右半结肠几点认识

1、右半结肠癌手术过程中外科层面及相关血管初步认识普外一科郭辉第1页位于回盲部、 盲肠、 升结肠、 结肠肝曲及其系膜与肾前筋膜之间右结肠后间隙（RRCS）。位于横结肠右份与十二指肠降段和胰头体之间横结肠后间隙(SPTC)。位于横结肠系膜与胃系膜之间融合筋膜间隙，常被网膜囊取代。三者共同形成右半结肠游离外科平面。手术平面选择第2页胚胎发育过程中肠管旋转过程： 背侧肠系膜以肠系膜上动脉（SMA）为中心旋转并固定，最终，与后腹膜融合。 结肠大部分固定于后腹膜上。（箭头代表肠管旋转方向）(一)右结肠后间隙第3页右结肠后间隙范围：中线侧界肠系膜上静脉主干外侧界右结肠旁沟腹膜返折头侧界十二指肠降段和水平段下缘

2、，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通尾侧界小肠系膜根尾端、回盲部前界升结肠、结肠肝曲系膜后界右侧肾前筋膜第4页右侧结肠筋膜组成：头侧：结肠+胰十二指肠融合筋膜第5页尾侧：右结肠系膜+后腹膜融合筋膜（ Toldt融合筋膜）第6页横结肠后间隙：术中需要游离横结肠后间隙右份。位于横结肠系膜与胰十二指肠之间。操作时可于十二指肠水平段下缘切开结肠系膜，即进入横结肠后间隙，向右直至结肠肝曲与侧腹壁融合边界。（二）横结肠后间隙第7页融合筋膜：横结肠和胃之间游离平面是胃和横结肠系膜之间间隙。（三）融合筋膜间隙胃结肠韧带：连接胃与结肠系膜结构，其是大网膜一部分。 大网膜原本由背侧肠系膜（又称胃背系膜）向尾侧延伸而

3、成，在组织结构上属于胃一部分，而横结肠系膜腹侧叶（前叶）和背侧叶（后叶）与胃没有任何关系。不过，在肠管旋转最终阶段，背侧肠系膜（大网膜）第4层会与横结肠系膜腹侧叶相互融合。第8页右半结肠动脉血供： SMA向右半结肠发出2条分支情况占人群70%-90%（ICA和MCA） 发出三条分支情况占10%-30%。右半结肠动脉血供第9页高桥先生以“正方形模型”来描述结直肠主要4条动脉，这4条动脉作为结直肠血供基础：4条主要动脉包含：ICA、MCA右支、LCA、SA。4条动脉附加动脉：RCA、MCA左支、第1支SA、第2或3支SA；小肠供血动脉直肠供血动脉右半结肠动脉血供正方形模型第10页右半结肠切除手术术

4、式及定义建立在动脉切除范围上右半结肠切除手术术式分类：（主要动脉有ICA、MCA右支、LCA、SA）处理1条主要结肠主要动脉部分切除术处理2条结肠主要动脉半切除处理中结肠从属动脉扩大切除处理3条结肠主要动脉结肠次全切除术处理4条结肠主要全部动脉全结肠切除术第11页 SMV是右半结肠切除中线侧标志，也是血管解剖主要标志。沿SMV向头侧解剖，可逐一定位回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管 SMV位置表浅，腹腔镜下呈特殊蓝色条状外观。 分别向上张紧横结肠及其系膜，向右上牵拉回盲部，则清楚可见肠系膜上血管蒂和回结肠血管蒂。 IVC: 回结肠静脉 MC: 结肠系膜（一）肠系膜上静脉（SMV）第12页SMA

5、：位置深，腹腔镜下没有显著外观标志。术中，SMV为指导，依据回结肠动脉和静脉关系可确定SMA和SMV空间关系，从而指导右结肠血管和中结肠血管解剖。（二）肠系膜上动脉（SMA）右结肠后间隙第13页中结肠动脉是SMA出胰颈之后第1分支，供给横结肠；中结肠静脉则是SMV进入胰后间隙之前最终1个属支。中结肠静脉中结肠动脉右支（三）中结肠血管第14页右结肠血管：回结肠动脉和中结肠动脉几乎100%存在，而SMA发出右结肠动脉概率为19%45%。62.5%84.2%右结肠动脉从SMV表面跨过。以十二指肠水平部为标识。右结肠静脉右结肠动脉（四）右结肠血管第15页回结肠血管：提起回盲部，切口自然形成皱裂，该位置

6、即是回结肠动脉位置。约1/3回结肠动脉从SMV表面跨过。（五）回结肠血管右结肠后间隙第16页GCT出现率为40%50%。其根部多紧贴胰颈下缘；GCT较短，手术时若过分牵拉可能会造成出血；GCT组成多变，胰十二指肠上静脉常参加其组成；GCT是寻找胃网膜右静脉解剖学标志，扩大右半结肠切除术中可据此定位该血管；（六）Henle干Henle干：又称胃结肠静脉干（GCT）；由副右结肠静脉（SRCV）与胃网膜右静脉（RGEV）形成共干汇入肠系膜上静脉（SMV）副右结肠静脉胃网膜右静脉胰十二指肠上前静脉第17页外科干是从回结肠静脉分叉部头侧至Henle干部分尾侧，约44mm部分。这部分肠系膜上静脉腹侧和外侧

7、有淋巴结存在。结直肠癌治疗规范（第7版）主张：需要清扫支配升结肠动脉根部主淋巴结以及清扫外科干周围淋巴结。（七）外科干第18页腹腔镜入路的选择中间入路从下向上从上向下外侧入路使用较少腹腔镜右半结肠癌规范化手术第19页比较项外侧入路内侧入路优点单从手术操作而言， 外侧入路更为简单。在完成结肠系膜游离后，可将右半结肠直接提起牵拉，快速行淋巴结清扫。1、从手术效果观察，中间入路手术含有显著优势。中间入路不接触和挤压瘤体，愈加符合无瘤标准。2、先断血管可观察肠壁颜色，便于分离。缺点1、术中接触和挤压瘤体， 无法完全做到无瘤标准2、首先游离肿瘤区域，肿瘤可经过血管转移，不符合肿瘤学根治标准，现基本弃用。1、操作较