凝血项目及teg临床应用

1、凝血项目和血栓弹力图临床应用第1页当前临床普遍关心几个问题：1、术前筛查，凝血功效正常，但有出血？2、高凝状态病人，用什么指标判断？3、APTT延长，一定是出血风险吗？4、D-二聚体高，怎么解读？5、静脉血栓栓塞症发觉与治疗监测6、低分子肝素治疗是否需要检测第2页能回答临床问题主要试验室指标PTAPTTFIBTTD-dimerFDP凝血因子抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S狼疮抗凝物肝素诱导血小板降低症抗体血小板聚集试验抗Xa因子测定血栓弹力图第3页血小板数量：血常规功效： 维持血管壁完整性，毛细血管通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血

2、过程 血块收缩，形成稳固血栓第4页反应凝血因子含量和功效试验常规试验意义 活化部分凝血时间 (APTT)内源性凝血功效（筛选） 凝血酶原时间 (PT)外源性凝血功效（筛选） 凝血酶时间 (TT)Fbg含量和功效、类肝素 纤维蛋白原 (Fbg)Fbg含量和功效 其它凝血因子抗原和活性对应凝血因子含量和功效 血浆纠正试验和抑制物测定凝血因子抑制物判别第5页凝血酶原时间 (Prothrombin time， PT)第6页国际标准化比值： (international normalized ratio，INR) INR=PTRISI 口服抗凝药监测：不一样情况下抗凝治疗要求不一样，普通INR 2-3国

3、际敏感度指数（international sensitivityindex）第7页【PT测定临床意义】外源凝血系统惯用筛选试验 延长： 先天性凝血因子、V、X降低及纤维 蛋白原缺乏(低或无纤维蛋白原血症) 取得性凝血因子缺乏 循环抗凝物质增多等 缩短： 见于高凝状态(DIC早期)及血栓性疾病 INR：监测口服抗凝剂用量首选指标第8页 一位接收心脏人工瓣膜置换术患者，术后一直服用华法令，天天2.5mg，已经一年多，定时在医院监测凝血功效，国际标准化比值（INR）在2.0-2.5之间波动，一直很稳定。今天到医院检验INR为3.1。临床医师向检验科反应情况，认为PT-INR有问题，数据忽高忽低，让人

4、不可信。 案例分析原因分析：患者数天前因受凉，自行服用泰诺感冒片，后又在当地医院输液头孢菌素类抗生素。 第9页 活化部分凝血活酶时间 (APTT)第10页【临床意义】内源凝血系统惯用筛选试验延长：见于内源性凝血路径及共同路径凝血因子和纤维蛋白原缺乏，尤其因子、(血友病) 血液抗凝物质（凝血因子抑制物、狼疮抗凝物等）增多，肝素抗凝治疗。缩短：见于DIC，血栓前状态及血栓性疾病，肝素治疗监测。第11页第12页 凝血酶时间测定（thrombin time，TT）临床应用：1.凝血共同路径异常抗凝筛检2.播散性血管性凝血(DIC)检测3.反应凝血酶缺乏指标4.反应纤维蛋白原缺乏指标5.类肝素物质第13

5、页肝素和类肝素物质（SLE、肝病、肾病）；Fg（1.0g/L）和异常纤维蛋白原血症；FDP水平（DIC、溶血栓治疗）；监测水蛭素/直接凝血酶抑制剂；TT对以下情况敏感：第14页纤维蛋白原含量测定 (fibrinogen, Fib)临床应用： 1.出血性疾病及血栓性疾病诊疗 2.纤维蛋白原缺乏检测 3.溶栓治疗监测 4.预防血栓形成独立原因第15页【临床意义】 降低： 见于DIC、原发性纤溶症，肝病等；遗传性异常纤维蛋白血症或无纤维蛋白血症。 增高： 血栓前状态危险原因,FIB为急性时相反应蛋白,见于急性感染、糖尿病、恶性肿瘤、外科大手术、妊娠、动脉粥样硬化等 治疗监护： 蛇毒治疗和溶栓治疗监测

6、指标 第16页筛选试验（常规四项）APTT：主要反应内源性凝血系统情况，惯用于监测肝素用量。延长见于血浆因子、因子和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症；缩短见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子活性增高等情况；PT：主要反应外源性凝血系统情况，其中INR惯用于监测口服抗凝剂（华法林）。延长见于先天性凝血因子、缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等；Fib：主要反应纤维蛋白原含量。减低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化；纤维蛋白原增加:纤维蛋白原是

7、一个急性时相蛋白,其增加往往是机体一个非特异反应,常见于以下疾病:(1)感染: 毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长久局部炎症。(2)无菌炎症：肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等。(3)其它：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高；TT：主要反应纤维蛋白原转为纤维蛋白时间。延长见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血症，血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；延长还见于：肝素或类肝素物质增多、AT- 活性增高、纤维蛋白原量和质异常；降低无临床意义。凝血四项：目标是在术前了解患者止凝血功效有没有缺点，以事先有所准备，预防术中大出血、术后血栓第1

8、7页小结高凝状态PT APTT TT N/ FgATFDP D-dimer低凝状态PT APTT TT FgAT N/FDP N/ D-dimer N/第18页ACCP（美国胸科医师协会）推荐INR目标值 第19页惯用抗Xa药品:普通肝素（UFH）普通肝素,又称非组分肝素（unfraction heparin，Ufh），经过增强抗凝血酶（antithrombin，AT）活性来发挥抗凝作用。监测ATAT低于70%时,肝素效果降低AT低于50%时,肝素效果显著降低AT低于30%时,肝素几乎失去抗凝作用第20页当前用于检测肝素技术 APTTAPTT依然是作为监测UFH选择之一。简单,快速,廉价，却难

9、以标准化,在试验室之间结果最终会有多达四倍差异。相关临床治疗范围尚不明确：没有明确随机试验试剂和仪器都有改变试剂-仪器系统多样性尽管现在有各种肝素剂量调整图表，但没有哪一个适合全部APTT试剂抗Xa活性测定直接测量，更准确反应肝素结果稳定，可靠反应治疗范围标准化检测试验室无需建立治疗范围，节约时间，节约费用21第21页低分子肝素（LMWH）临床使用比普通肝素愈加普遍中国，每年使用低分子肝素有上亿支推荐在特殊人群中进行监测抗Xa活性测定是监测低分子肝素和磺达肝素唯一方法机体主要经过肾脏去除低分子量肝素。任何损害肾脏功效原因都可能潜在地降低低分子肝素去除率，增加血液中低分子肝素含量。，Britis

10、h ournal of haematologyUFH LMWHPlatelet count Platelet countAPTT APTTAnti-Xa activity Anti-Xa activity第22页预防给药:不需要监测治疗给药:首次给药48小时后剂量调整，需要监测可监测药品蓄积和肾衰者过分用药风险 低分子肝素（LMWH）监测Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), CHEST 以下特殊情况，需要监测: 体重过轻或过重 (100 Kg)肾功效损害 (creatinine clearance 30 mL/mi

11、n)妊娠(3rd quarter)长久治疗新生儿 ( Cut off 深入观察 DVT / PE DIC溶栓治疗 肿瘤 败血症 老年, 炎症,手术后 OACCut off.排除 VTE/PE临界值（阴性预示值）D-二聚体不是一个 疾病独有！第27页深静脉血栓形成诊疗和治疗指南中华外科杂志，：50（7）第28页亚心检验与临床：血栓与出血风险监测共识第29页D-二聚体临床应用提议对DVT、PE等血栓心疾病阴性排除对DIC等疾病诊疗和排除连续监测在血栓预防中应用评定口服抗凝治疗患者预后应用第30页DIC 试验室检验1、反应凝血因子消耗证据: PT；APTT 纤维蛋白原 血小板2、反应纤溶系统活化证据

12、: 纤维蛋白/原降解产物:D-二聚体/FDP第31页建 议D-二聚体、FDP术前血栓风险评定Caprini 风险评定模型Wells 评分结合D-二聚体检测有效排除深静脉血栓第32页血栓弹力图仪（Thrombelastography,TEG）血栓弹力图能提供从凝血开启纤维蛋白形成血小板聚集纤维蛋白联结血块形成溶解连续过程全部信息。是一个可检测凝血全貌检测系统。 反应凝血过程中除血管内皮细胞和血管壁以外全部出凝血原因。连续检测凝血全貌第33页TEG诊疗示意图US Patent 6,787,363出血血栓纤溶亢进第34页TEG描计图各阶段参数第35页凝血时间（R值）：从加入血标本至检测到第一块纤维蛋

13、白凝块所需时间(描计图振幅达2mm)。反应参加凝血过程全部凝血因子活性。R参考范围：5-10minR值延长：凝血因子缺乏/功能减弱、抗凝治疗，低凝R值缩短：凝血因子功能增强，高凝TEG参数：R(凝血时间)反应凝血因子功效第36页K值（1-3min）从R时间终点到振幅达20mm所需时间(min)，反应纤维蛋白和PLT在血凝块开始形成时相互作用，及血凝块形成速率TEG参数：K值和角-angle（53-72）最大曲线弧度切线与水平线夹角，反应凝块形成速率。重度低凝时，K值无法确认，使用更有价值。反应纤维蛋白原功效第37页MA（最大血块强度：50-70mm）反应纤维蛋白-PLT血凝块最大强度。主要受纤

14、维蛋白和PLT两个原因影响。其中PLT：80%，纤维蛋白：20%，PLT质或量异常显著影响MA值。MA ：PLT功效弱，易出血。PLT减低 或凝血因子减低时出现。MA ： PLT功效强，易形成血栓TEG参数：MA（最大振幅）反应血小板功效第38页TEG参数：LY30、EPL纤溶指标反应血块稳定性LY30：血块溶解速率参数MA后30min振幅衰减率，反应血块溶解。参考范围：LY30 50mm，不足可输注血小板术前口服阿司匹林，在阿司匹林停药后5天应用TEG检测选择手术时机第3、4页严重创伤出血处理欧洲指南（） 4-5凝血功效监测推荐应用TEG诊疗凝血病和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检

15、测凝血初级阶段，反应4%凝血酶产生与常规检测相比，TEG尤其是快速TEG缩短检测时间出血和凝血病处理TEG检测凝血酶抑制剂影响，预测大输血和血栓事件TEG指导输血，节约血制品使用 TEG指导纤维蛋白原输注，出血患者TEG表现为功效性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀(1C )第10页第44页多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域推荐TEG指南应用提议备注欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南” （） 6-7心外科复杂心血管手术时，提议在床旁TEG指导下，输注纤维蛋白原浓缩物，以降低围术期出血（1B）产科出血

16、APTT和PT对严重产后出血（PPH）含有较小预测意义（C）应用TEG能够判别产科凝血病和纤溶亢进，亦可指导止血治疗（C）儿科手术提议依据床旁TEG监测，对围术期凝血功效进行分析，以及时监测凝血功效缺点，包含稀释性凝血病和纤溶亢进（2C）骨科与神经外科出血提议使用TEG来监测围术期止血情况（2C）内脏手术和移植手术出血提议依据TEG监测，对凝血病进行靶向管理（1C）对于服用抗血小板药品患者，床旁血小板功效试验有利于量化患者风险，也可使血小板输注更合理化（C）在外伤、心脏手术和肝移植中，采取TEG指导输血与凝血管理能够降低输血相关费用（B）15页24行第45页多个国内外指南在凝血监测、血制品管理

17、、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG指南应用提议备注抗血小板药品治疗反应多样性与缺血和出血事件相关性- JACC教授共识/最新进展（） 8TEG血小板图MAADP 31-47mm，给临床服用抗血小板药品患者，提供个体化治疗窗，降低血栓和出血风险第8页产后出血评定和管理-国际教授共识（） 9应用TEG检测凝血功效,能够快速指导产后出血（PPH）止血治疗第6、8页围术期输血指南（协和医院、华中科技隶属同济医院等）（） 10围手术期凝血检测：除常规检测项目如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等，必要时应进行TEG等床旁凝血监测第2页，第29行；第3页文末早期创伤复苏输血标准教授共识（

18、） 11TEG检测指标可预测死亡率TEG可指导血浆、纤维蛋白原浓缩液或冷沉淀、血小板输注、抗纤溶治疗并降低输血费用第2页第46页多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG指南应用提议备注全球体外生命支持组织（ELSO） 抗凝指南（） 12TEG监测凝血功效，分析出血原因诊疗纤溶亢进早期诊疗DIC，判别DIC高凝状态，对DIC早期治疗，如应用氨甲环酸等起到非常主要作用第7-8页美国麻醉学会（ASA）围手术期血液管理指南（） 13围术期凝血监测包含常规凝血检测及其它凝血功效监测方法，如血小板功效检测，TEG(A3-E推荐)TEG可有效降低输血量第8页，第31行英国皇家妇产科学会（RCOG）产科输血指南（） 14心脏和肝脏手术经验表明TEG可指导成份输血。苏格兰NHS成本效益汇报显示TEG指导成份输血可节约费用推荐能够应用TEG用于产科出血凝血检测并指导输血治疗TEG指导产科输血是未来研究方向之一第15页，第7行第47页血栓/出血风险评