常见症状评估

1、主编 姜涌 彭正禄 健康评定第1页第四章 常见症状评定教学要求掌握常见症状临床表现及护理评定关键点。熟悉常见症状概念、病因及其发病机制。第2页第一节 发烧第二节 疼痛第三节 水肿第四节 咳嗽与咳痰第五节 咯血第3页第六节 发绀第七节 呼吸困难第八节 心悸第九节 恶心与呕吐第十节 呕血与便血第4页第十一节 腹泻第十二节 黄疸第十三节 排尿异常第十四节 晕厥第十五节 意识障碍第5页第一节 发烧一、病因二、发生机制三、临床表现四、护理评定关键点五、相关护理诊疗第6页（一）感染性发烧1. 无菌性坏死物质吸收2. 抗原-抗体反应3. 内分泌与代谢疾病（二）非感染性发烧4. 皮肤散热障碍5. 体温调整中枢

2、功效障碍6. 自主神经功效紊乱一、病因第7页二、发生机制（1）内源性致热原（2）外源性致热原1. 致热原性发烧2. 非致热原性发烧第8页三、临床表现1. 体温上升期2. 高热期3. 体温下降期（二）发烧过程（一）发烧分度第9页1. 稽留热2. 弛张热3. 间歇热（三）热型4. 波状热5. 回归热6. 不规则热第10页四、护理评定关键点（二）对人体功效性健康型态影响（一）发烧程度、热期和热型（三）诊疗、治疗与护理经过第11页1. 体温过高2. 体液不足3. 营养失调五、相关护理诊疗4. 口腔黏膜改变5. 潜在并发症第12页第二节 疼痛一、病因二、发生机制三、临床表现四、护理评定关键点五、相关护理

3、诊疗第13页1. 颅脑病变2. 颅外病变3. 全身性疾病（一）头痛病因4. 神经症一、病因1. 胸壁疾病2. 心血管疾病3. 呼吸系统疾病（二）胸痛病因4. 纵隔疾病1. 急性腹痛2. 慢性腹痛（三）腹痛病因第14页二、发生机制痛觉感受器为位于皮肤和其它组织内游离神经末梢。各种形式刺激（物理或化学）到达一定强度，都能引发组织损伤。受损部位组织释放出5-羟色胺、组胺、乙酰胆碱、缓激肽、氢离子及酸性代谢产物等致痛物质，痛觉感受器受其刺激而发出冲动，经脊髓后根沿脊髓丘脑侧束进入内囊，上传至大脑皮质痛觉感觉区，引发痛觉。第15页（一）头痛三、临床表现（二）胸痛（三）腹痛总来讲，全身各个部位均可产生疼痛

4、。因为引发疼痛病因及病变部位不一样，疼痛临床表现也不尽相同。第16页（一）与疼痛相关病史或诱因四、护理评定关键点（二）疼痛特点（三）对人体功效性健康型态影响（四）诊疗、治疗与护理经过第17页1. 急性/慢性疼痛2. 焦虑3. 潜在并发症五、相关护理诊疗第18页第三节 水肿一、发生机制二、病因与临床表现三、护理评定关键点四、相关护理诊疗第19页一、发生机制正常情况下，血管内液体连续地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，同时组织液又不停从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，这一过程使组织间隙液体量保持动态平衡，无水肿发生。当这一平衡被打破而出现组织间液生成大于回吸收时，则可产生水肿。第20页二

5、、病因与临床表现1. 心源性水肿2. 肾源性水肿3. 肝源性水肿（一）全身性水肿（二）局部性水肿4. 营养不良性水肿5. 其它第21页三、护理评定关键点（一）水肿发生部位及特点（二）水肿程度（三）对人体功效性健康型态影响（四）诊疗及护理经过第22页1. 体液过多2. 有皮肤完整性受损危险3. 潜在并发症四、相关护理诊疗第23页第四节 咳嗽与咳痰一、病因和发生机制二、临床表现三、护理评定关键点四、相关护理诊疗第24页1. 呼吸道疾病2. 胸膜疾病3. 心血管疾病（一）病因4. 中枢神经系统疾病一、病因和发生机制1. 咳嗽2. 咳痰（二）发生机制第25页二、临床表现（一）咳嗽性质（二）咳嗽音色（三

6、）咳嗽时间与规律（四）痰性质和量第26页三、护理评定关键点（一）相关病史（二）咳嗽咳痰特点（三）对人体功效性健康型态影响（四）诊疗、治疗与护理经过第27页1. 清理呼吸道无效2. 睡眠型态紊乱3. 潜在并发症四、相关护理诊疗第28页第五节 咯血一、病因和发生机制二、临床表现三、护理评定关键点四、相关护理诊疗第29页一、病因和发生机制（一）呼吸系统疾病（二）心血管疾病（三）其它疾病第30页二、临床表现（一）咯血量（二）颜色和性状（三）并发症1. 窒息2. 肺不张3. 失血性休克第31页1. 相关病史2. 判断是否为咯血3. 咯血特点三、护理评定关键点4. 对人体功效性健康型态影响5. 诊疗、治疗

7、与护理经过1. 有窒息危险2. 体液不足3. 焦虑四、相关护理诊疗第32页第六节 发绀一、发生机制二、病因与临床表现三、护理评定关键点四、相关护理诊疗第33页一、发生机制发绀是因为血液中还原血红蛋白绝对量增加所致。当毛细血管内血液还原血红蛋白量超出50 g/L时，即可出现发绀。发绀是缺氧表现，但临床上所见发绀，并不能全部确切反应动脉血氧下降情况，如重度贫血时，患者即使有严重缺氧也不出现发绀。第34页二、病因与临床表现（一）血液中还原血红蛋白增多1. 中心性发绀2. 周围性发绀3. 混合性发绀（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物1. 高铁血红蛋白血症2. 硫化血红蛋白血症第35页三、护理评定关键点

8、（一）相关病史（二）发绀特点（三）对人体功效性健康型态影响（四）诊疗、治疗与护理经过第36页1. 活动无耐力2. 气体交换受损3. 焦虑四、相关护理诊疗第37页第七节 呼吸困难一、发生机制二、病因与临床表现三、护理评定关键点四、相关护理诊疗第38页一、发生机制（一）呼吸系统疾病（二）循环系统疾病（三）中毒（四）神经精神性疾病（五）血液病第39页二、病因与临床表现（一）肺源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难（三）中毒性呼吸困难（四）神经精神性呼吸困难（五）血源性呼吸困难第40页三、护理评定关键点（一）相关病史（二）呼吸困难特点（三）对人体功效性健康型态影响（四）诊疗、治疗与护理经过第41页1. 气体

9、交换受损2. 活动无耐力3. 语言沟通障碍四、相关护理诊疗第42页第八节 心悸一、发生机制二、病因与临床表现三、护理评定关键点四、相关护理诊疗第43页一、发生机制心悸发生机制还未完全明了，普通认为心悸发生基础是心脏活动过分，与心动过速、心搏出量增大和心律失常相关。另外，突然发生心律失常，心悸较为显著；慢性心律失常，如房颤，因逐步适应可无显著心悸。第44页二、病因与临床表现（一）心脏搏动增强1. 生理性2. 病理性（二）心律失常1. 心动过速3. 其它2. 心动过缓（三）心脏神经症第45页三、护理评定关键点（一）相关病史（二）心悸特点（三）对人体功效性健康型态影响（四）诊疗、治疗和护理经过第46

10、页1. 活动无耐力2. 恐惧四、相关护理诊疗第47页第九节 恶心与呕吐一、病因和发病机制二、临床表现三、护理评定关键点四、相关护理诊疗第48页一、病因和发病机制（一）反射性呕吐1. 消化系统疾病2. 其它系统疾病（二）中枢性呕吐1. 神经系统疾病3. 其它2. 药品或化学毒物作用（三）前庭障碍性呕吐第49页二、临床表现（一）呕吐时间（二）呕吐与进食关系（三）呕吐特点（四）呕吐物性质第50页三、护理评定关键点（一）相关病史（二）恶心、呕吐特点（三）对人体功效性健康型态影响（四）诊疗、治疗和护理经过第51页1. 体液不足/有体液不足危险2. 营养失调四、相关护理诊疗3. 潜在并发症第52页第十节

11、呕血与便血一、病因二、临床表现三、护理评定关键点四、相关护理诊疗第53页一、病因（一）呕血病因1. 食管疾病2. 胃及十二指肠疾病3. 肝胆疾病（二）便血病因1. 小肠疾病3. 直肠肛管疾病4. 胰腺疾病5. 血液病6. 急性传染病7. 其它2. 结肠疾病第54页二、临床表现（一）呕血（二）便血（三）失血表现第55页三、护理评定关键点（一）相关病史（二）呕血和便血特点（三）出血是否停顿（四）对人体功效性健康型态影响（五）诊疗、治疗和护理经过第56页1. 组织灌注量改变2. 活动无耐力四、相关护理诊疗3. 恐惧4. 潜在并发症第57页第十一节 腹泻一、病因二、临床表现三、护理评定关键点四、相关护

12、理诊疗第58页一、病因（一）消化系统疾病（二）全身性疾病（三）其它第59页二、发生机制（一）分泌性腹泻（二）渗透性腹泻（三）渗出性腹泻（四）动力性腹泻（五）吸收不良性腹泻第60页三、临床表现因为病因与发生机制不一样，腹泻次数、粪便量及性状等也有所不一样。第61页四、护理评定关键点（一）相关病史（二）腹泻特点（三）对人体功效性健康型态影响第62页1. 腹泻2. 体液不足/有体液不足危险五、相关护理诊疗3. 营养失调4. 皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损危险第63页第十二节 黄疸一、病因与发生机制二、临床表现三、护理评定关键点四、相关护理诊疗第64页一、病因与发生机制凡胆红素产生过多，肝细胞对胆红

13、素摄取、结合、排泄障碍，肝内外胆管阻塞等，均可致血清胆红素浓度增高而发生黄疸。临床上将黄疸分为三种类型：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性（即旧称阻塞性）三种类型。胆红素正常代谢示意图第65页（一）溶血性黄疸 （二）肝细胞性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸（三）胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸第66页二、临床表现（一）溶血性黄疸（二）肝细胞性黄疸（三）胆汁淤积性黄疸第67页三、护理评定关键点（一）确定有没有黄疸、了解相关病史和诱因（二）黄疸特点（三）对人体功效性健康型态影响第68页1. 舒适改变：皮肤瘙痒2. 有皮肤完整性受损危险四、相关护理诊疗3. 焦虑第69页第十三节 排尿异常一、血尿二、尿频、尿急和尿痛

14、三、尿失禁与尿潴留第70页一、血尿（一）病因与发生机制1. 泌尿系统疾病2. 全身性疾病3. 尿路邻近器官疾病（二）临床表现1. 尿颜色改变4. 尿路损害5. 功效性血尿2. 分段尿异常第71页（三）护理评定关键点1. 相关病史及诱因2. 血尿类型3. 影响原因（四）相关护理诊疗1. 焦虑4. 对人体功效性健康型态影响2. 排尿疼痛或困难3. 潜在并发症第72页二、尿频、尿急和尿痛（一）病因及临床表现1. 尿频2. 尿急3. 尿痛（二）护理评定关键点1. 相关病史和诱因3. 对人体功效性健康型态影响2. 排尿特点（三）相关护理诊疗1. 体温过高3. 疼痛2. 活动无耐力4. 睡眠型态紊乱第73

15、页三、尿失禁与尿潴留（一）病因与临床表现1. 尿失禁2. 尿潴留（二）护理评定关键点1. 相关病史与诱因3. 对人体功效性健康型态影响2. 症状与体征第74页（三）相关护理诊疗1. 体液过多2. 睡眠紊乱：睡眠剥夺3. 疼痛4. 体温过高6. 潜在并发症5. 焦虑7. 自我形象紊乱第75页第十四节 昏厥一、病因二、发生机制与临床表现三、护理评定关键点四、相关护理诊疗第76页一、病因（一）血管收缩障碍（二）心源性晕厥（三）脑源性晕厥（四）血液成份异常第77页二、发生机制与临床表现（一）血管舒缩障碍（二）心源性晕厥（三）脑源性晕厥（四）血液成份异常掌握昏厥发生机制与临床表现第78页三、护理评定关键

16、点（一）相关病史与诱因（二）晕厥发作时表现（三）对人体功效性健康型态影响第79页1. 意识改变2. 潜在并发症四、相关护理诊疗3. 个人/家庭应对无效第80页第十五节 意识障碍一、病因二、发生机制四、护理评定关键点四、相关护理诊疗三、临床表现第81页一、病因（一）感染性原因1. 颅内感染2. 全身严重感染（二）非感染性原因1. 颅脑疾病3. 心血管疾病2. 内分泌与代谢障碍4. 中毒6. 其它5. 水、电解质紊乱第82页二、发生机制各种原因如炎症、外伤、肿瘤、缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、电解质及酸碱平衡紊乱、神经递质异常等造成脑干网状上行激动系统和大脑皮质广泛而严重损害或功效严重低下时，即出现意识障碍。第83页三、临床表现（一）嗜睡（二）意识含糊（三）昏睡（四）昏迷（五）谵妄第84页四、护理评定关键点（