八、产科猝死1-2课件

1、产科猝死昆明医学院第一附属医院妇产科冯玉昆 定义：猝死指自然发生、出乎预料的突然死亡。世界卫生组织定为发病 6内死亡者为猝死 ,亦有将发病后 2 4内死亡者归入猝死之列产科猝死占孕产妇5% 高危因素：妊娠期高血压疾病羊水栓塞妊娠合并心脏病 胎盘早剥 前置胎盘 急性肺栓塞 胎膜早破 胎死宫内 产科猝死原因：妊娠并心脏病 ： 循环衰竭、栓塞、心律失常羊水栓塞： 过敏、肺栓塞高压、 循环衰竭妊娠高血压 ：DIC、颅内出血、左心衰HELLP综合征 ： 肾衰、出血(循环衰竭)低血容量休克： 循环衰竭肺栓塞 ： 肺缺血电解质紊乱 ：高钾妊娠肝病：妊娠急性脂肪肝、重度肝炎、肝昏迷产科猝死病理生理 心跳骤停心

2、肌弥漫性受损，心功衰竭羊水中前列腺素物质、内皮素等，刺激肺动脉受体迷走神经高度兴奋心跳骤停 肺栓塞：肺缺血小动脉栓塞而致心跳骤停产后出血：循环衰竭，行子宫切除术时麻醉不完全，牵拉子宫，刺激迷走神经心跳骤停妊娠合并心脏病猝死妊娠合并心脏病猝死心源性猝死占猝死的80%90%各种心脏病导致的心力衰竭，高阻低排，心肌收缩力下降，心输出量减少：循环衰竭猝死风心病、先心病围产期心肌病、心肌弥漫性损伤栓塞：血栓、肺栓塞、羊水栓塞心力失常 ：心跳骤停产科猝死病理生理心脏病妊娠高血压心脏病全身小动脉痉挛，周围阻力增加冠状动脉痉挛，心肌缺血 突发性左心衰为主的全心衰围生期心肌病、病毒性心肌炎心肌感染或免疫性疾病：

3、心脏扩大，收缩无力、肺充血心衰心脏病妊娠最危险的时期妊娠3234周分娩期产褥期最初3天急性左心衰急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征右心衰较急性左心衰多见。急性左心衰是严重的急危重症，抢救是否及时合理与预后密切相关 产科急性左心衰的高危因素:紫绀型心脏病、二尖瓣狭窄和风湿性或先天性心脏病合并肺动脉高压者更易发生心功能衰竭妊高征心脏病在孕晚期、分娩时或产后10天内发生以心肌损坏为特征的心力衰竭综合症候群具有上述病症的孕产妇，再加上感染、心律失常、输 液过多过快、过度体力劳累、情绪激动、治疗不当及合并相关疾病等诱因，就构成了产科急性左心衰的

4、高危人群羊水栓塞与猝死：病理生理 肺动脉高压、肺循环衰竭、DIC致死羊水栓塞过敏反应肺血管痉挛、支气管痉挛肺血管痉挛，阻力，肺动脉高压，肺血流减少，肺血流与肺泡间气体交换受损严重缺血缺氧，血流受阻 85%可猝死迷走神经反射支气管痉挛气血交换及机械通气障碍，缺氧 肺水肿、肺出血缺氧使肺表面活性物质产生，分解，肺泡性死腔 难治性缺氧肺动静脉吻合支开放，发生右向左分流，导致进一步缺氧而死亡有形物质血管栓塞微血栓形成微循环障碍 肺动脉高压致左心排出量降低，严重时心跳骤停肺毛细血管内皮细胞受损，血管通透性增高，肺间质及肺泡水肿左心衰肺血管内皮细胞损伤血小板聚集肺血管微血栓形成，DIC肺出血肾栓塞肾功衰D

5、IC进入消耗性低凝状态及纤溶亢进期，出血是加重休克的主要原因临床表现：典型临床经过可分为三个阶段肺动脉高压和心肺功能衰竭期 分娩前后短时间内突然寒战、呛咳、气急、烦躁不安 继之呼吸困难、紫绀、血氧分压、氧饱和度急剧下降，氧合指数 (血氧分压 /血氧浓度 )可下降到 233kPa甚至 133kPa 以下、抽搐、昏迷、心率快、脉弱血压下降，迅速至休克状态，发病急促者可在数分钟内死亡弥漫性血管内凝血 (DIC)期常表现产后大出血、血不凝、伤口和针眼出血临床表现：典型临床经过可分为三个阶段急性肾功能衰竭期在出现心、肺功能衰竭时即可出现少尿、无尿若度过心肺功能衰竭和DIC期，少尿、无尿仍然存在，提示已进

6、入急性肾功能衰竭期羊水栓塞治疗 快速阻断病理生理的发展呼吸管理正压高浓度供氧 ,保持血氧饱和度90 %正压给氧，效果不好则气管插管人工呼吸或高频通气给氧抗过敏 及早大剂量肾上腺皮质激素地塞米松20mg ，小壶快速滴入，然后根据病情继续点滴20mg+5%G.S 50100ml iv gtt 或氢化可的松200mg ，小壶快速滴，然后继续点滴300-800mg+5% G.S 250500ml iv gtt 羊水栓塞治疗 脏器功能不全治疗防治心功能衰竭控制输液量 ，必要时毛花苷丙 0.2 0.4mg静推防治肾功能衰竭抗休克时注意肾血流量 ，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物DIC自发纤溶是机体自我保

7、护功能，不应过早用抗纤溶药物留置尿管，当每小时尿量17l，予甘露醇或呋塞米利尿，如仍无效，常提示急性肾功能衰竭，应尽早血透羊水栓塞时猝死的预防减少致羊水栓塞的高危因素羊水栓塞不是能预防的疾病，因为母子间血流及其他物质的交流，胎盘屏障的小破损是事实存在的，重要的是减少羊水栓塞医源性高危因素 人为的过强宫缩 人为的增加母子循环屏障的破损减少不必要的干预等，对过敏体质的孕产妇更为重要脑血管意外猝死 原因及表现 妊娠合并颅内出血 妊娠合并颅内出血是指发生在妊娠、分娩期的急性出血性脑血管疾病，临床发病率近年来有所增高，处理较为困难，致残率和致死率较高妊娠合并颅内出血的高危因素动静脉畸形、动脉瘤、肿瘤、维

8、 生素K缺乏及Moyamoya病等，其出血机制包括:妊娠期妇女循环血量、心搏出量增加，循环加快，致动脉血压升高；孕妇高雌激素水平致结缔组织变性及病理血管扩张病理生理脑血管畸形与并发脑血管意外妊娠前已有颅内动脉瘤或脑血管畸形等器质性改变 ，血压轻度升高即可能使血管脆弱部分破裂发生出血妊娠期高危因素血容量增加 ，发生血液动力学改变 妊娠期或分娩期腹腔内压力增加 血液中激素变化 ，如雌激素可使异常血管发生扩张 ，松弛素可引起动脉瘤壁结缔组织改变病理生理妊高征小血管痉挛是脑血管意外诱因妊高征的基本病理改变为全身小血管痉挛 由于脑内小动脉急剧持久痉挛 ，致毛细血管功能障碍 ，通透性增加 ，而使颅内压升高

9、 ，在此基础上血压进一步升高 ，当平均动脉压140mmHg,则血管自身调节失衡 ，可引起血管破裂出血妊高征与颅内出血妊高征患者易合并维生素C、K缺乏，致毛细血管脆性增加；PG2是强烈的血管扩张剂，妊高征尤其是先兆子痫或子痫患者，血浆和组织中PG2明 显降低，全身小动脉持续性痉挛，加重血管损伤严重高血压可使脑血管麻痹，脑血管自动调节功能丧失，使原有畸形或损伤的血管骤然充血，导致血管破裂和出 血；产后血流动力学、凝血机制或血管壁的损坏使产妇血流量明显减少及激素水平的急剧改变等。因此，有笔者认为妊娠期循环血量增多、妊高征的血压升高是妊娠 合并颅内出血的诱因，而脑血管结构的缺陷和异常是其病理基础 脑血

10、管意外分脑梗塞和脑出血二大类 脑出血根据出血区域及范围可分为脑溢血、颅内血肿、蛛网膜下腔出血子痫危险性最大子痫死亡者病理证实80有脑溢血65为大量出血50肉眼出血，镜下出血灶更多脑血管意外猝死 原因及表现猝死原因严重脑出血颅腔内容量，受损脑组织水肿 ，颅内压迅速明显天幕疝或枕大孔疝 脑干受压 生命中枢受损 ，呼吸衰竭而猝死 ，称为猝死性脑出血临床特点血压及颅内压明显升高 ，常伴有昏迷 ，由于颅内压升高又促使血压升高 ，更加重出血及猝死危险脑实质出血后约 3 / 4破入脑室 ，使大脑组织和脑干受压 ，变形移位 ，发病后 1 2h即可陷入深昏迷 ，昏迷发生越早 ，预后越差，猝死危险性也越大检查可见

11、双侧瞳孔不等大 ，四肢瘫痪 ，两侧锥体束征阳性 ，并出现去脑强直 ，提示病情险恶猝死时一般呼吸先停止 ，继而心脏停搏脑血管意外猝死 预防重度先兆子痫当平均动脉压 140mmHg ，舒张压 110mmHg者，除用硫酸镁等综合治疗外，必须常规给予降压药，使收缩压140mmHg，舒张压降至 90105mmHg较为安全 第二产程避免产妇屏气加腹压，以手术助产为宜 禁用麦角凡有脑血管畸形或先天性脑动脉瘤者，孕产期易致脑血管意外 ，宜择期剖宫产一旦发现脑出血，保持安静，绝对卧床休息，不可使用吗啡等呼吸抑制剂应首先使用脱水剂，降低颅内压，因为颅内压升高可致脑疝，为猝死主要原因脑出血确诊后应即刻采取剖宫产术终

12、止妊娠，并在剖宫产后开颅清除血肿和减低脑压妊娠合颅内出血的预防妊娠使孕妇的生理环境发生了巨大变化，尤其妊生高血压是妊娠合并颅内出血的重 要诱因，及时发现、治疗妊高征是降低本病发病率的重要措施合并颅内出血使病情复杂，严重威胁母儿健康，早诊并及时治疗较为困难，影像技术为明确诊断主要措施符合下列4种情况中两项者应行脑CT扫描妊娠高血压先兆子痫或子痫者；血压突然上升150/100 mm Hg以上，急剧头痛，频繁呕吐伴有意识障碍者神经系统检查有阳性体征者腰穿压力增高者（脑脊液无论红细胞数增高与否）脑血管意外 脑出血的治疗脑出血以镇静、脱水、解痉、降压、止血 为主甘露醇250ml iv gtt 30分内滴

13、完甘露醇250ml地塞米松 510mg或/和速尿20mgiv gtt 30分内滴完地塞米松：降低毛细血管通透性，降低颅内压地西泮 10mg iv 或 iv gtt （重症用）如有限局性血肿则可行手术清除为减少脑细胞代谢，增加细胞对缺氧耐受，可用局部低温禁用呼吸抑制剂严重脑水肿快速脱水时，注意脑疝形成妊娠期高血压疾病与脑血管意外 终止妊娠 脑血管以外后终止妊娠，无论何种方式均有危险性，需与家属明确交代颅内血肿时可行开颅消除血肿，并行剖宫产，顺序可征求神经外科意见非血肿形成者在生命体征稳定后终止妊娠产后勿用催产素 妊高征性心脏病与猝死 妊高征猝死病理基础：高阻低排 循环衰竭妊娠高血压心脏病为妊娠妇

14、女所特有 ,在妊娠前无高血压及心脏病病史 ,是在妊娠晚期、分娩期或产后 1 0天内发生以心肌损害为特征的心衰症候群肺动脉高压，当肺动脉压40mmHg，右心后负荷，右心室压力，心脏指数，右心室急速扩张，周围静脉压升高 右心衰外周血管痉挛 ，血管阻力左心室后负荷，体内钠水潴留心血量心脏的前负荷冠状动脉供血不足，心肌灶性坏死，心肌缺血缺氧左心衰竭常伴贫血和低蛋白血症 ，致血浆胶体渗透压降低 ，更易诱发心力衰竭和肺水肿 ，成为妊高征致死的第二位原因 急性左心衰竭和肺水肿重度先兆子痫在治疗时 ，不恰当的扩容、输液过多 、输液过快是导致急性左心衰竭和肺水肿的重要诱因 ，可引起死亡甚至猝死此肺水肿属心源性肺

15、水肿，心衰后血液动力学改变所致 左心室排血不足 ，左房排血受阻 ，致左房舒张末期压力、肺静脉压、肺毛细血管的静水压均升高当肺毛细血管的静水压超过血管内胶体渗透压及肺间质静水压 ，则发生肺水肿 ，液体在肺间质积聚过多为肺间质水肿 ，进而侵入肺泡为肺泡水肿 ，统称肺水肿临床表现呼吸困难、端坐呼吸、发绀、咳嗽、咳泡沫血痰 ,两肺可布满湿啰音 ，病死率较高 急性心衰及肺水肿的防治重度先兆子痫伴有全身水肿或短期内血压显著升高 ，高血容量及左心功能低下者 ，切不可冒然扩容 ，以免诱发急性心衰肺水肿应以解痉为主的综合治疗酚妥拉明+10%G.S100200ml iv gtt 15mg/分，如肺水肿控制不满意

16、，可加用多巴胺 2030mg iv gtt ，以维持血管壁张力、增强心脏收缩力、提高心排血量心率增加 120次 /min，西地兰0.20.4mg iv st ，减慢心率并增强心缩力速尿2040mg 静滴有助于减轻心脏负荷 妊高征并发HELLP综合征与猝死HELLP溶血肝酶升高血小板减少综合症HELLP妊娠高血压先兆子痫并发H， hemolysis：微血管性溶血性贫血，可见呈三角形、泪滴形及盔形破碎变形的红细胞 EL ， elevated liverenzymes ：肝酶升高，溶血性黄疸，以间胆为主 LP ，lowplatelets：血小板减少，见血小板平均容积及分布宽度明显增加孕产妇死亡率24

17、%，胎儿死亡率60% HELLP 病因发病机制尚不十分清楚 血管痉挛，微血管内溶血血管痉挛 ，红细胞通过狭窄微血管管腔破碎变形 ，创伤性溶血及贫血血管内皮受损血管内膜暴露，血小板粘附，血小板消耗增加肝细胞细胞膜受损肝酶由肝细胞释放，肝酶升高可伴肝区痛或肝被膜下出血或肝破裂HELLP治疗明确诊断严密动态观察血小板、血色素、肝酶、乳酸脱氢酶糖皮质激素应用地塞米松10mg iv. Q12h终止妊娠重度级HELLP综合征：立即行剖宫产术中度级HELLP综合征孕期34周，立即剖宫产孕周34周者，严密观察，地塞米松促胎肺成熟，病情加重终止妊娠轻度级近足月引产，必须严密监护，如伴有其它凝血功能异常剖宫产纠正

18、溶血性贫血，控制出血倾向输新鲜血，血浆纠正贫血，补充凝血因子血小板40109/，一般不会有严重出血，20109/，应输血小板低分子右旋糖酐，扩容，减少血小板聚集麻醉：硬膜外阻滞可能引起硬膜外血肿为禁忌症HELLP的并发症Sibai l993年统计： DIC占21，胎盘早剥16，急性肾衰8，腹水8， 肺水肿6%，肝被膜下出血1%ARDS1%围产儿死亡率7.760%孕产妇死亡率024%。 肝被膜下血肿破裂的防治HELLP综合征病理为门脉周围或局部性肝实质坏死及出血 肝被膜下血肿形成 肝内压力增加肝被膜扩张限度肝破裂症状：破裂前有右上腹部疼痛、恶心和呕吐等前期症状 主张对肝被膜下血肿应及早行开腹探查

19、术 破裂伴休克时需紧急大输血、血浆及血小板手术处理要点：清除血肿 ,进行堵塞及引流 ,或结扎出血处肝叶 ，出血部位肝动脉栓塞及网膜包套缝合孕产期肺栓塞病理生理 孕产期肺栓塞肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或所属分支而引起的肺循环障碍综合征随着诊断水平提高，孕产期肺栓塞发生率明显增加国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一我国仅见少数个案报道诊断率低的原因主要是产科临床医生普遍对本病认识不足低尸检率缺乏有 效的设备也是主要原因之一孕产期肺栓塞的高危因素 心脏病和静脉血栓心脏病是发生肺栓塞的主要危险因素之一，尤其合并心房纤颤、心力衰竭时肺栓塞发生率更高心脏病并发肺栓塞时的血栓来自心脏或静脉系

20、统，心脏病患者发生心力衰竭后，因静脉内血流缓慢、淤滞，常常在静脉内形成血栓，栓子脱落后形成 栓塞孕产期肺栓塞 孕期静脉血栓发生率高妊娠期静脉血栓、栓塞的发生率较非孕妇女高5倍妊娠期增大的子宫压迫盆腔静脉孕期高凝状态:孕期凝血因子，抗凝血因子 水平，纤溶活性降低，血小板激活胎盘产生纤溶酶原激活剂抑制物使孕晚期纤溶系统被抑制更为明显孕产期肺栓塞孕产期静脉血栓发生率高血管壁损伤:分娩可导致盆腔血管损伤及胎盘附着血管变化，尤其阴道助产或剖宫产其他因素:孕期或产褥期长期卧床、多产、 吸烟、感染、输大量库存血的妇女经产妇、高龄产妇及肥胖妇女易发生静脉血栓栓塞。手术分娩时，肺栓塞的危险性可增加28倍产后深静

21、脉血栓形成 多见于剖宫产产妇孕产期肺栓塞的预防孕产期肺栓塞临床表现缺乏特异性，诊断困难。肺栓塞症状与体征：当孕妇出现呼吸困难，胸痛， 咳嗽，咯血，出冷汗，晕厥心动过速，呼吸急促，肺底杂音，发绀，心脏杂音等，应高度警惕孕产期肺栓塞的可能，积极找出诊断依据，在内科医生帮助下，早期诊断和治疗，以减少孕产妇死亡产科DIC产科DIC高危因素胎盘早剥:胎盘剥离面和损伤的蜕膜中的组织因子释放入母血循环，激活凝血系统，引起DIC死胎与过期流产变性坏死的胎盘组织释放的组织因子进入母血循 环（多为亚急性或慢性DIC），致凝血因子异常羊水栓塞DIC且发病急剧而凶险，母婴死亡率高重度妊娠高血压综合征（EPH）子痫及先

22、兆子痫血液多呈高凝状态，属慢性DIC过程感染性流产及绒毛膜羊膜炎细菌内毒素进入母血循环，使血管内皮损伤，激活血管活性物质，导致凝血功能障碍 产科DIC的预防加强孕期检查，及时发现妊高征、死胎、胎盘早剥、前置胎盘及妊娠合并肝炎等诱因重度妊高征、前置胎盘慎重选择终止妊娠时间胎盘早剥、宫内死胎尽早终止妊娠慎用缩宫素，应避免宫缩过强；急产及宫缩过强者及时给予镇静剂；不可在宫缩时人工破膜严格掌握手术指征，按手术常规操作避免输过多陈旧库存血及使用大剂量血管收缩剂加强无菌观念，严格无菌操作，防 止感染的发生总结猝死的早诊断及时处理心跳骤停患者常表现为突然发生的心搏、呼吸骤停 患者意识突然丧失，面色苍白或紫绀

23、，瞳孔较大，血压脉搏测不到，颈动脉搏动消失 ，心音消失，呼吸停止等症状，应及时作出心搏、呼吸骤停的诊断，不能反复测听或等待心电图证实，而耽误复苏时间时间就是生命 心搏骤停的严重后果以秒计算 3秒 感头晕 10秒意识丧失，突然倒地 30秒出现抽搐 ，并瞳孔散大 60秒自主呼吸逐渐停止，大小便失禁 3分钟开始出现脑水肿 6 分钟开始出现脑细胞死亡 8分钟“脑死亡”“植物状态” 强调“黄金8分钟”时间就是生命复苏的成功率与心跳骤停时间密切相关：1分钟 90% 4分钟 60% 6分钟 10% 8分钟 4% 10分钟 0%强调提高产前检查质量猝死孕产妇中高危妊娠比例高 ，高危因素有妊娠期贫血、妊高征、妊

24、娠合并心脏病等 ，不乏产科的常见、多发急重症 ，所以通过积极防治 ，可以避免和减少重症的发生应加强基层妇保人员和基层医生的培训 ，使其掌握高危因素的筛查、监测和干预性医疗的原则 ，规范高危妊娠的管理 猝死时间与病情急缓、处理效果猝死时间在 6内 ,多集中于羊水栓塞、产后出血、异位妊娠等 ,说明以上重症发病急骤、病势凶险 ，减少猝死的关键在于预防发生、警惕诱因和高危因素 ,并作好抢救准备一旦发生需要争分夺秒 ,诊断、鉴别诊断、紧急对症同步进如异位妊娠误诊、漏诊病例 ,对停经、腹痛疑异位妊娠患者 ,应在化验检查的同时做抗休克和准备手术等处理某些病例病程较长 ,工作人员在患者出现症状后未能正确识别早期症状、迅速准确诊断 ,贻误了抢救时机创造条件可以避免死亡 (失