成功源于注意细节课件

1、成功源于注意细节住院医师麻醉培训时注意细节是带教中非常重要的部分上海交通大学医学院附属瑞金医院范秋维于布为上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科承担着上海交通大学医学院瑞金临床医学院住院医师规范化培训中麻醉科轮转带教任务，在上级医师指导住院医师的临床麻醉带教工作中存在一系列细节问题，包括错误行为和潜在的可能导致错误发生的行为。麻醉过程中很多的差错或事故多源于对细节问题的认识不足、处理不妥，包括病史缮写问题，各种麻醉操作问题，围麻醉期观察、监测和处理问题，以及人文关怀问题。针对发现的问题，提出相应的解决对策，由此改进住院医师培训质量，保证围麻醉期患者的安全。临床带教工作中发现的问题缮写病史问题麻醉

2、术前访视单，缮写病史不完整 采集病史不完整：对循环、呼吸、消化、泌尿、内分泌和血液等系统病史采集不完整。 采集病史无重点：询问患者病情，在行不同的麻醉时（椎管内麻醉或全身麻醉），应重点了解的内容不突出。 未用医学规范的语言进行书写表达。 体格检查不完善：项目表达不清晰或使用不正确的简写。各项化验指标单位表达不全或不清晰。 对气道评估的忽略或评估不完整。缮写病史问题麻醉术前访视单，缮写病史不完整 美国麻醉医师学会（）分级评估不准确：部分住院医师对分级评估的内容不完全理解，或不加思考，随意勾选完成病史的书写，上级医师也忽略检查和指导，如术前询问病史，患者否认术前有心、肺、肝、肾、脑等疾病史，否认有

3、高血压、糖尿病史等，但术前心电图检查提示有波改变，胸部线摄片检查提示有两肺纹理增多增粗，那那么该患者应为级而非级。 麻醉防范和对策：表达不准确或重点不突出。 病史签名错误：住院医师缮写病史后代上级医师签署名字。缮写病史问题麻醉知情同意书上签字的对象不明确，导致签字失效 麻醉知情同意书让非委托人或非法定监护人来签字，而正确做法应由患者本人或其委托人或法定监护人签字。 在选择麻醉方法时，应根据患者的全身情况、患者的意愿、手术的要求而不是为图省事进行选择，各种麻醉可能发生的并发症都应告知患者或其委托人或法定监护人。麻醉谈话签字不仅仅是签字，而是应该涉及详细了解病史的过程，涉及告知患者麻醉前准备（如禁

4、食时间等），涉及与患者建立良好的医患关系的过程，涉及告知围麻醉期可能发生的并发症、有创操作的并发症等内容。缮写病史问题麻醉记录单的各项内容记录不全、不准确、不整洁 麻醉记录单应记录患者麻醉前、麻醉中和麻醉后的生命体征：麻醉前应记录基础值（包括血压、心率和脉搏血氧饱和度值），手术结束后直至患者被送至麻醉后恢复室均应记录上述指标。 复苏单开始记录时间与麻醉单的结束时间应是对应的，复苏单的生命体征记录也应记录至患者离开麻醉后恢复室为止。 麻醉单上任何时间用任何药物都应予以体现，包括麻醉药、抗生素、激素、抗凝血药和心血管活性药物等。 麻醉单上任何时间做任何有创操作都应予以体现，包括颈内静脉、股静脉、桡

5、动脉和足背动脉等穿刺置管，所置导管的型号、大小和置管深度等。缮写病史问题麻醉记录单的各项内容记录不全、不准确、不整洁 特定的手术操作：上止血带和松止血带时间，体外循环时记录主动脉、上腔静脉、下腔静脉阻断和开放时间，心跳停止和恢复时间，腹腔大手术时阻断大血管时间和开放时间等均应体现出来。 手术结束应总结术中总输液量及其成分、总用药量及其成分。 应将患者送回病房后实时测量血压、心率、呼吸，而不是在手术室或麻醉后恢复室就填好；签署的名字应该是亲自护送患者的麻醉科医师或麻醉后恢复室工作人员，而非上级医师的名字。各种麻醉操作问题椎管内麻醉操作存在的问题 体位安置不到位：患者的背部与手术床呈倾斜角度，背部

6、直挺，屈膝曲髋不到位等都不利于操作；应使患者的背部与手术床垂直，屈膝曲髋到位，即膝盖尽量靠近腹部，背部尽可能往后弓起以利于穿刺成功。 配药不规范：部分医师提早随意将各药瓶打开，一方面药液暴露于空气中会造成污染，另一方面也可能会造成混淆；正确的做法应该在为患者安置好体位、消毒并铺好无菌单后，再打开药瓶，抽取药液配制时应由上级医师与下级医师共同核对药名和剂型，抽好药液的药瓶应保留，以便在患者发生意外时重新核对和核查。各种麻醉操作问题椎管内麻醉操作存在的问题 穿刺点定位不准确：腹部手术的麻醉时有时穿刺虽然很顺利，脑脊液回流也通畅，但是由于选择的穿刺点太低而导致麻醉平面过低；应根据手术的要求来确定穿刺

7、点，如腹部手术的阻滞穿刺点可选择与间隙，而臀部和四肢手术可选择与间隙。 穿刺顺利但麻醉平面不理想。麻醉平面的高低与许多因素有关，应根据患者的身高、年龄、是否怀孕、手术要求，确定药物的容量、浓度、比重，穿刺点的选择、穿刺针斜口的方向，注射药物的速度，注射药物后体位的调节等。各种麻醉操作问题椎管内麻醉操作存在的问题 注射药物、持针固定手势时摇晃：右手注射药物至蛛网膜下腔时，左手手背应靠着患者的后腰背，左手拇指、食指和中指应持着针干和针尾，保持稳定，配制好的药液接上蛛网膜下腔阻滞穿刺针后，先缓缓地回抽，通畅时再注射药物。 实施椎管内阻滞和神经阻滞前，一定要询问患者是否有腰腿痛病史，检查其有无周围神经

8、异常情况，以免与麻醉前存在的疾病混淆，避免不必要的医疗纠纷和差错。 实施椎管内阻滞和神经阻滞前，一定要准备好麻醉机，建立基本监测。各种麻醉操作问题全身麻醉操作存在的问题 麻醉过程中应有高度的责任心，仔细观察，任何监测指标的异常均应引起高度警惕，不应背对患者或离开手术室取物，忽视患者的麻醉管理。 麻醉结束在护送患者到麻醉后恢复室的过程中，应保护好患者的气管插管、外周静脉和深静脉，护送时护送人员应在患者的头侧，并观察循环、呼吸和全身状况全身麻醉过程中，一定要保护好患者的眼睛，使患者的眼睛合上，粘贴胶布时，双交叉折叠胶布后，中间不粘处对着睫毛，一定从上眼睑贴至下眼睑；去除胶布时，一定从上眼睑移除至下

9、眼睑。1.2.3围麻醉期观察、监测和处理存在的问题 麻醉维持过程中背对患者、背对麻醉机和监测仪，记录时忽视观察患者、忽视输液管理、忽视监测仪上的指标等。 对监测仪上的指标异常未引起重视、缺乏分析，或有异常而未察觉。 呼气末二氧化碳采样管开口始终要高于气管导管，以防采样管堵塞而影响曲线和数值的显示。 麻醉机处于工作状态时，一定要随时观察呼吸活瓣工作情况、钠石灰的颜色等。1.2.3围麻醉期观察、监测和处理存在的问题 监测仪上的异常指标在麻醉单上未予体现。 药物标签写作不规范，如不应写为“氯化钾静脉滴注”，而应写为“乳酸钠林格注射液氯化钾静脉滴注”。 没有警觉的意识，缺乏高度的责任心。 通常在剖宫术

10、胎儿娩出时使用催产素加入平衡液，而有些医师在胎儿未娩出时就误给产妇使用，造成危险。 药物如氯化钾、肌肉松弛药和肝素等随意放置，为安全起见，这些特殊的用药应与常规用药分开放置。1.2.3围麻醉期观察、监测和处理存在的问题 配制好的药物不写药名和浓度，或虽然写了药名，但没有标明浓度，如一位医师抽取吗啡稀释至，只在药物标签上写了吗啡而未写浓度，另一位医师以为注射器内是抽好的吗啡稀释至而误将吗啡注入硬脊膜外腔，给患者带来危置入静脉留置针后，应及时松开止血带，保持静脉输液通畅；有时静脉留置针第一次置管失败时，忘记松开止血带而导致患者外周肢体发生紫绀。人文关怀问题 减少穿刺带来的痛苦：在病房已开放细小静脉

11、通道，入手术室时不应再重复开放外周静脉，应先行麻醉诱导后再开放外周粗静脉或深静脉，手术前存在活动性出血或血流动力学波动，存在不稳定情况者除外。 操作时注意保护患者：在行椎管内阻滞时，应注意让助手站在患者的旁边来保护患者。 患者入手术室时处于不同程度的紧张和焦虑状态，可与患者聊一些轻松的话题分散其注意力。 应用最简单的药物、最简单的方法，选择使患者痛苦最小的方法，达到最好的麻醉效果，才是麻醉科医师的追求，如果医疗费用也降到最少则更好。人文关怀问题 尊重患者的意愿，在无禁忌证的情况下，由患者选择麻醉方法。 手术麻醉过程中随时与手术医师、手术护师沟通。 患者术前有义齿或即将脱落的牙齿，应先用线固定，

12、用帝视喉镜引导气管插管，用纱布牙垫固定。研究生和住院医师在医学“研究”中，在患者身上穿刺和采血，做任何有创或无创操作，应事先获知情同意书和相关部门伦理审查委员会通知书。在术前核对患者资料时，最好用亲切的称呼，如对老人用“阿婆”、“老伯”等敬语，对青少年用“妹妹”、“弟弟”，对小儿用“宝宝”等，以消除患者对医师的恐惧感；在核对手术部位时，应尽量避免提及“癌”等字眼，“您今天身体哪个部位要做手术？”这样的表达较为合适。人文关怀问题在手术室、麻醉后恢复室内，特别是患者清醒状态下躺在手术床或转运床上时，不要在患者面前聊与手术、麻醉无关的闲事，以免留给患者一种不重视患者生命的感觉。上级医师称呼下级医生的

13、时候，应该用带姓的称呼医生，如“张医生”、“李医生”等，不要用“同学”、“大学生”、“进修医生”等，以提高患者对医师的信任度。每例患者、每例手术、每例麻醉都可能有不同程度的个体差异，注意用药个体化，麻醉方法因人而异。讨论细节决定成败，任何麻醉差错或事故的发生多源于对麻醉工作中细节问题的认识不足，不注意细节可导致危及生命的灾难和严重的医疗事故发生，注意细节非常重要。国内外有许多关于医疗事故的报道，都涉及一系列细节问题，主要包括由于医疗机构病历记录不规范、操作不规范、违反诊疗常规、观察不仔细、处理不妥，从而导致医疗纠纷、医疗差错、严重的医疗事故发生，给患者和家庭带来很大的不幸，给医院和医师个人都带

14、来非常大的影响。讨论在医疗纠纷中，医疗事故鉴定时，病历是重要的证据。病历记录能直接反映医疗过程，而病历的写作是否规范可以直接反映医疗机构的服务水平。在不规范的病历中，更容易发现医疗机构的医疗行为是否符合法律规范，是否存在过错，医疗行为与损害结果之间是否具有因果关系。术前麻醉访视单的完成，麻醉知情同意书的完成均需术前与患者进行沟通，包括询问病史，探讨患者的想法、担心和期望，解释诊断和治疗，讨论选择的治疗方法和麻醉方法，解释麻醉可能发生的并发症和危险性，以及麻醉知情同意书的签署。临床沟通技巧对于医疗工作至关重要，沟通技巧欠佳是引起医疗投诉甚至诉讼的重要原因。讨论麻醉记录单是围麻醉期对患者的各项麻醉

15、操作、麻醉用药、术中输血、补液和生命体征的观察的一系列内容的记录，麻醉记录单表达不清晰、不完整或书写不准确，一旦发生医疗差错，造成不可逆的危及患者生命的情况发生，导致医疗事故，此时即便麻醉医师尽力实施抢救，若麻醉记录单未如实记录抢救内容，那么鉴定的结果只能是医疗机构的医疗行为不符合法律规范，可导致医院和医师个人承担医疗事故责任。围麻醉期的操作、观察、监测和处理不规范，涉及平时在临床工作中不注意多学习、多实践和多思考。对一系列麻醉工作中的细节问题提出如下对策。讨论首先，临床带教老师应提高自身的素质，从医德、医术和人文方面加强自身素质的培养，即有爱心、同情心，关心他人，关注患者的需求；有知识，善学习，有洞察力、决策力和判断力；尊重他人，善解人意等；带教老师应注重言传身教，为人师表，有带教意识，及时发现问题，及时纠正错误。日常工作中，带教老师将发生的一系列细节问题，在晨会上定期宣讲，予以警戒；并定期进行科内、院内和校内讲课，以及在麻醉学术会议上进行交流。讨论其次，改善住院医师培训质量，创造培训环境和学习条件，制定培训细则并切实落实，对每一位入科进行规范化培训的住院医师进行上