标本采集与检验质量2013.11.13课件

1、标本采集与检验质量凤冈县中医院检验科陈旭飞2013.11.13标本采集与检验质量概述血液标本尿液标本微生物标本 临床检验标本采集和处理相关问题已被中华人民共和国卫生部卫生技术标准化委员会列为国家和行业的标准化文件。概述医疗机构临床实验室管理办法质量管理要求安全管理要求 为了保证临床检验质量，必须对临床检验的全过程进行规范化的质量控制管理，包括实验前中、后三个阶段，其中实验前质量控制尤其重要。国内外均有报道，在实验误差中有6070%的来自实验前，且实验前误差即使使用再好的仪器试剂质控品和标准品等也是无法彻底避免的。因此，标本采集的质量直接关系到检验质量。检验过程三阶段：医生诊断，开检验申请单（填

2、写病人信息），打帖条 形码、病人准备（生理特征、状态），标本采集，标 本运送：检验科收到标本后，标本处理，标本测定：结果审核，报告发出，对检验结果的正确评价和解释 分析前分析中分析后 送检标本的质量是保证检验质量的核心！ 是决定检测结果“真实准确性”的前提！年 龄幼儿：高参考范围：ALP、胆碱脂酶及白细胞计数、淋巴细胞低参考范围：中性粒细胞（相对数）中青年：血清TG、LDL随年龄增长而渐增年 龄老年人：增高：血清促黄体生成素、卵泡刺激素、儿茶酚胺、甲状旁腺激素、碱性磷酸酶、葡萄糖、免疫球蛋白减低：血清睾酮、雌二醇、降钙素、醛固酮、总蛋白、白蛋白性 别多种血液学和生化指标存在差异 红细胞、血红蛋

3、白： 男女 甘油三酯、胆红素、转氨酶： 男女 高密度脂蛋白、铜、网织红： 女男 运 动ALT、AST、LDH、CK等一时升高可引起血中钾、钠、钙、白蛋白、血糖等成分的变化劳累或受冷、热空气刺激，往往可见白细胞的增高饮 食 一顿标准餐后，可使血中TG增高50%、GLU增高15%进食高碳水化合物食物，可引起GLU增高；进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中BUN 及UA的增高；进食高脂肪食物，可引起TG的大幅度增高餐后采集的血液标本，其血清常出现乳糜状，影响到许多检验测定的正确性 饮 料 及 吸 烟饮茶、咖啡 可使AMY、AST、ALT、ALP、Glu等升高饮酒 可使Glu降低，乳酸，使乙酸、UA ；

4、慢性饮酒使血中ALT、AST、ALP、BIL、TG、GGT ，LDL-Ch吸烟 尼古丁可使儿茶酚胺、胃泌素、皮质醇、生长激素、血球压积、癌胚抗原升高;使免疫球蛋白降低注 意生物学影响因素是不可避免的，医生在评价病人检验结果时，一定要结合病人的年龄、人种、性别等生物学特征对于妊娠期病人一定要考虑起孕周医生应嘱咐病人采血前4h勿喝茶或咖啡、勿吸烟饮酒尽量了解病人对刺激物（烟、酒、茶或咖啡）和成瘾性药物的接触史，供评价检验结果时参考女性激素雌激素引起HDL-Ch 、甲状腺结合球蛋白、某些凝血因子增高黄体酮引起HDL-Ch降低，使LDL-Ch增高阿斯匹林类药物、避孕药、肝素及口服抗凝剂、有的抗生素等均

5、可引起PT时间延长参与化学反应的影响氧化还原反应如维生素C对部分检验结果的影响： 增高：Cr、UA 、Bil、ALT、AST、尿Cr 降低：Ch、TG、LDH 、 Glu蛋白质组成成分改变的影响显色反应的异常：如服用磺胺类及氨基水杨酸类药物，可影响尿胆红素与尿胆原测定药物对测定方法产生的影响注意采血应尽可能在上午7-9时进行。如果不得不在其他时间急查一些项目，评价检验结果时应注意昼夜节律影响采血尽量安排在其他检查和治疗之前进行一定要在化验单上注明采血时间体 位从立位到卧位时： Hb下降4%； Hct下降6% K下降 1%； Ca下降4% ALT下降7% ； AST下降9% ALP下降9% ；

6、IgG下降7% IgA下降7%； IgM下降5% TG下降6%； T4下降11%止血带、攥拳的影响止血带改变静脉压力，引起体位改变类似的检验指标也改变使用应在1min以内止血带压力过大或止血时间过长，可使血管内皮细胞释放T-PA，使纤溶活性增强或加速血小板的激活及PF4分泌的增加止血带、攥拳的影响检测血钾时反复握拳、运动上臂会使血钾值上升0.8mmol/L注 意采血时，应尽量统一采血姿势；在评价检验结果时，要考虑到姿势的影响应尽量使用止血带1min内采血；看见回血，马上解开止血带；采血时，勿让患者做反复握拳运动当需要重复使用止血带时，应使用另一上臂 采集时间（1）采血应尽可能在上午79时进行。

7、如果不得不在其他时间急查一些项目，评价检验结果时应注意昼夜节律影响。（2）采血尽量安排在其他检查和治疗之前进行。（3）一定要在化验单上注明采血时间。（4）最佳采样的选择最具“代表性”的时间 晨起空腹时或者禁食12h尽可能减少昼夜节律带来的影响病人处于平静状态，减少病人由于运动带来的影响减少饮食的影响抽血部位正确选择，输液对侧或远端检出阳性率最高的时间对诊断最有价值的时间 最佳采样时间的选择不良习惯和传统采血器具限制造成的溶血将血从注射器中推到试管中，血细胞受外力而溶血采血时定位或进针不准，针尖在静脉中探来探去，造成血肿和血样溶血混匀含添加剂的试管时用力过猛，或运输时动作过大争对采样试管中的添加

8、剂来说采血量不足，由于渗透压的改变发生溶血采血时空气进入，产生泡沫，发生溶血挤压穿刺部位或从皮肤上直接吸血运输过程不当造成溶血不正确的存放接收标本应注意已发生溶血的标本不能使用为了避免溶血，应规范采血步骤、运输和贮存方法不能及时送检的血标本放室温避免血液凝固需要抗凝的标本，抽血后应立即颠倒混匀， 如有小凝血块会对以下结果造成影响：WBCPLT凝血功能检测血沉糖化血红蛋白流式细胞术检测药物浓度监测抗凝剂的选择及影响EDTA、NaF、草酸盐等不能用于测定血Ca测定含有K、Na的抗凝剂不能用于测定K、Na标本的抗凝草酸盐、氟化物不能用于测定醇及用酶法测定：草酸盐可抑制Amy、Acp、LDH的活性；氟

9、化物可激活尿素酶、淀粉酶等凝血因子检测用枸橼酸钠抗凝优于草酸盐李艳，中华检验医学杂志，2008, 31(1):18血液比例过高，抗凝剂相对不足，可造成微凝块血液比例过低，抗凝剂相对过剩，造成血浆的稀释，对很多实验造成影响：凝血试验：溶液与血液按1：9比例，抗凝剂pH 7.4， APTT、PT延长。血常规：中性粒细胞肿胀、分叶消失，血小板肿胀、崩解，产生正常血小板大小的碎片血培养：采血过少会降低培养的阳性率 抗凝剂的浓度与比例血常规生化速凝管血沉管生化管采血顺序 血常规 (2ml) 凝血功能 (2ml) 肝功+其他 (5ml) 血沉 (2ml) 注 意 血常规、凝血功能、血沉采2.0ml；凝血功

10、能必须采准2.0ml，多了不行，少了不行；生化5.0ml；血培养8-10ml,在使用抗生素之前采血。尿液标本环节的控制 尿液标本的种类首次晨尿：清晨排出的第一次尿液，适于尿沉渣检查，特别是对细菌、亚硝酸盐、蛋白、 管型等的检查 随机尿：随机留取任何一个时间的尿液标本空腹尿标本：即进餐前的尿液标本餐后尿：即餐后2小时收集的尿液标本时段尿：适用于定量分析尿液标本的正确采集 最好留取中断尿应避免女病人阴道分泌物污染记录好标本留取时间，尽快交送实验室分析留取标本后应要求在2小时内进行分析收集的注意事项 尿中红细胞、白细胞、管型在不同温度及不同间隔时间下的结果变化 RBC/UL25RBC/UL6WBC/

11、UL25WBC/UL6 管型/LP25 管型/LP6立即1705170533333332282h1622168030131027254h1310144714726816226h108012531112217158h78010397613239 超过2h的尿液样本检测中可能影响到的结果 外 观沉渣镜检结果颜色变深RBC浊度变浑WBC气味带有明显氨臭管型结晶细菌尿渗透压及尿pH对细胞和管型形态的影响 成 分高渗尿低渗尿酸性尿碱性尿白细胞存在崩坏性强缩小，不定形膨胀，多呈块状红细胞葡萄状膨胀不定形无色轮状存在缩小，完全破坏时形成褐色颗粒块状管 型存在溶解存在溶解如果无法达到规定要求时间，则应将标本贮

12、存在48冰箱内，但保存时间不得超过6小时，因为随着时间的延长，尿中有形成分将会有不同程度的破坏常用化学防腐剂含 量作 用主要用途甲苯数滴防止细菌污染尿酮体甲醛40%, 0.5 ml/100ml尿抑制细菌生长固定有形成分盐酸1 ml/100ml尿维持尿液pH 17-羟皮质类固醇、17-酮类固醇、儿茶酚胺、丙酮定量等标本的拒收下列情况可拒收（各临床实验室应有规定）溶血、脂血严重者抗凝血中有凝块；该抗凝未加抗凝剂者血量不足（如血沉、PT等等)不应接触空气的接触了空气采集标本离送检间隔过长者该加防腐剂未加防腐剂者用错真空采血管的惟一性标志错误或不清楚的细菌培养被污染者输血/输液中采集的标本标本质量的描

13、述 溶血、脂血、黄疸血必须描述 有其他缺陷的也应描述“标本采集规范” 检验项目名称 采集何种标本 采集最佳时间 标本采集量 是否抗凝？用何种抗凝剂？抗凝剂的用量 是否需防腐?用何种防腐剂?防腐剂的用量 保存方法及输送时间共性问题抽血量太少肝炎类、肝功标本至少4ml凝血、血沉有抗凝比的问题，管子自然平衡抽血管不能混用生化切忌用EDTA-k2抗凝免疫系列（Ag、Ab）不能用肝素抗凝共性问题抽血量太少肝炎类、肝功、离子标本至少4ml： 项目检测不全凝血功能： 时间延长血沉： 增快全血细胞计数 结果减低共性问题抽血量多凝血、血沉、血细胞计数、均存在有抗凝比和抗凝能力问题 未凝：可能会导致血凝时间缩短、

14、血沉减慢。 微凝：血凝时间延长、血沉增快、血细胞计数 结果减低甚至造成仪器堵孔。共性问题抽血管混用生化切忌用EDTA-k2抗凝免疫系列（Ag、Ab）不能用肝素抗凝抽血管混用生化切忌用EDTA-k2抗凝免疫系列（Ag、Ab）不能用肝素抗凝微生物标本的采集处理微生物项目开展的意义:填补我院细菌鉴定与药敏监测的空白让抗生素的运用具有合理性实时进行院感监测，控制医院感染率 目的:制定临床标本采集的方法，减少污染，提高检出率。由临床医生及护士，对每一个标本认真采集。标本采集的一般原则：早期采集无菌采集根据目的菌的特性用不同的方法采集采集适量标本安全采集血培养血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要血流感染 感

15、染性心内膜炎临床不明原因感染假体植入后感染(如人工关节,人工瓣膜)导管相关血流感染关节炎细菌性肺炎血培养的主要病原菌：沙门菌、布氏杆菌、其他革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌树脂需氧培养瓶：采用BD专利的树脂吸附技术，可全面吸附培养瓶中的抗生素，减少抗生素对血培养结果的影响。一般应在病人发热初期或高热期采集，最好在抗生素使用前采集。采样以无菌法静脉采集，成人每次采血16-20ml, 先注入8-10 ml兰色的需氧血培养瓶中，剩下的注入红色厌氧血培养瓶中。树脂儿童培养瓶：专门为婴幼儿设计，在最大限度降低采血量的同时，添加了大量的生长因子。保证阳性标本检出率。采血的范围:14m

16、l,最适采血量为:3-5ml。含溶血素厌氧菌培养瓶：用于厌氧菌以及厌氧型L型细菌等特殊细菌的快速检测。特殊的溶血素配方，可提高被白细胞吞噬细菌的检出。破坏红细胞和血小板，释放营养。培养基特殊的专利配方，可提高L型细菌/厌氧菌的阳性检出率并缩短检出时间。痰标本 适合抗酸染色查找抗酸杆菌、一般细菌培养和药敏检测。采集痰标本最好在清晨早餐前进行。刷牙后用清水漱口，再用力从深部咳出第一口痰采入灭菌痰盒中，立即送检。注意取深部痰，避免留取唾沫。主要病原菌：肺炎链球菌、克雷伯菌属、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌，其中酵母菌、草绿色链球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌为口咽部定植菌,一般为非致病菌.尿

17、采样时必须先用皮肤消毒液清洁外阴，再收集中段尿标本于灭菌一次性痰盒中，立即送检。最好留取晨尿。 主要病原菌：大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、其他阴性杆菌、肠球菌、腐生葡萄球菌、纯的金黄色葡萄球菌胸水、腹水、关节液等无菌部位标本 对局部周围皮肤进行消毒，严格无菌操作，用无菌注射器抽取2-5ml标本立即送检，或注入盛于穿刺包内的无菌试管中，立即送检。厌氧培养应排空注射器内空气，再注入专用厌氧培养瓶送检. 主要病原菌：金黄色葡萄球菌、化脓链球菌、铜绿假单胞菌、其他革兰阴性杆菌、梭状芽孢杆菌、梭状菌、其他-溶血链球菌、其他厌氧菌大便 取含脓、血或粘液的粪便置于清洁容器内送检。对排便困难的病人及婴幼儿

18、可用直肠拭子采样，拭子应保持湿润，采样前可将拭子用无菌生理盐水浸湿。主要病原菌：沙门菌、志贺菌、弯曲杆菌、霍乱弧菌、副溶血弧菌、产毒性大肠杆菌。创伤、组织 组织损伤标本用拭子采取，如损伤范围大，应从不同部位采集多份标本。外科清创或活检材料，置于无菌容器内立即送检。标本较小应加无菌生理盐水以防干燥。 主要病原菌：金黄色葡萄球菌、化脓链球菌、铜绿假单胞菌、其他革兰阴性杆菌脑脊液标本 腰穿法采集脑脊液25ml,盛于穿刺包内的无菌试管中，立即送检，否则会影响检出率，同时注意保温，不可置冰箱保存，会使病原菌死亡。 主要病原菌：B群-溶血链球菌(新生儿)、流感嗜血杆菌(2月-2岁的儿童)、肺炎链球菌、脑膜

19、炎奈瑟氏菌。生殖道标本 阴道、子宫及前列腺等分泌物应由医师采集，收集于无菌瓶内送检，要避免阴道正常菌群污染拭子。淋病奈瑟菌检查时，需用拭子插入尿道及宫颈取样,立即送检，要避免阴道正常菌群污染拭子。主要病原菌：淋病奈瑟菌、滴虫、酵母菌、孕妇携带的B群-溶血链球菌。物体表面监测采集采集时间：根据采样目的选择时间，如进行常规物体表面监测，潜在污染区、污染区选择消毒处理后进行采样，清洁区根据现场情况确定；若是暴发流行时的环境微生物学检测，则尽可能对未处理的现场进行采样。采样面积：常规监测时被采物体表面100cm2，取全部表面；被采物体表面100cm2，取100cm2。暴发流行时采样不受此限制是。采集方

20、法：棉拭子法：、规则物体表面，用5cm5cm大小的灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液（PBS）或0.9%氯化钠采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随这转动棉拭子，连续采样1-4个规格板面积剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。、门把手、金属、玻璃等不规则小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。压印法：采用一直径为5.6cm（面积约为25100cm2）的消毒平皿，注无菌营养基，使培养基高于平皿口1-2mm，凝固后置4冰箱保存待用。检测时平板上的培养基表面压贴在被检物体上10-20秒，送检。手卫生监测采集：采样时间 常规监测在采取手卫生后，接触病人或进行诊疗活动前采样；特殊监测随时采样。采集方法：手的采样有直接压印法、