危重患者护理宣讲

1、 危重患者监护及护理第1页主要内容1 病情观察2 呼吸系统3 循环系统4 惯用仪器5 惯用药品6 常见管道第2页病情观察医务人员在工作中利用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来取得患者信息过程。为疾病诊疗、治疗和护理提供科学依据；有利于判断疾病发展趋向和转归；及时了解治疗效果和用药反应；有利于及时发觉危重症患者病情改变征象等。第3页基本要求观察中做到现有重点，又认真全方面；既要细致，又准确及时；有一定医学知识，严谨工作作风；有一丝不苟、高度责任心；有去伪存真、详细分析、重复验证能力。敏锐观察能力，要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤问询、勤思索、勤统计。第4页普通观察发育与体型 发育：年

2、纪与智力、体格成长状态关系体型：匀称型、瘦长型、矮胖型饮食与营养状态 饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等营养状态：良好、中等、不良第5页普通观察面容与表情：急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、贫血病容等 体位：身体在休息时所处状态自主体位、被动体位、强迫体位 姿势与步态 皮肤与黏膜 第6页第7页第8页第9页第10页第11页意识状态观察意识障碍(disturbance of consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应一个精神状态 嗜睡(somnolence) 意识含糊(confusion) 昏睡(stupor) 昏迷(coma)：浅昏迷、深昏迷第12页意识状态观察格拉斯哥昏

3、迷评分量表（Glasgow Coma Scale，GCS）睁眼反应语言反应运动反应第13页运动语言睁眼6 - 按吩咐动作5 - 对疼痛刺激定位反应4 - 对疼痛刺激屈曲反应3 - 异常屈曲(去皮层状态)2 - 异常伸展(去脑状态)1 - 无反应5 - 正常交谈4 - 言语错乱3 - 只能说出(不适当)单词2 - 只能发音1 - 无发音4 - 自发睁眼3 - 语言吩咐睁眼2 - 疼痛刺激睁眼1 - 无睁眼第14页轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）第15页瞳孔观察 瞳孔形状、大小与对称性正常情况：自

4、然光线下，直径25mm，调整反射两侧相等变小：5mm，一侧瞳孔扩大、固定提醒同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药品中毒、濒死状态。第16页危重患者病情观察生命体征观察 体温脉搏呼吸血压第17页成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.036.337.2(97.399.0)肛温37.536.537.7(97.799.0)腋温36.536.037.0(96.898.6)换算公式：9/532(32)5/9第18页发烧低热37.338.0（99.1100.4）中等热38.139.0（100.6102.2）高热39.141.0（102.4105.8）

5、超高热41.0以上（105.8以上）第19页过程特点表现体温上升期产热 散热皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战高热连续期产热和散热在较高水平趋于平衡面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加紧、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力退热期散热 产热大量出汗、皮肤潮湿第20页护理降温方法：物理降温（局部、全身）和药品降温，降温后30分钟测体温。加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量。补充营养和水分：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml。皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，预防压疮等。室温适宜，环境平静，空气流通。第21页第22页第

6、23页亚低温治疗护理第24页血压监测正常血压收缩压 90139mmHg（1218.5kPa）舒张压 6089mmHg （811.8kPa）脉 压 3040mmHg （45.3kPa)换 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.13 = kPa 第25页体型高大、肥胖者血压较高体位卧位坐位立位身体不一样部位右上肢高于左上肢（1020mmHg）下肢血压高于上肢（2040mmHg）第26页高血压低血压在未使用降压药品情况下，18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 指血压低于9060mmHg（12.08.0 kPa）原发性高血压，继发性高血压大量失血、休克、急性心力衰竭等

7、脉压增大：见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功效亢进。脉压减小：见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。第27页呼吸系统监测正常呼吸 频率1620 次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费劲呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主第28页异常呼吸呼吸过速 ( tachypnea，气促) 特点：呼吸频率24 次/分见于发烧、疼痛、甲亢体温每升高1，呼吸频率增加34次/分呼吸过缓 (bradypnea)特点：呼吸频率12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药品中毒第29页深度呼吸 又称库斯莫(Kussmauls)呼吸特点：深而规则大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒

8、症酸中毒浅快呼吸特点：浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者第30页潮式呼吸 又称陈-施 (Cheyne-Stokes)呼吸特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病间断呼吸 又称毕奥(Biots)呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现第31页第32页蝉鸣样(strident)呼吸特点：吸气时产生一个极高似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物鼾声(stertorous)呼吸特点：呼吸时发生一个粗大鼾声见于昏迷者第33页呼吸困难吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，有显著三凹症见于气管阻塞、异物、喉头水肿呼气性呼吸困难特点：呼气费劲见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿混合性呼吸困难特点：吸气

9、、呼气均感费劲见于广泛性肺部疾病第34页呼吸功效监测-血气分析是反应呼吸生理功效一个主要指标。动脉血内气体组成直接或间接地反应了肺泡气体改变、吸入气体分布、通气和弥散等功效情况。为什麽做血气分析？判断呼吸功效-缺氧和缺氧程度判断酸碱平衡_-是否存在酸碱平衡失调第35页血气分析PH(血液酸碱度)7.35-7.45PaO2 （动脉血氧分压）80-100mmHgSaO2（动脉血氧饱和度）92-99%PaCO2(动脉二氧化碳分压)35-45mmHgAB（实际碳酸氢根）SB（标准碳酸氢根）22-28mmol/L21-25mmol/LBE(剩下碱)+3mmol/L第36页第37页第38页血气分析简易判定简

10、单地讲，三步法包含：第一步，病人是否存在酸中毒或碱中毒？第二步，酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？第三步，假如是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸原因，还是存在代谢成份？详细方法以下：第一步，看PH值，正常值为7.40.05。PH7.35为酸中毒，PH7.45为碱中毒。第二步，看PH值和PCO2改变方向。同向改变（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。第39页第三步，假如是呼吸性，再看PH值和PCO2改变百分比。正常PCO2为405mmHg，单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.080.02。 比如，假如PCO2是30mmHg（降低10mmH

11、g），那么PH值应该是7.48（增加0.08）；假如PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则PH值应为7.24（降低20.08）。第40页假如不符合这一百分比，表明还存在第二种原因，即代谢原因。这时，第三步就应比较理论上PH值与实际PH值，假如实际PH值低于理论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，假如实际PH值高于理论PH值，则说明同时有代谢性碱中毒。需注意，依据公式推算出来PH值，能够有0.02波动。第41页第42页第43页我科惯用输液泵入药品药品规格作用配制剂量及浓度纳洛酮2ml:2mg2ml:0.4mg醒脑，解救乙醇中毒盐水或糖水40ml加纳洛酮10mg2ml/h=0.4mg

12、/h硝酸甘油1ml:5mg扩管降压盐水44ml加硝酸甘油30mg1ml/h=10ug/min尼莫地平10ml:2mg扩张脑动脉，改进脑供血50ml尼莫地平液1ml/h=0.2mg/h去甲肾1ml:2mg全身小动脉、小静脉收缩盐水47ml加去甲肾6mg1ml/h=2ug/min奥曲肽1ml:0.1mg人工合成，生长抑素，盐水47ml加奥曲肽0.3mg4ml/h=25ug/h第44页药品规格作用配制剂量及浓度多巴胺2ml:20mg小剂量：扩管强心大剂量：增加心排血，治疗休克WT(kg)*3加糖水到50ml1ml/h=1ug/kg*min多巴酚丁胺2ml:20mg增强心肌收缩WT(kg)*3加糖水到

13、50ml1ml/h=1ug/kg*min咪达唑仑2ml:10mg镇静，催眠50mg加盐水40ml1ml/h=1mg/h丙泊酚0.2g:20ml麻醉诱导，镇静，肌松50ml1ml/h=10mg/h硝普钠50mg粉剂扩张动脉和静脉12mg加糖水1ml/h=4ug/min第45页常见管道气管插管气管切开中心静脉置管PICC胃管尿管腹腔引流管脑室引流管VSD第46页第47页气管插管护理第48页第49页气管插管脱出判断(1)缺氧及二氧化碳潴留表现SpO2下降,血气分析示PO2下降、PCO2上升;原无自主呼吸或自主呼吸微弱患者出现自主呼吸显著增多,呼吸费劲,人机反抗显著;患者心率、血压出现不一样程度升高等

14、。(2)呼吸机监测显示:呼出潮气量低于设置潮气量10%以上,气道压因为人机反抗及会厌阻挡等原因在脱管早期下降不显著;(3)听诊两肺呼吸音较低,但对称;(4)导管口距门齿距离拉长;(5)吸痰管插入较不畅。当患者在机械通气期间出现上述情况,在呼吸机管道连接紧密、气囊无漏气情况下,用少许棉丝放于患者口腔旁,如棉丝飘动显著,证实气管导管已部分脱出,即导管前端(出口处)已露在声门上方。第50页第51页中心静脉置管护理适应症体外循环下心血管手术特大手术严重外伤、休克急性循环衰竭血液净化长久胃肠外营养（PN）长久化疗禁忌症局部破损、感染凝血功效障碍第52页我科使用中心静脉穿刺包压力传感器、压力模板第53页CVP组成及正常值组成 右心室充盈压、静脉内壁压即静脉内血容量、静脉外壁压即静脉收缩压和张力、静脉毛细血管压。正常值0.51.0KPa,约等于510cmH2O。异常值1520