管造影确诊）；（2）有溶栓禁忌证者；（3）经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。 4经静脉导管碎解和抽吸血栓 适应证：急性大面积PT有溶栓禁忌症，对溶栓和内科治疗疗效差，缺乏手术条件。 吸 栓碎 栓局部溶栓病例：急性大面积PTE 患者尿激酶溶栓后出现消化道出血 遂行介入溶栓治疗 介入溶栓前介入溶栓后预防注意日常危险因素Economic Class Syndrome经济舱综合症口服避孕药 怀孕期 / 产褥期长途驾驶长时间打麻将围产期第一死因长时间上网有危险因素住院

17、患者采用物理预防或药物预防卧床下肢骨折/大手术浅静脉曲张手术（手术时间长）外科手术 创伤/骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合征结缔组织病妊娠和避孕药制动、卧床中心静脉置管既往VTE史安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病MDSDICPNH真性红细胞增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板 减少性紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿有原发性VTE危险因素者药物治疗APC抵抗症：因子V Leiden突变(A506G)凝血酶原基因G20210A变异抗凝血酶III、因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（thrombomodulin）异常高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗体综合征（anticardiolipinantibody ）纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症 国人蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告PTE中发生率14.9西方国家预防分级评估预防低危小手术，能够活动内科患者，能够活动尽早活动，物理预防中