病历书写基本规范和要求课件

1、病例书写的基本规则和要求心血管内科葛德元 病历书写有严格的要求和规范,每个执业医师必须遵循。 1.病历书写内容应该客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字句。 2.病历应当按照规定的内容书写，并由相应的上级医生签名。实习医生、试用期医生（毕业后第一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的医生审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改病历应在72小时内完成。 3.病历应当使用

2、蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的复印机复印内容。 4.进修医生应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 5.实习医生、毕业后第一年的住院医生书写的住院病历，经上级医生补充修改、确认并签字以示负责后，可不再写入院记录，但上级医生必须认真书写首次病程记录。 6.门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。 7.住院病历，入院记录应与次日上级医生查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。 8.危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内根据当时病情进行补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记

3、录患者初始生命状态和抢救过程并向患者及其亲属告知病情预后转归事项等有关情况。 9.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 10.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。 11.各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等应注明至时、分，采用24h制和国际记录方式。如2011年4月18日下午3点8分，可写成20110418，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。 12.各种表格栏内必须按项认真填写，

4、无内容者划“/”或“”。每张记录用纸须完整填写楣栏（患者姓名、住院号、科别、床号）及页码。 13.各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医生审核签名应在署名医生的左侧，并以斜线相隔。 14.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 15.对按照有关规定须取得患者的书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或

5、被授权的负责人签字。 因保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗美容应当由患者本人或监护人签字同意。 16.规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数一律用汉字。 17.各种检查报告单必须分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。 18.使用表格式病历必须符合住院病历的内容和要求，包括本、专科的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。 再次住院病历（记录） 1. 患者再

6、次住院时，由实习医生书写“第x次住院病历”，住院医师书写“第x次入院记录”。 2. 如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史中，但重点描述本次发病情况。 3. 如因新发疾病再次住院，则需按住院病历或入院记录的要求书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。 4. 既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的住院号。 24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 1. 入院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入、出院记录。内容: 姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明与患

7、者关系）、入院时间、记录日期、主诉、入院情况（简要的病史及体检）入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医生签全名等。 2. 入院不足24小时死亡的患者，可以书写24小时内入院、死亡记录。内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明与患者关系）、入院时间、记录日期、主诉、入院情况（简要的病史及体检）入院诊断、诊治经过（抢救经过）、死亡时间、死亡原因、死亡诊断、医生签全名等。 病程记录 病程记录的书写应另起一页，并在横线适中位置标明“病程记录”这部分很重要，是住院经过记录的重要证据，体现医疗水平，常常因疏忽造成失误。 1. 病程记录是继住院病

8、历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的检查结果、医嘱更改理由，向患者及近亲属告知的重要事项等。 2. 书写病程记录时应先标明记录日期，另起一行记录具体内容；记录结束后签名不另起一行。 3. 首次病程记录系指患者入院后由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间。摘要记述和分析疾病特征，提出诊断依据及诊断，制定治疗计划，写明即予施行的诊疗措施，对诊断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊依据及主要鉴别诊断。 4. 病程记录由经治医生书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查，做必要修改和补充并签字

9、。 5. 病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录，对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。手术后患者应连续记录3天，以后视病情要求进行记录。 6. 病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断，内容包括: (1)患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体政的改变，并发症的发生等。 (2)对现病史或其他方面的补充资料。 (3)对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。 (4)实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的 经过情况。特殊治疗的效果及反应或疗程小结，重要医嘱的

10、更改及事由。 (5)他科会诊意见和执行情况。 (6)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其亲属、代理人及患者组织介绍病情的谈话要点（必要时可签字）。 (7)诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。 (8)对住院时间较长的患者，应每月做阶段小结。阶段小结病程记录，并在横线适中位置标明 “阶段小结”。阶段小结的内容包括日期、入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医生签名。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 (9)抢救病例的抢救记录。抢救记录不另立专项，但要在横线适中位置标明“抢救记录”。抢救记录系指患者病情危重，采取措施时所作的记录：抢

11、救记录由经治医师书写、主治医师审签，包括危重病名称、重要病情、抢救起始时间、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。 (10)疑难、术前、死亡病历讨论记录。 (11)病程经过中的其他各项记录，如上级医生查房记录，手术前小结、手术记录、手术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、死亡记录、出（转）院记录等。 上级医生查房记录 上级医生查房记录系指上级医生查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录，系属于病程记录的重要内容，代表上级医生及本医院的医疗水平。三级查房（主任医生、主治医生、住院医生）记录是卫生部规定的必做项目，下级医生应在查房后及时完成，在病程

12、记录中要有明确标记，并另起一行。 1. 书写上级医生查房记录时，应在记录日期后，注明上级医生的姓名及职称。 2.下级医师应如实记录上级医生的查房情况，尽量避免写“上级医生同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划。 3.主治医生首次查房的记录至少应于患者入院的48小时内完成；主治医生常规查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定；对疑难、危重抢救病例必须有科主任或具副主任以上专业技术任职资格医生的及时查房记录。 4.上级医生的查房记录必须由查房医生审阅并签名。 交（接）班记录 1. 交接班记录是指患者经治医生发生变更之际，交班医生和接班医

13、生分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医生书写完成；接班记录应当由接班医生于接班后24小时内完成。 2. 交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录书写，不另立专项，但应在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”字样。 3. 交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断经过、手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前的病情和存在的问题，今后的诊疗意见，解决方法和其他注意事项。 4. 接班记录应在复习病历及有关资料的基础上，再重点询问和体格检查，力求简明扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事

14、项。 5. 对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录。 会诊申请和会诊记录 1. 会诊记录系指患者再住院期间需要他科（院）医生协助诊疗时，分别由申请医生和会诊医生书写的记录，申请会诊记录内容包括简要病史、体征、重要实验室和器械检查材料、拟诊疾病、申请会诊的理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。紧急会诊应在申请单右上角“急”字处划圈。 2. 会诊申请内容由经治医生书写，主治医生审签，院外会诊须经科主任或主任医生审签。 3. 会诊记录内容应包括会诊日期及时间、会诊医生对病史及体征的补充、对病情的分析、诊断和进一步检查治疗的意见，会诊医生签名。 4.

15、单科或单人的会诊记录由会诊医生将会诊意见直接书写在会诊单上。 5. 多科或多人的会诊记录由经治医生负责整理，详细书写于病程记录上，不另立专项，但要在横线适中位置标明“会诊记录”字样，并记录参加会诊的人员姓名、职称及单位，主持人审核签名。 6. 普通会诊应在24小时内完成，急诊应及时完成。 转出（入）记录 1、转出（入）记录系指患者在住院期间需转科时，经转入科室会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室经治医师分别书写的记录。 2、转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，宜在横行适中位置标明“转出记录”。转出记录的内容包括入院日期、转出日期，患者姓

16、名、性别、年龄，病历摘要，入院诊断、诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，提请接收科室注意的事项、转出记录须经主治医师审签。 3、转入记录由转入科室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过24小时。另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”，转入记录包括入院日期、转入日期。患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转入原因，转入本科后的问诊、体检及重要检查结果，转入后的诊断及治疗计划。 4、转入科室如修正原诊断或增加新诊断，不需在住院病历或入院记录上修改，只在转入记录、出院（死亡）记录、病案首页上书写即可。 病例讨论记录 病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、手术前讨论记录、死亡病例讨论记录；除死亡病例讨论记录外，其他各项讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“疑难（手术前）病例讨论记录”，各种病例讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。 1.疑难病例讨论记录 (1)疑难病例讨论记录系指对确诊困难或疗效不佳病例讨论的记录。 (2)由科主任或具有副主任医师以上专业任职资格的医师主持。 (3)记录内容包括讨论日期，主持人及参加人姓名、职称；病情简介，诊治难点，与会者讨论要点。 (4)记录者姓名，