出血和凝血机制的介绍

1、出凝血监测 危重病医学教研室 第1页第一节 概述生理情况下，血液在循环系统中流动，一方面必须保持流体状态下不发生凝固；其次，一旦发生创伤，即可经过正常止血机制达到止血目。正常止血机制包括：血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统。正常情况下，凝血和抗凝系统保持动态平衡，平衡失调即导致异常出血或血栓形成。第2页围手术期，因为原发疾病、基础疾病、手术麻醉应缴、手术大出血后大量输血输液及手术后严重并发症等原因，可经过影响小血管功效、血小板数量与功效、凝血/抗凝机制及纤维蛋白溶解系统等几个止血机制，造成出血或血栓形成。所以，对出凝血功效评价及临床与试验室监测贯通于整个围手术期，方便及时了解病情改

2、变，采取有效治疗办法。本章主要介绍出凝血异常临床监测、试验室监测以及出凝血监测临床应用。/jrsy/ /jrsy/by/jrsy/wh/jrsy/yf/jrsy/zd/jrsy/zl/jrsy/zz/kfal/沈阳性病医院/kydt/lylx/qt/qt/azb/qt/fl/qt/lb/qt/md/qt/rtr/qt/rxg/rdxw/szqpz/szqpz/by/szqpz/wh/szqpz/yf/szqpz/zd/szqpz/zl/szqpz/zz/yydt/zjfc/zljs/第3页正常止血和凝血机制一、止血机制 血管原因 血小板原因 凝血原因 第4页 （一）血管原因 血管损伤 血管收缩

3、 胶原暴露 组织因子释放 出血 因子激活 5-HT 血小板粘附 内外源性凝血 血管外 TXA2 聚集 系统激活 血肿压迫 释放血流迟缓 血小板血栓 止血血栓 止血第5页 （二）血小板原因血管损伤 血小板聚集 白色血栓 磷脂酶血小板膜磷脂 花生四稀酸 血栓烷 （TXA2） 血小板聚集 血管收缩 止血第6页 （三）凝血原因1、聚集变形血小板膜磷脂重排提供了凝血过程所需磷脂表面PF3。2、组织损伤、组织因子释放。3、因子与胶原纤维接触，开启内、外源性凝血系统，形成白色血栓为关键纤维蛋白网。4、在血栓收缩蛋白作用下，红细胞、白细胞阻留于纤维蛋白网，形成红色血栓，紧贴血管壁，堵住伤口，到达止血。第7页二

4、、凝血机制（一）.正常凝血机制 1.凝血因子: 凝血酶 因子:I (纤维蛋白原) 纤维蛋白A、B肽 Ca2+ 纤维蛋白单体 纤维蛋白聚合体 第8页II (凝血酶原) Xa 凝血酶原 凝血酶 AT-III 肽段F 1+2 蛋白C 蛋白SIII（组织因子）IV（钙离子）V（不稳定因子）第9页VII(稳定因子) a.决定PT(prothrombin time)值 b. V-k 肝功效 c.输注新鲜血浆可纠正 VIIVIII (血友病甲因子)IX(血小板复合因子II)X(stuart-prower因子)第10页XI (血浆凝血致活酶前体)XII (Hageman因子)XIII (纤维蛋白稳定因子)PK

5、 (激肽释放酶原)HMWK (高分子量激肽原) HMWK+XIIa XII PK 激肽释放酶 XIIa第11页2. 凝血路径内原性: XII XIIa 外: 组织损伤 XI XIa VII IX IXa IXa.IV.VIII VIIa.III.IV PF3 PL X Xa APTT第12页 Xa (凝血活酶) IIXa.V.Ca2+ PT(prothrombin time) PL TT 凝血酶 (thrombin time) I 纤维蛋白单体 多聚体 Ca2+ XIIIa XIII 不可溶性 多聚体第13页(二）抗凝系统1.抗凝因子 AT-III(抗凝血酶III,Antithrombin-I

6、II) 肝素(Heparin) 低分子肝素(Nadroparin) 蛋白C 灭活 AT-III 凝血酶,a,XIa,IXa,Xa,PK 肝素 灭活 蛋白C 激活态PC Va,VIIIa 增强纤溶活性第14页2.纤维蛋白分解t-PA(组织纤溶酶原激活物,tissue plasminoge activator) 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白多聚体 碎片 X Y E D-二聚体 多肽 A、B、C D D鱼精蛋白+FDP(fibrin degradation product) 3P(+)FDP20mg/L D-二聚体(+)第15页 出 凝 临床监测 ：为试验室监测提供线索 血 监 试验室监测：为疾病诊疗

7、提供依据 测第16页一、临床监测主要包含详细了解出血史、出血倾向、诱因、过敏史、职业史、家族史以及完善体格检验。详见下表：第17页出血病人临床监测 项日 详细内容 出血情况 出血点、瘀斑、咳血、呕血、便血、血尿 出血部位 皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、关 节 出血情况 出血时间、频度、严重性，自发或外伤出血，拨牙后或手术后出血 出血诱因 出血与食物、接触物、药品等关系 过敏史 发生紫癜、出血同时，是否伴荨麻疹及低血压状态等 职业史 是否从事与重金属、有毒化学物品、有毒气体接触职业 用药史 解热镇痛药、抗癌药、抗凝药、抗血小板药、血浆代用具、止血药 家族史 家族中有没有类似出血

8、情况 既往史 尿毒症、肝病、感染、恶性病史 体检 生命体征，皮肤粘膜出血点、瘀斑，淋巴结肿大、肝脾肿大，腹部、胸部体征等第18页（一）出血原因主要有两大类：1、局部原因引发出血 如术中止血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等。2、出凝血机制异常引发出血 A 不能单纯用局部原因来解释出血；B 自发性出血或轻微创伤引发出血不止；C 同时有多个部位出血；D 有家族遗传史或常有出血史；E 伴有易引发出血全身性疾病，如严重肝病、尿毒症。/wtrl/zy/yc/yl/shqh/gwy/fkzl/fkzl/lc/fkzl/wy/fkzl/yd/fkzl/zgjl/fuke/fuke/fujianyan/fuke/gj

9、y/fuke/ndy/fuke/pqy/fuke/ydy/fuke/zigongneimoyan/gongjing/gongjing/feida/gongjing/gongjingai/gongjing/milan/gongjing/xirou/gongjing/yanzheng/jbzs/jhsy/jhsy/gwy/jhsy/jiancha/jhsy/shanghuanquhuan/jhsy/wtrl/jhsy/wutongyinchan/jhsy/yaoliu/jryuyue/weichuangfuke/yyhj/zhengxing/cnmxf/zhengxing/xyczx/zhengx

10、ing/ydjss/zhengxing/ydzx/第19页（二）出凝血机制异常步骤分析依据不一样临床出血特点，可从以下几个步骤进行分析：1、血管原因2、血小板计数异常或功效缺点：A 原发或继发性血小板降低症 B原发性血小板增多症C 血小板功效缺点3、凝血因子缺乏4、纤维蛋白溶解亢进第20页（三）病情动态监测 病情动态监测包含：出血部位监测：皮肤、粘膜、伤口、消化道、泌尿道、鼻咽部等；凝血功效试验指标监测；生命体征监测；警觉并发症发生。 第21页二、试验室监测 因为机体止血凝血机制十分复杂，参加止血凝血反应因子极多，所以反应止血凝血功效监测项目也很多。不一样监测项目从不一样侧面反应止血凝血功效改

11、变，但与围手术期关系亲密者主要有以下几个方面：第22页（一）检验血管壁和血小板相互作用试验1、出血时间（bleeding time，BT） 指皮肤被刺破后出血至出血自然停顿所需时间。可粗略预计血管壁和血小板功效。结果与操作者相关，可重复性差，与临床观察到围手术期止血情况无相关性，当前已少用。2、毛细血管脆性试验（capillary fragility，CFT）又称束臂试验，用肢体加压方法使静脉充血并使毛细血管受到一定内在压力，依据新出现出血点数量及其大小来预计毛细血管脆性。正常值：男性05个，女性O10个。当毛细血管有缺点时可呈阳性，但它不能判别是毛细血管还是血小板功效缺点。 /fkyz/by

12、by/fkzl/gjjb/jhsy/fkzx/gjjb/gjml/fkyz/ydy/fkzl/zgjl/byby/byjc/fkzx/cvmxf/jhsy/rljs/fkyz/bdyc/byby/nxby/fkzx/yczx/jhsy/wtrl/jhsy/yaoliu/gjjb/gjxr/fkyz/fjy/fkzl/lcnz/byby/byzl/jhsy/gwy/byby/lcxby/fkzx/ydjs/jhsy/jyzs/gjjb/gjfd/fkyz/pqy/fkzl/ydnz/byby/byyy/fkzx/yjbt/gjjb/gjy/fkyz/ndy/fkzx/ydzx/byby/gjxb

13、y/fkzx/ydzz/jhsy/zyjc/第23页（二）检验血小板试验 1、血小板计数（blood platelet count，BPC） 指单位容积血液中血小板含量，正常值（100300)109L。若低于正常值表示血小板降低，常见于原发性或继发性血小板降低症。 2、血浆血小板第4因子（platelet factor 4，PF4） PF4为反应血小板激活指标，正常值：2.893.2gL。如PF4大于正常值，常提醒血栓形成前期或血栓形成期。第24页（三）检验血液凝固机制试验 1、全血凝固时间（clotting time，CT） 又称凝血时间，正常值：5min10min。主要反应内源性凝血系统凝

14、血功效。CT延长常见于：凝血因子、缺乏症；严重凝血因子、V、X和纤维蛋白原缺乏；纤溶活动亢进；血液中有抗凝物质等。CT缩短见于高凝状态。 第25页 2、激活全血凝固时间（activatedcoagulation time，ACT） 又称硅藻土激活凝血时间（celite activated clotting time），正常值：90130s。该法惯用于体外循环监测肝素抗凝效果，并用以计算鱼精蛋白拮抗肝素用量。 3、白陶土部分凝血活酶时间（kaolin partial thromboplastin，KPTT）正常值：3242s。 KPTT主要反应内源性凝血系统凝血功效。KPTT较正常对照延长10s

15、以上有诊疗意义。第26页4、简易凝血活酶生成试验（simple thromboplastin generation test，STGT） 用以检测内源性凝血过程第一阶段凝血因子有没有缺点。本试验较KPTT敏感。正常值：10s14s。 5、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）正常值：12s1s。 PT是主要反应外源性凝血系统缺点筛选试验，PT是较正常对照延长3s以上有诊疗意义。PT延长表示凝血因子、V、X缺乏，取得性凝血因子、V、X缺乏常见于严重肝病、DIC、阻塞性黄疸或口服抗凝药过量等。第27页 6、血浆纤维蛋白原定量（fibrinogen，Fg） 24gL。Fg降低见于DI

16、C消耗性低凝血期及纤溶期、重症肝病等。Fg增高见于血液高凝状态。 第28页（四）检验纤维蛋白溶解试验 1、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time，TCT） 又称凝血酶时间（thrombin time，TT），正常人为16-18s，较正常对照组延长3s以上有诊疗意义。TT延长见于血液FDP增多、血浆中肝素或肝素样物质含量增高，纤维蛋白原浓度降低，DIC等。 第29页 2、血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamine paracoagu1ation test，3P test） 阳性见于DIC早期，但假阳性率较高，需结合临床详细分析。 3、纤维蛋白降解产物（fibri

17、nogen degradation products，FDP）和D-二聚体检测（D-dimer，D-D） FDP正常值O6mgL。FDP20mgL有诊疗意义。FDP增高见于原发性或继发性纤溶、溶栓治疔、尿毒症等。D-D是继发性纤溶标志，正常为阴性；阳性是诊疗DIC辅助条件。第30页 (五)抗凝血酶活性及抗原含量（antithrombin ，AT- III：C及AT-III：Ag）测定 AT-：C正常值：96619.4；AT-：Ag正常值：364lmgL83.0rngL。上述指标降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病等。第31页（六）血栓弹性图（thromboclastogram，TEG）与声凝分

18、析仪（sonoclot analyzer，SCT） 两种检测方法都是经过描记离体血液凝固过程图表来分析血小板与凝血功效，后者较前者操作简单。第32页 第二节 出凝血监测在围手术期应用 围手术期出血大多是手术所致，不过凝血功效障碍所致出血往往轻易被忽略。围手术期出血应从两方面考虑，一是术前已存在凝血功效障碍性疾病，这应依据疾病性质，认真作好术前准备；二是术中或术后渗血不止，除术中止血不彻底外，应考虑原有凝血功效障碍性疾病加重，或大量输血、继发性血小板与凝血因子碱少、DIC及原发性纤溶等。 第33页 一、出凝血功效术前评定 对有凝血功效障碍病人进行手术前风险评定，除应详细了解患者症状、体征、病史、

19、家族史、既往史外，还应从以下两个方面进行评定：1、血小板数量与质量评定 2、凝血因子评定 第34页（一）血小板数量与质量评定 假如血小板功效正常，则： 血小板100109L以上，即使接收大手术也无异常出血；血小板（50100）109L，严重外伤时，患者有可能因血小板数量降低发生出血倾向；血小板（2050）109L，轻度外伤时易发生出血，自发性出血少见，但术中和术后可能发生创面渗血过多，危险性大，为手术禁忌。术前必须主动治疗血小板降低病因，脾功效亢进及原发性血小板紫癜可作脾切除，可输注新鲜血液、血浆、浓缩血小板。术前最好使血小板到达（7080）109L以上；第35页血小板10109L，患者有严重

20、出血危险，包含颅内出血；血小板增多症：这类患者应采取血小板去除术（p1ate1etpheresis）、化疗、放疗等方法，使术前血小板计数降至（200400）109L。 第36页 血小板功效异常以后天居多。许多药品可引发血小板功效异常，最主要是阿司匹林和非甾体类抗炎药品。这类药品不可逆地抑制血小板环氧合酶，从而抑制TXA2生成。长久服用阿司匹林病人停药7d10d后才能使出血时间恢复，非甾体类抗炎药品作用连续时间较短。尿毒症时体内未被去除代谢物质可干扰血小板功效，出血时间可长达1520min。治疗上除原发病处理，如停用影响血小板功效药品或降低其剂量、腹膜透析或血液透析去除尿毒症时体内代谢物质外，必

21、要时输入浓缩血小板。 第37页（二）凝血因子评定各种凝血因子缺乏，不论是先天性还是后天性均可引发术中异常出血。对于先天性凝血因子缺乏患者，术前须应用对应凝血因子作为替换治疗。临床上最常见是后天取得性凝血因子缺乏（表12-3），对其必须考虑原发病治疗。 第38页 表123 取得性凝血因手缺乏常见疾病 疾病与诱因及缺乏因子vitK缺乏 （阻塞性黄疸、口服抗凝药、吸收障碍综合征、灌肠治疗、新生儿自然出血症） 、肝脏疾病 （急性重症肝炎、肝硬化、肝癌、肝叶切除） 、DIC （各种造成DIC疾病与诱因）大量输血、输液 、V、 第39页 二、术中与术后出血分析 1、麻醉原因 几乎全部麻醉药都可扩张毛细血管

22、增加渗血，长时间或大量应用乙醚、氟烷可抑制血小板聚集，引发纤溶亢进。2、手术原因 多由手术原因引发 手术期间血浆纤溶活性升高，凝血因子消耗而引发凝血功效障碍，造成出血或渗血不止 肝移植术应补充各种凝血因子第40页3、大量输血输液 大量输血、输液造成稀释性血小板、凝血因子降低引发出血倾向，有肝肾疾病更易发生； 输入库存血时凝血因子与血小板降低可造成出血； 术中误输异型血可致DIC，使血小板、纤维蛋白原、凝血酶原消耗或纤溶亢进，造成术区渗血。第41页4、体外循环体外循环对凝血功效影响较为复杂，引发出血原因也较多。主要与血小板降低、纤溶活性增强、凝血因子消耗、肝素中和不足以及鱼精蛋白过量等原因相关，

23、尤其以后者引发出血最为常见。体外循环时如病人发生异常出血，必须判别出血原因是凝血障碍或手术止血不彻底。如病人为单纯胸腔引流液增加，往往为外科性出血。体外循环心内直视手术时，应每小时监测ACT，计算应追加肝素量，维持ACT在500600s。第42页如手术结束时仍出血严重，或术后数小时内出血停顿，以后出血又再度增加，且ACT130s，则提醒血液循环中残留肝素，或是因滞留于周围血管内未被鱼精蛋白中和肝素返回血液循环所致肝素反跳，此时应追加鱼精蛋白直至ACT130s。若体外循环手术后发生异常出血而又能排除术中止血不全和肝素中和不全等原因，则应考虑血小板原因所致出血。可检验血小板计数、血小板粘附率、血小

24、板聚集率、血小板释放产物-TG及PF4。若术后胸腔、心包引流液增加，同时伴切口渗血及（或）动脉、静脉穿刺处弥漫性渗血，要考虑凝血功效异常，可进行凝血试验及纤溶试验。第43页 三、弥散性血管内凝血（ DIC） 可发生在许多疾病病理过程中，是一组严重出血综合征。特点是在一些致病原因作用下首先出血短暂高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白从容，形成广泛微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等，急性型凶险，不及时治疗可危及生命。第44页（）病因感染 ：细菌感染最常见，以革兰氏阴性居多病理产科 ：羊水栓塞最常见外科手术和创伤恶性肿瘤 ：表现为慢性型居多其它 ：溶血反应，急性坏死性胰腺炎，急性出血坏死性肠炎等第45页（二）诊疗标准 DIC诊疗必须符合以下三方面条件才能成立：有引发DIC原发病，有与DIC相关临床表现以及有支持DIC试验室指标。因为原发病不一样，临床表现不一，当前DIC诊疗尚无统一国际标准。第五届全国血栓与止血会议制订诊疗标准以下 ：第46页 1、临床表现 （1）存在易引发DIC原发疾病。（2）有以下两顼以上临床表现： 多发性出血倾向； 不易用原发病解释微循环衰竭或休克； 多发性微血管栓塞症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死