医务处迎检医院评审应知应会

1、手术管理篇一.围手术期管理制度、.术前需要完成哪些工作流程？.手术前完成各项准备和必须检查有哪些？.哪些手术需要备血？.手术前麻醉医师及主刀医师、床位医师需要做哪些事情？.手术当日应该包括哪些工作流程？.患者平安管理中术前核对有哪些环节？.患者平安管理中麻醉师是否可以同时麻醉俩台手术？.手术计划改变时需要如何处理？.书中切除的标本如何处置、管理？二、术前讨论制度1,术前讨论有哪两种形式？哪些手术需要术前讨论？术前讨论完成的时限是多少？术前手术医师及麻醉师与患者签订知情同意书有何相关规定？重大手术、特殊手术是否需要讨论，由何人主持？麻醉医师对于手术后病人的评估及随访要求如何？三、术后管理及流程.

2、患者术后回病房由谁护送，向谁交接？.手术记录由何人负责完成？时间限制？四、非计划再次手术管理规定.何为非计划再次手术？.非计划再次手术术前由何人组织讨论，讨论内容情况？.非计划再次手术如何上报？.非计划再次手术监测上报流程如何？五、急诊手术如何操作？六、器官切除的手术如何管理？七、手术分级管理制度与程序？.手术分为哪几级？.各级医师手术权限？.常规手术如何审批？八、手术医师能力评价与再授权制度及程序？.手术医师能力评价周期如何规定？.如何进行手术医师能力评价？九、手术部位识别、标示制度与流程.哪些手术需要标记？.如何进行手术部位识别标志的核查？十、手术平安核查制度与流程如何实施手术平安核查？十

3、一、手术风险评估制度.何时进行手术风险评估？.手术风险评估包括哪些内容？符合受聘卫生技术资格，详见手术分级管理制度。在参与高一级别手术中，担任主刀或一助完成该级别各项手术不少于15 例（其中在上级医师指导下主刀完成不少于5例）；承当本级别手术时间满两年度，且期间无医疗事故。当出现以下情况之一者，取消或降低其手术操作权限：越级手术者；在操作过程中违反操作规程且造成严重后果者；在本级别手术种类完成达不到50%；九、手术部位识别、标示制度与流程1、哪些手术需要标记？涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手 术时，对手术侧或部位应做标记。2、如何进行手术部位识别标志的核查？

4、经治医生：手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者 身体切口位置用记号笔对患者手术部位划线进行体表标识，并与患者或家属共同确 认及核对，并将核查结果记录于手术平安核查表中。手术室工作人员：到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否 有记号笔划线标示，假设无标示，禁止将患者接到手术室。麻醉医生：在为手术患者进行麻醉前，严格遵守查对制度，同时必须查看 即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的 手术部位一致。假设无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉 手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。十、手术平安核查制度与流程批注L

5、1J:加到目录内如何实施手术平安核查？ |手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室巡回护士三方按手术平安 核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知10 情同意、手术部位与标示、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通 道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、 假体、体内植入物、影像学资料等其他内容。手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室巡回护士三方按上述方式， 共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风 险预警等内容。手术物品准备情

6、况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻 醉医师报告。患者离开手术室前：由手术室巡回护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述 方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物， 确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方核查人将以上确认内容填入手术平安核查表后分别在麻醉实施前、手 术开始前及患者离开手术室前由核查三方共同核查确认并签字。十一、手术报告审批制度1、哪些手术需要审批？江苏省规定的三、四级手术及特殊手术必须实行审批制度。以及技术难度大、 手术过程复杂、风险度大的各种手术，包括资格准入手术、高风险手术、新技术新 工程、科研手术及其

7、他特殊手术。2、哪些手术属于特殊手术？凡属以下情形之一的可视作特殊手术：被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对 象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；各种原因导致毁容或致残的； 涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；非计划再次手术；高风险手术； 邀请外院医师参加手术者的；人体器官移植手术；虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；11重大的新手术以及临床试验、研究性手术；国家及省委计委有其他特殊技术准入要求的。3、手术审批的流程是什么？需要报告审批的手术须由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉师、 护士长及有关人员参加。然后填写“手术报审单”，

8、科主任签字后报医务处批准。医务处人员对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可签字。 如情况特殊，由医务处上报上级审签，审签同意后方可进行手术。12核心制度篇一、首科首诊负责制度如何执行首科首诊负责制度？首诊医师应该热情接诊，按规范书写门急诊病历，负责就诊患者的诊治、会诊、 转科、转院等。如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人，按相关院规 处理。首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原那么上要先请本科主任或二值班会诊后再 作决定。对于危重症病人转院要报请医务处或总值班，联系好转入医院，向病人（家 属）充分交代病情，签字确认。二、医师外出会诊管理制度1、医师外出会诊简要流程是什么？邀请

9、医疗机构发出书面会诊单。医务处对邀请机构的资质、邀请科室及人 员的资质进行审核。被邀请科室科主任再次审核被邀请人员的资质。被邀请医 师或安排相应资质医师前往邀请医疗机构会诊。会诊单复印后交医务处存档。2、院内会诊如何分类？按范围分为： 科内会诊：对本科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严 重并发症病例或对科研、教学有意义的病例等进行全科会诊，全科人员参加。科 间会诊：是指临床科室医师在诊疗过程中根据患者病情需要或者患者要求，请本院 其它科室医师为患者所开展的执业范围内的诊疗活动。 院内大会诊：是指临床科 室医师在诊疗过程中根据患者病情需要或者患者要求，请本院其它3个以上科室医 师为患者所开展

10、的执业范围内的集体诊疗活动。按紧急与否分：紧急会诊：患者病情危重或紧急，会诊医生需在10分钟内赶 到进行协助诊治的会诊活动。普通会诊：患者病情一般，需在48小时内完成协助 诊疗的会诊活动。3、会诊人员资质有什么要求？普通科间会诊可由主治医师及以上职称的专科医生参加。全院会诊应由主治医 师、院（科）内专家或科字任参加。急会诊由会诊班医生参加，必要时请上级医生或13科主任参加。三、三级医师查房制度如何开展三级医师查房？科主任、主任或副主任医师每周必须查房2次，以解决本科病房疑难和重症 病人的诊断、治疗问题。对新入院的病人必须在72小时内作出诊断及治疗意见。主治医师每日查房1-2次，对于新入院的病人

11、，必须在48小时内做出诊断及治 疗方案。住院医师每日至少查房2次，对于新入院病人，必须在24小时内完成住院病历 及各项检查，做好初步诊断和必要的治疗，并及时向主治医师汇报。科室医师查房如为教学查房，必须在病历中记录XXX医师教学查房。四、值班、交接班制度我院的值班、交接班制度如何规定的？交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。值班医师如有 事离开时，必须向值班护士说明去向，并由有值班资质人员替代，不得参与手术与 会诊。五、危重病人抢救、报告和登记制度1、抢救工作由谁组织？抢救工作应由主治医师（或二值班）组织，重大抢救应由科主任或院领导组织。2、抢救过程注意哪些内容？一切抢救工作

12、要做好记录，并记录执行时间。口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。各种急救药物的安薇、输血袋、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查 对。抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。对新入院或病情突变的危重病人应及时向诊疗组长汇报，必要时向科主任及 医务处报告，病危病人医师下病危医嘱，同时应开具病危通知单。14 管床（或值班）医师对病危病人的病情应立即、随时向病人家属交代，详细 介绍病情开展规律和趋势、已采取和即将采取的抢救措施、可能的转归等，以取得 病人家属的理解。病危病人每天应有主治医师以上人员查房。主任根据需要随时查房，及时组 织科内或全院相关医师进行病例会诊讨论，制定恰当

13、的诊治抢救方案。3、报告制度如何执行？对本科室的危重病人要登记在危重病人登记本上，重点记录病人的姓名、 年龄、性别、住院号、抢救日期、抢救方案及转归。4、手术患者如何签署同意书？凡急需手术治疗的危重病人，其家属或单位无人在场时，应征得医务处（或总 值班）同意后及时手术，并尽快通知家属或单位。有行为能力者需有病人本人签字。六、病例讨论制度1、哪些病例需行讨论？疑难病例（一周诊断不明或疗效不佳的）、手术前病例（三、四类手术和特殊 手术）、死亡病例。2、病例讨论有何规定？疑难病例讨论和死亡病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主 持，手术前讨论由科主任主持。病历讨论均由记录者签名，主持人总结

14、并审签。凡死亡病例，一般应于患者死亡后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病 例，待病理报告后进行，但不迟于两周。七、查对制度临床科室如何执行查对制度？开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门 诊号）。执行医嘱时要进行“三查七对”，即：摆药后查，服药注射处置前查，服 药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。15清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要 求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对， 静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人

15、查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安 全。八、住院病历质量管理方法.1、住院病历检查标准是什么？ 2015版江苏省住院病历评分标准中有哪些重度缺 陷？江苏省病历书写规范（含江苏省住院病历质量判定标准）执行，共18项 重度缺陷： 字迹潦草难以识别、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；代替或模 仿他人签名有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原那么性错误 使用无电子签名的计算机Word文档打印病历诊断不确切、依据不充分、名称不规范主治医师或上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成。无对新 入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查、分析讨论及审签科主任或副主任医师以上人员

16、查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补 充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确 的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录患者病情较重或手术难度较大病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录 无手术方案、术中考前须知、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护 理要求死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经 验教训记录；仅有床位医师和主持者发言记录缺手术病人的手术（麻醉）记录1611缺手术平安核查记录12植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中13治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗14缺特殊

17、检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名15缺手术（含扩大手术范围）、麻醉同意书或缺患者（近亲属）签名16特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名17非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明 复印件18缺出院（死亡）记录2、病历书写规范中对各项记录的时限有哪些要求？入院记录：应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成。首次病程记录：系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录, 应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明至分）。首次病程记录内 容包括病历特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。三级医师查房：主治医师首次查房

18、记录至少应于患者入院48小时内完成；主治 医师常规查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定；对疑难、危重抢救病历必须及 时有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录。病危患者的病程记录：对病危、病重患者应当根据病情变化随时书写病程记录, 每天至少1次，具体时间应当具体到分钟。对病情稳定的患者，至少3天记录一次 病程记录。抢救记录：因抢救急危患者，未能及时书写病例的，有关医务人员应当在抢救 结束后六小时内据实补记。会诊记录：应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急诊会诊时会诊 医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后立即完成会诊记录。 .手术记录：手术记录应

19、于手术后及时（当日、当班）完成，第一次手术后病程 记录由手术者或第一助手于手术后及时书写。术后病程记录应连记3天，以后按病 程记录规定要求记录。麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进 行访视记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。麻醉后对患者进行随17 访应到达72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记 录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结。死亡记录：应在患者死亡后及时完成，最迟不超过24小时。住院超过30天讨论记录：对各种原因造成患者住院时间超过30天的患者，应 分析患者病情和长时间住院的原因，可以作为大查房重点。如第33

20、天出院患者无需 进行住院超过30天讨论。18技术管理篇一、什么叫医疗技术风险？医疗技术风险是指在医疗服务过程中以及医院运行过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响 医疗工作的正常运行的危险因素和不良事件。无论不良后果是否发生以及患者是否 投诉，均属风险处置范围。二、风险处置与损害分为几级？根据医疗服务工作中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险 损害分为三级。1、一级风险信息违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害 或招致患者投诉等不良后果的情形。2、二级风险信息因发生一级风险引起患方投诉；一年内

21、累计发生两次及两次以上风险预警； 由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成较小经济损失。3、三级风险信息一年内发生两次及两次以上二级风险；由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成重大经济损失;出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重, 情节恶劣，严重损害了医院的声誉；发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较大的 社会影响。三、医疗技术分级管理制度1、医疗技术分几类？分三类：第一类医疗技术是指平安性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在19.手术切口清洁程度分几类？.麻醉分级（ASA分级）包括哪几级？.手术风险分级如何计算？ 十二、手术报

22、告审批制度.哪些手术需要审批？.哪些手术属于特殊手术？.手术审批的流程是什么？核心制度篇一、首科首诊负责制度如何执行首科首诊负责制度？ 二、医师外出会诊管理制度.医师外出会诊简要流程是什么？.院内会诊如何分类？.会诊人员资质有什么要求？ 三、三级医师查房制度 如何开展三级医师查房制度？ 四、值班、交接班制度 我院的值班、交接班制度如何规定的？ 五、危重病人抢救、报告和登记制度.抢救工作由谁组织？.抢救过程注意哪些内容？.报告制度何如执行？.手术患者如何签署同意书？ 六、病例讨论制度.哪些病历需要讨论？.病历讨论有何规定？七、查对制度临床科室如何执行查对制度？ 八、住院病历质量管理方法.住院病历

23、检查标准是什么？ 2013版江苏省住院病历评分标准中有哪些重度缺陷?.病历书写规范中对各项记录的时限有哪些要求？技术管理篇一、什么叫医疗技术风险？二、风险处置与损害分为几级？三、医疗技术分级管理制度.医疗技术分儿类？.第二类、第三类医疗技术是如何申报的？.高风险诊疗技术操作资格授权管理制度规范和对象？四、新技术、新工程保障患者平安的措施和风险处置预案L减少新技术、新工程给患者带来危害的措施？.什么是医疗新技术新工程？.医疗新技术新工程分类？.医疗新技术新工程准入流程？.新技术新工程临床应用质量控制流程？临床应用中能确保其平安性、有效性的技术。由院内授权管理。第二类医疗技术是指平安性、有效性确切

24、，涉及一定伦理问题或者风险较高， 卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。由省厅授权。第三类医疗技术是指涉及重大伦理问题、高风险、平安性及有效性尚需经规范 的临床试验研究进一步验证、需要使用稀缺资源等需要特殊管理的医疗技术。由卫 生部授权。2、第二类、第三类医疗技术是如何申报的？第二类、第三类医疗技术临床应用需由我院医疗技术伦理委员会审核后报上级卫生行政部门备案，具体申报程序如下：科室提出申请，并填写相关医疗技术临床应用能力技术审核申请书。医务处对申报材料进行初审，申报科室根据医务处要求补充有关材料。申请材料完备后，由医务处呈报院医疗技术伦理委员会审核，并邀申请科 室进行辩论。医务处按照相关要

25、求，备齐材料，上报上级卫生行政部门备案。 医务处负责将审核结果反响科室，并做好相关存档。3、高风险诊疗技术操作资格授权管理制度范围和对象？手术、麻醉及二、三类医疗技术工程列入高风险诊疗技术管理范围，其中手术、 麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。四、新技术、新工程保障患者平安的措施和风险处置预案1、减少新技术、新工程给患者带来危害的措施？严格执行新技术新工程准入制度，严格执行知情同意程序，严格执行疗效的 分析评价程序，建立新技术新工程风险预警机制，一旦发生紧急意外情况，立即启 动风险损害处置预案。2、什么是医疗新技术新工程？凡本院、本科室原来未开展的工程，无论国内外其他

26、单位是否已实施，均属医 疗新技术新业务工程。3、医疗新技术新工程分类？按工程开展的科学性、先进性、实用性、平安性将新技术、新工程分为以下四类：20院级新工程：本院未开展，本省其他医院已开展的技术工程。省级新工程：省内未开展，国内其他省市已开展的技术工程。国家级新工程：国内未开展，国外已开展的技术工程。国际新工程：在国内外均未开展的技术工程。4、医疗新技术新工程准入流程？由所在科室进行可行性研究，在确认其平安性、有效性及伦理、道德方面评 定的基础上，经科室集中讨论和科主任同意后，填写（淮安市第一人民医院新技术、 新工程申请表）。医务处定期组织院医疗伦理委员会、院医疗技术指导委员对新技术新工程准

27、入进行评审。工程组开展科室科主任及工程组全体成员参加评审会，由工程组负责人对开 展工程的先进性、适用性、可行性、效益评价、技术难度及是否符合伦理等方面进 行汇报。根据工程组汇报及现场答疑情况，专家组成员进行现场打分并判定其是否能 通过、不通过及修改完善后重新认定。5、新技术、新工程临床应用质量控制流程？医务处作为主管部门，对于全院开展的新技术、新工程进行全程管理和评价, 制定医院新技术、新工程管理档案，对全院开展新技术、新工程不定期进行督查， 及时发现医疗技术风险，并催促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到 最低程度；在新技术、新工程临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知

28、义务，尊重患者及委托人的意见，征得其同意方可实施；新技术、新工程时限周期为两年，起始时间从医院批准或上级卫生部门批准 之日起计算；各科室在开展新技术、新工程过程中所遇到的各种问题，应及时向医务处汇 报；新技术工程按期完成后应作出书面汇总，填写淮安市第一人民医院新技术 新工程结题报告，由医务处组织专家对工程进行结题评审。验收通过并结题的新 技术新工程将不再纳入新技术、新工程管理，列为常规技术管理，科室可继续开展21应用。6、新技术、新工程的中止流程? 新技术、新工程在临床应用过程中出现以下情形之一的，应当立即停止该项 医疗技术、工程的临床应用，并及时向主管部门报告：该项医疗技术被卫生部废除或者禁

29、止使用；从事该项医疗技术主要专业技术人员获知关键设备、设施及其他辅助条件发 生变化，不能正常临床应用；发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；中期评估经伦理及技术委员会论证确认该技术临床应用效果不确切。22专项管理篇一、营养科应知应会1、如何对患者进行营养筛查？根据患者营养状况进行评分，对暂无营养风险的患者一周后进行再次筛查，同 时在病程记录中记录。2、你有没有告诉患者饮食、活动方面的考前须知？有，并在病程录中记录。3、什么时候需要请营养师会诊？营养风险筛查23分，对筛查发现存在营养风险的患者，如不请营养科会诊，在 病程录中注明原因。4、营养液开封后，如不能一次用完，怎么办？静脉营养液一一丢

30、弃；肠内营养液一一确认无污染后、密封置4度冰箱保存， 重新加热后4h内用完；否那么直接丢弃。5、饮食医嘱应考虑哪些需求？疾病诊断、胃肠耐受情况、年龄、种族等。6、你开具的饮食医嘱与营养师建议有冲突，你会怎么办？医院的规定是怎样的？服从营养（医）师的建议；医院规定临床医师无正当理由拒绝修改的，由所在科室主任责令改正，并上报 医务处记入医师定期考核档案。7、肠外营养配方由谁来计算？处方由谁来执行？临床医师或营养（医）师计算；药师配制，护士执行。8、如何对住院患者进行营养评估？所有患者入院后24小时内，经治医生或责任护士必须完成营养风险筛查并填写 住院病人营养风险筛查表。对营养风险评分V3分的患者，

31、经治医生可自行调整营养医嘱，必要时请营养科 会诊；对营养风险评分23分的患者，经治医生应在完成营养风险筛查后24小时内 向营养科发出会诊申请，危重症病人可 通知营养科。经治医生应及时将营养评估结果及相关营养治疗情况记入病历。如患者不接受23 或中途自愿停止营养治疗，患者或家属必须签订自愿放弃营养治疗同意书。对出院后饮食营养有特殊要求的患者，经治医生必须根据需要给予出院营养健 康宣教和指导，并在出院记录中写明。二、骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者风险评估，预防深静脉血栓和肺栓塞 的常规与措施.何为静脉血栓栓塞症？深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）统称为静脉血栓栓塞症。近50%腿部近端DVT

32、 的患者有无病症PE；约80%的PE患者发现有DVT（主要是无病症性）；局部DVT可无 任何病症，首发病症即PE； 50%以上近端DVT开展至PE。.术后易形成血栓的常见原因？下肢静脉血流缓慢或淤滞：围术期卧床制动；术中体位扭曲；静脉曲张病 史等；血液高凝状态：妊娠期妇女；围术期“脱水”状态；麻醉及创伤后组织因 子释放，外源性凝血系统激活；肾病综合征、肾功能低下；静脉壁损伤：术中使用止血带、手术机械操作，中心静脉置管等。.深静脉血栓形成的好发因素？吸烟肥胖、高龄长期卧床或下肢瘫痪恶性肿瘤：发生率提高3-5倍 既往有静脉曲张、静脉血栓病史重大复合性创伤：骨盆骨折和急性脊髓损伤 严重内科疾病：高血

33、压、糖尿病、急性心肌梗死等妊娠期妇女，尤其是剖宫产分娩。.防止形成静脉血栓和肺栓塞的预防措施？（1）基本预防措施（2）机械预防措施（3）药物预防措施。5、骨科大手术后抗凝时间要求？骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，发生静脉血栓栓塞症的危险性可持24续3个月，深静脉血栓形成预防时间一般不少于7T0天，可延长至28-35天。三、院科两级人员紧急替代方案与程序各班人员紧急替代程序及方案：白天：如科室因工作繁忙而人员缺乏，或当班医务人员因意外情况不能坚持完 成工作时，由科室下一级医师替代完成；假设后者没有能力完成该诊疗操作，那么需向 科主任报告，请求派相应的人员替代，如遇特殊情况，可报告医务处，予

34、以协调解 决。夜间及节假日：当遇到人员缺乏，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当 班人员负责联系备班人员接替，并报告科主任，如遇特殊情况，可报告院总值班， 予以协调解决。四、抗菌药物管理1、抗菌药物临床应用范围？抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，缺乏细菌及上述病 原微生物感染的相关证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均属于无指征应 用抗菌药物。2、抗菌药物的使用频次是如何规定的？青霉素类、头泡菌素类和其他B-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖型抗 菌药物，应一日屡次给药。氟喳诺酮类、氨基糖苔类等浓度依赖型可一日给药1次 （重症感染者除外）。3、抗菌药物的使用疗程是如何

35、规定的？抗菌药物品种不宜频繁更换，一般病人应观察72小时，重症病人观察48小时 后，再进行必要的药物品种与方案的调整。严禁无理由调整抗菌药物，反对无正当 理由的术前预防和术后用药不一致。抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在病症体征消失后，可考虑在72小时内停 用，特殊感染按特定疗程执行。4、联合用药的指征和原那么？严格掌握联合用药的指征和原那么，以期到达协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。25联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，联合 用药指征包括：原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌

36、感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、 深部真菌病。5、什么情况下I类切口手术可以预防使用抗菌药物？ 术前工3个危险因素，手术范围大（皮肤切口1501）或者直接手术区域累及 两个以上脏器）、时间长（手术时间工3小时）、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手 术、眼内手术等；有异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置 换等；病人感染危险因素是指高龄、糖尿病、免疫功能低下（WBCW2.0*l（）9、总蛋 白W45g/L、球蛋白W16g/L、淋

37、巴细胞亚群细胞比例明显异常、先天性或获得性免 疫功能缺陷）、营养不良等。清洁肠道用药：实施结肠、直肠手术，于术前2-3天开始口服肠道制菌药物, 减少术后并发感染机会。6、预防性使用抗菌药物的选择？选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等 综合考虑。原那么上应选择相对广谱，效果肯定，（杀菌剂而非抑菌剂）、平安及价格 相对低廉的抗菌药物。头抱菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四 肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头施菌素 如头抱嗖琳、头抱拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰 阴性杆菌，那么多使用第二代头匏菌素

38、如头袍味辛，复杂、易引起感染的大手术可用 第三代头抱菌素如头抱曲松、头袍嘎肠。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及 经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、26 三代头匏菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝嗖。肝、胆系统手术，可选用能在肝、 胆组织和胆汁中形成较高浓度的头抱曲松、头抱哌酮或头抱哌酮/舒巴坦，或哌拉 西林。I类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头泡哇琳b2g；头抱拉定 l-2g；头抱映辛1.5g；头抱曲松1-2g；甲硝嗖0. 5go对B-内酰胺类抗菌药物过 敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性 杆菌感染。必要时可联

39、合使用。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行 人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换 等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。7、如何规范术前预防性使用抗菌药物？术前应用抗菌药物的方法：术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术 时间超过3小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不 超过24小时，个别情况可延长至48小时，并要在病程记录中做出详细说明。腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节 镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术 患者原那么上不预防使用

40、抗菌药物。I类切口及介入患者预防性抗菌药物使用率30%以下。预防性抗菌药物的医嘱开具不得使用长期医嘱。8、如何在病程中记录抗菌药物的使用？临床医师应详细记录抗菌药物使用的原因（预防性使用、经验性治疗、针对性 治疗），要记录对感染部位和可能感染细菌的分析，要记录选择抗菌药物的理由（包 括抗菌药物的主要目标菌群、宿主状态、疾病情况、脏器功能等），要记录使用过 程中的考前须知（抗菌药物的副作用和不良反响），要记录调整治疗的原因或停药 的指征。9、抗菌药物的管理目标包括哪些？到达国家对抗菌药物管理的要求标准，即住院病人抗菌药物抗菌药物使用强度 力争控制在每百人天40DDDs以下，总使用率应控制在60%

41、以下，门诊处方应控制在 20%以下，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。全院应用抗菌药物的病原学检查 比例不得低于30%。T类切口预防性抗菌药物使用率30%以下。2710、抗菌药物是如何实行分级管理的？抗菌药物实行分级管理，按“非限制使用”（1级）、“限制使用（2级） 和“特殊使用” （3级）分级管理。药剂科将根据遴选的药物品种，公布我院使用的抗感染药物分类。 临床医师可以开具非限制使用抗菌药物，限制使用药物应具有主治医师以上 职称人员开具，特殊使用药物需副主任医师以上开具，但特殊级抗生素需经我院指 定的抗菌药物专家会诊后方可开具。 紧急情况下（需在病程录中予以明示）医师可以越级使用，开具用

42、量仅限于 1天用量，且需在24小时内（节假日除外）完善审批手续。11、门诊抗菌药物的使用是如何规定的？门诊处方抗菌药以单用为主，不得开具特殊使用级别（3级）的抗菌药物，禁止 三联应用，静脉用抗菌药物不超过3天量，口服用不超过7天量（抗结核药物除外）。 12、我院抗菌药物会诊制度是如何规定的？凡使用三联抗菌药物或特殊级抗菌药物需要提请院内抗菌药物专家会诊并审批 后方可开具，非工作日及中夜班急需开具该医嘱的，可开具临时医嘱并自行通过审 批，但需48小时内补专家会诊。五、知情告知制度1、需向哪些患者告知病情？未成年患者的监护人。神志清楚的成人本人或被委托人。患恶性肿瘤等疾病患者，告知其近亲属（父母、

43、配偶、子女）或被委托人。无法正确表达自己意愿的患者，告知监护人或其他近亲属并签字。必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者，患者本人无法进行意愿表 达或为未成年人，且无亲属或与亲属无法联系的，在采取抢救措施的同时应当汇报 主管职能部门。2、告知方式有哪些？有口头告知、书面告知和录音录像告知三种。3、告知内容有哪些？28入院时病情、诊断和可能的预后、住院制度、护理常规以及介绍病区环境。告知诊治方案的可行性、必要性以及可能发生的并发症和风险。患者病情变化、特殊检查、诊断性或有创性操作、使用特殊药物或特殊治疗 等时，需沟通签字。出院时，告知出院后的考前须知，以及明确的复查时间和下一步治疗计划。六、病

44、情评估管理制度1、由谁进行病情评估？由注册的执业医师和护士，或者经医院授权的其他人员实施。2、重点评估内容是什么？.重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院 病人再评估、手术后评估、出院前评估。发生特殊情况请科主任共同再次评估。必 要时申请会诊，集体评估。3、病情评估完成时限是多少？普通患者24小时内完成，急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟内完成, 特殊情况除外。七、检验、检查结果同城互认相关规定1、同城互认地域范围、内容范围及时间限制？地域范围：本省上级医院或者本市同级医院。内容范围：肿瘤病理检查结果不在同城互认范畴内。时间限制：检验结果不超过三天，影

45、像检查结果不超过一周。检验检查结果已经 超出上述时间，但是医师认为患者病情与当时情况没有发生太大变化，可以谨慎 地成认相关检验检查结论，但是须注意观察患者病情变化。2、何种情况需要复查？ 对来自本省上级或者本市同级医院的检验检查结果有怀疑，认为和患者情 况不符或者患者情况已经有变化者。核对患者身份证与检验检查结果上姓名、年龄、性别不完全一致；影像学 检查片子与报告单部位、结果不一致29.新技术新工程的中止流程？专项管理篇一、 营养科应知应会.如何对患者进行营养筛查？.你有没有告诉患者饮食、活动方面的考前须知？.什么时候需要请营养医师会诊？.营养液开封后，如不能一次用完，怎么办？.饮食医嘱应考虑

46、哪些需求？.你开出的饮食医嘱与营养师建议有冲突，你会怎么办？医院的规定是怎样的？.肠外营养配方由谁来计算？处方由谁来执行？.如何对住院患者进行营养评估？二、骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者风险评估，预防深静脉血栓和肺栓塞的常 规与措施.何为静脉血栓栓塞症？术后易形成血栓的常见原因？深静脉血栓形成的好发因素？防止形成静脉血栓和肺栓塞的预防措施？骨科大手术后抗凝时间要求？三、院科两级人员紧急替代方案与程序四、抗菌药物管理.抗菌药物临床应用范围？.抗菌药物的使用频次是如何规定的？.抗菌药物的使用疗程是如何规定的？.联合用药的指征和原那么？.什么情况下I类手术切口可以预防使用抗菌药物？.预防性使用

47、抗菌药物的选择？.如何规范术前预防性使用抗菌药物？.如何在病程中记录抗菌药物的应用？.抗菌药物的管理目标包括哪些？.抗菌药物是如何实行分级管理的？.门诊抗菌药物的使用是如何规定的？.我院抗菌药物会诊制度是如何规定的？五、知情同意制度.需向哪些患者告知病情？.告知方式有哪些？.告知内容有哪些？六、病情评估管理制度.由谁进行病情评估？.重点评估内容是什么？.病情评估完成时限是多少？七、检验、检查结果同城互认相关规定.同城互认地域范围、内容范围及时间限制？何种情况下需要复查？八、临床检验危急值报告制度八、临床检验危急值报告制度1、危急值报告责任人？检验科和检查科的危急值上报人员为危急值报告的第一责任

48、人；门诊服务中心 护士（致电8262）为危急值报告接收的第一责任人，开单医师为第二责任人；急诊 （致电急诊观察室8243、急诊室8245）和病区危急值报告接受第一责任人白天为办 公班护士，晚间为夜班护士；科室当班值班医师为第二责任人。2、危急值报告、处理和记录时间限制？检验、检查危急值报告者10分钟内 联系病区，值班医师30分钟内对危急 值进行处理并在危急值记录本上简单登记处理措施，6小时内在病程记录中详细记录 危急值、处理措施。九、临床输血管理制度1、如何合理使用血液资源？输血科在临床输血管理委员会及医务处领导下，负责全院临床日常用血管 理。严格掌握用血指证，杜绝不必要的输血。已经出库的血液

49、制品，输血科不再回收洗涤红细胞、RhD阴性冰冻红细胞、血小板、冷沉淀等非常备血液制品，一 经与市中心血站完成预约并得到确认，即视同患者已使用该血液制品。2、输血知情同意制度如何完成？实施输血治疗前，临床医师应向患者或其家属告知输血方式（异体血、自体血、 代血浆）、输血目的、可能发生的输血反响和经血液途径感染的疾病，并由医方和 患者或其委托人（有患者书面委托书及身份证复印件）双方共同签署输血治疗同 意书并入病历留存；如因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，且不能取 得患者或其近亲属意见，可经院长或其授权的负责人书面批准后实施输血，书面批 准意见入病历留存。3、患者输血前，必须接受哪些输血前相

50、关检查？包括：AB0血型正反定型、RhD血型鉴定、不规那么抗体筛查、交叉配血试验、肝 功能、乙肝三对、HCV. HTV和梅毒螺旋体0304、用血申请资质？临床科室申请红细胞制品800nli以内，由主治及以上医师申请，上级医师审核; 申请红细胞制品800-1600ml,还需科室主任审核签名；一次或短期内（一般24h） 申请输血量超过1600毫升或以上，应填写大量用血审批表，经科室主任审核签 名，并报医务处批准后送输血科备案。（急诊应于事后补办手续）5、手术前备血申请时间限制？每周一至周六上午11： 00前为输血科接收临床择期手术备血标本时间，11： 00后送到输血科的标本一律当作次日标本接收；除

51、急诊手术外，星期日及法定节假 日不接受择期手术备血。手术备血量W4U红细胞，患者备血标本必须于手术前一个工作日上午11： 00前送达输血科；手术备血量4U-8U红细胞，患者备血标本必须于手术前二个工作 日上午11： 00前送达输血科；手术备血量28U红细胞，患者备血标本必须于手术前 三个工作日上午11： 00前送达输血科。6、患者每次输血时输血记录中应包括哪些内容？输血目的、输注品种和数量、到达的治疗效果、有无输血不良反响、输血不良 反响处理和向输血科反响情况、输血全过程监护情况、手术患者术中失血量及用血 量等，并应以相关的实验室检查结果作为依据。7、紧急情况下用血原那么？.紧急情况下，为争取

52、时间抢救患者生命，经医务处处长/院总值班批准，输血科 可以在已定血型，但未做交叉配血的情况下，先行将与患者同一血型的血液发往 临床，之后立即补做交叉配血，如出现交叉配血不配合情况，立即通知临床停止输 血，并改换配合的血液输注；情况紧急来不及定血型时，可先发2U“0”型红细胞 或一定数量“AB”型血浆供临床使用，之后再提供配合的血液制品；遇患者同型 血液用完，市中心血站来不及供给，患者紧急需要的情况下，在与患者或其亲属充 分沟通并取得同意后，可按照规定流程向患者提供非同型相容性血液制品。8、血液制品类型和适应证？全血：用于急性大量血液丧失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在 持续活动性出血，估

53、计失血量超过自身血容量的30%；也可用于开展自体输血。 悬浮红细胞：用于红细胞破坏过多、去失或生成障碍引起的急、慢性贫血31(伴缺氧病症)，需要提高血液携氧能力，且血容量基本正常或低血容量已被纠正 的患者。 洗涤红细胞：用于防止引起同种异型白细胞抗体和防止输入血浆中某些成 分(如补体、凝集素、蛋白质等)，包括对血浆蛋白过敏、温抗体型自身免疫性溶 贫患者(AIHA)、高钾血症及肝、肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH) 的患者。冰冻红细胞：用于RhD阴性等稀有血型的急、慢性贫血患者，及自身血液 长期保存。辐照红细胞：用于有免疫缺陷或免疫抑制等病情的患者。浓缩血小板或机采血小板：用于各种原

54、因导致的Pit数量减少或功能异常 并伴有出血倾向或表现的患者。新鲜冰冻血浆(FFP)：单/多个凝血因子缺乏，PT或APTT正常参考值1.5倍，创面弥漫性渗 血者；因输注大量库存悬浮红细胞(出血量或24h输血量相当于患者自身血容 量)而出血者；病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍者；口服香豆素类药物过量引进出血者；抗凝血m (atiii)缺乏者；肝衰竭伴出血者；血栓性血小板减少性紫癫(TTP)；治疗性血浆置换术。大面积烧烫伤。 普通冰冻血浆(FP)：用于第V因子和第VDI因子以外的凝血因子缺乏患者。冷沉淀：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病(vWD),纤维蛋白原及纤 维结合

55、蛋白缺乏症、凝血因子viii缺乏症患者。9、临床应急用血的规定？32各临床科室不得以临床紧急用血的名义自行采供血液，应由市中心血站负责。10、临床输血不良反响报告处置流程是什么？患者在输血过程中出现疑似输血反响时，责任护士立即停止输血；责任护士立即向主管医生报告相关情况，并立即将病区急救设备处置到位, 将原袋余血妥善保管以备查直至查明原因；主管医生立即至患者床边判断病情，确定是否发生输血反响，如不是，处 理相关病情，决定是否继续输血；如是那么判定输血反响类型，并立即对症治疗，调 查发生原因；主管医生 向输血科报告患者情况（姓名、床号、住院号、输血时间、 发生输血反响时的血袋号），抽取患者非输血

56、侧静脉血35毫升，标记后送输血科 备查，同时留取患者输血反响后的第一次尿液送检尿常规；输血科接报后应对临床通报的输血反响填写输血反响卡，并立即按既 定流程进行复核查证工作，结果及时向临床反响；输血后供、受血者血标本依法至 少在2-6保存7天；临床根据输血科反响结果决定增加或改变抢救方案；主管医师和责任护士将相关情况完整记录于患者病历中。33.危急值报告责任人？.危急值报告、处理和记录时间限制？九、临床输血管理制度.如何合理使用血液资源？.输血知情同意制度完成？.患者输血前，必须接受哪些输血前相关检查?.用血申请资质？.手术前备血申请时间限制？.患者每次输血时输血记录中应包括哪些内容?.紧急情况

57、下用血原那么？.血液制品类型和适应症？.临床应急用血的规定？1().临床输血不良反响报告处置流程是什么？一、围手术期管理制度1、术前需要完成哪些工作流程？术前准备：术前用药、术前检查手术部位标记术前抗生素的应用 三、四级、特殊手术审批、术前讨论、手术权限术前用血评估术前手术者及麻醉师查看病人知情告知手术提前通知手术室(9)非计划再次手术的上报2、手术前完成各项准备和必需检查有哪些？如心电图、胸片、三大常规、凝血、肝功、肾功、电解质、血糖、血型及感染 筛查(乙肝、HCV、HIV、梅毒抗体)等。3、哪些手术需要备血？评估出血量20%血容量的手术。4、手术前麻醉医师及主刀医师、床位医师需要做哪些事情

58、？麻醉医师必须亲自到病房访视患者，了解患者病情，评估其麻醉风险等级，向 患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：麻醉风险、自付费工程等内容, 征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。手术主刀医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义 务，包括：手术目的、手术风险、自付费工程等内容，征得其同意并由患者或患者 授权代理人签字。床位医师应做好术前小结记录、术前讨论、手术审批、手术部位标记及术前用 血评估等。5、手术当日应该包括哪些工作流程？手术平安核查手术中出现异常情况与家属的沟通术中耗材的使用术中病理标本的送检手术前后清点工作6、患者平安管理中术前核对有哪些环节？医护人员要

59、在手术开始前要认真按照医院手术确认制度及工作流程，做好患者 身份、手术部位及手术方式确实认及核查工作，认真填写手术平安核查表手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术，手术中发 现疑难问题，必要时须请示上级医师。7、手术过程中麻醉师是否可以同时麻醉两台手术？不可以，手术过程中麻醉医师应始终监护手术病人，不得擅自离岗。8、手术计划改变时需如何处理？手术中如确需更改原订手术方案，术者在决定手术前，在未确定的脏器切除、 使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，并需再次征得患者或家属同意签字 后实施，必要时向医务处报告。9、术中切除的标本如何处置、管理？术中切除的病理标本须向患者或

60、家属展示并在病案中记录，手术中切取的标本 离体后30分钟内用10%福尔马林液固定处理，术中需做冰冻切片时，切除的标本由手 术室专人及时送病理科，专人取回快速病理报告。二、术前讨论制度1、术前讨论有哪两种形式？术前讨论分科内术前讨论、院内术前讨论。2、哪些手术需要术前讨论？一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术，凡 属江苏省医院手术分级管理规范中的三、四级手术和特殊手术必须进行手术前 病例讨论；属于本科室开展的新型手术工程，或开展较少，预后难以确定的手术；为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；患者一般状况差或涉及多个脏器疾病的手术；确定需要院内专家组或全院会诊、