抗菌药物合理应用

1、抗菌药品合理应用阜南县人民医院 药剂科第1页几个概念药品：用于防治疾病或诊疗生理功效或疾病状态含有药理活性状态物质或制剂。抗菌药品：含有杀菌或抑菌活性、主要供全身应用抗生素及化学合成药品。抗生素：在微生物在代谢过程中产生，并对一些病原微生物含有抑制或杀灭作用一类化学物质 抗生素滥用 ：凡超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗生素，都属于抗生素滥用 。 第2页抗菌药品不合理应用抗菌药品是临床最广泛应用药品之一。在抗菌药品治愈许多感染性疾病同时，也出现了抗菌药品不合理应用现象，造成严重不良后果，如细菌耐药性增加，不良反应增多，以及治疗失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。第3页抗菌药品不合理应

2、用抗菌药品不合理应用表现在很多方面： a.无指征预防用药 b.无指征治疗用药 c.抗菌药品品种、剂量选择错误 d.给药路径、给药次数及疗程不合理等第4页抗菌药品分类1.繁殖期杀菌剂 青霉素、头孢类等 2.静止期杀菌剂 氨基糖苷类3.快速抑菌剂 大环内酯类4.慢效抑菌剂 磺胺类第5页1、繁殖期杀菌药（1）-内酰胺类（包含青霉素类或头孢类） 青霉素类 青霉素G 甲氧西林、氯唑西林（耐酶） 广谱青霉素：氨苄西林、羟苄西林、阿美洛西林、哌拉西林。 头孢菌素类 1代 头孢唑林 头孢氨苄 头孢拉定 2代 头孢孟多 头孢呋辛 头孢美唑、 头孢克洛 3代 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶 头孢匹胺 口服

3、 头孢克肟 头孢地尼 头孢特仑酯 头孢泊肟酯 4代 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢克定 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 单环类 氨曲南 氧头孢烯类 拉氧头孢 氟氧头孢第6页（2）氟喹诺酮类 第一代 萘啶酸 第二代 吡哌酸（PPA） 第三代 诺氟沙星 培氟沙星 依诺沙星 氧氟沙星 环丙沙星 洛美沙星 第四代 妥舒沙星 司帕沙星 左氧氟沙星 曲伐沙星（3）糖肽类 万古霉素第7页 （1）氨基苷类 链霉素 新霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素 庆大霉素 西索米星 阿米卡星 奈替米星 （2）盐肽类 多粘菌素B2、静止期杀菌药第8页3、快速抑菌药（1）大环内酯类 14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素 15元环：

4、阿奇霉素 16元环：麦迪霉素 晶柱白霉素 螺旋霉素 （2）林可霉素类 林可霉素 克林霉素（氯林可霉素）（3）磷霉素类 磷霉素（4）四环素类 四环素，土霉素，强力霉素（5）氯霉素类 氯霉素 甲砜霉素（6）利福霉素类 利福霉素 利福平 利福喷丁第9页4、慢效抑菌药（1）磺胺甲噁唑（SMZ） 磺胺嘧啶（SD）（2）复方制剂 复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、复方新诺明） 复方磺胺嘧啶（SD+TMP）。第10页抗菌药品临床应用标准 一.诊疗为细菌性感染者，才有指征应用抗菌药品 依据患者症状、体征及血、尿常规等试验室检验结果，初步诊疗为细菌性感染者或者经病原检验确诊为细菌性感染者才有指征应用抗菌药品。 缺

5、乏细菌及上述病原微生物感染证据，诊疗不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药品。第11页抗菌药品临床应用标准 二、尽早查明感染病原，依据细菌培养及药敏试验结果选取抗菌药品 抗菌药品品种选取标准上应依据病原菌种类及药敏结果而定。所以住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取对应标本，马上送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。 危重病人在未知病原菌及药敏结果前，可依据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等先给予经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳患者调整给药方案。第12页抗菌药品临床应用标准三. 熟悉药品抗菌活性、药动学特点、适应证和不良反应四.预防用药能免则免 临床中预防性应

6、用约占30-40%，而有指征仅限于少数情况： 预防用药有一定效果情况： a.预防风湿热复发：用苄星青霉素或普鲁卡因青霉素。 b.预防感染性心内膜炎发生：风心病和先心病患者在进行手术前应用青霉素预防感染性心内膜炎。 c.预防流脑：春秋季多见，是化脓性脑膜炎，可用磺胺预防。 d.气性坏疽预防：闭塞性脉管炎需截肢手术时，用青霉素G预防产气荚膜杆菌引发气性坏疽。 e.结肠手术前预防用药：用甲硝唑、庆大反抗厌氧菌和需氧菌感染。 第13页抗菌药品临床应用标准 预防用药可能有效情况： a.烧伤患者败血症预防：采取抗绿脓杆菌抗生素。 b.对新生儿感染预防 c.预防尿路感染：可用奈啶酸，尤其是女性肾盂肾炎。 d

7、.老慢支预防 不宜预防用药情况： 病毒感染、心衰、中毒、休克、昏迷、血液病、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者第14页抗菌药品临床应用标准五.皮肤黏膜局部应尽可能防止应用 因易引发过敏反应和耐药性。六.原因不明发烧，不宜轻易采取抗菌药七.联适用药要有明确指征（单一药品可有效治疗感染，不需联适用药 ） 原因不明严重感染；单种抗菌药不能控制混合感染；需长程治疗，但病原菌易对一些抗菌药品产生耐药性感染，如结核病、深部真菌病；长久应用抗菌药产生二重感染：应加入制霉菌素。 第15页抗菌药品临床应用标准八.选取适当给药方案和疗程 a.轻、中度感染宜口服、肌注。重度感染常需静脉给药。 b.抗菌药品疗程因感染不一

8、样而异，普通用至体温正常，症状消退后3-4天停药即可（但败血症、感染 性心内膜炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、骨髓炎、伤寒、结核病等例外） c.急性感染用药48-72小时仍不见效，应考虑换药 d.喹诺酮类，大环内酯类（阿奇，红霉素等）溶于葡萄糖中不易产生静脉炎及胃肠道反应;-内酰胺类(青霉素，头孢菌素等)应用生理水溶解，不然不稳定性增大。第16页抗菌药品临床应用标准九. 依据患者病理生理及免疫状态等合理用药（比如特殊人群）十.应强调综合性治疗主要性： 纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡状态，改进微循环,加强营养支持等。 第17页抗菌药品给药频率 为确保药品在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应

9、依据药代动力学和药效学相结合标准给药。以到达良好抗菌作用和临床疗效，降低不良反应发生率，降低、防止耐药菌产生。依据抗菌药药动学和药效学关系大致可将其分为三类：a.时间依赖性、b.浓度依赖性、c.介于二者之间（与时间相关但半衰期或PAE较长）第18页抗菌药品给药频率时间依赖性抗菌药：抗菌效果取决于血药浓度超出MIC时间（杀菌效果主要依赖于接触时间） （a）.青霉素类，第一、二、三代头孢菌素类及氨曲南、红霉素、克林霉素等。 这类药半衰期短，无PAE或很短，需缩短给药间隔，保持有效杀菌浓度，并维持较长时间 所以一天屡次给药，q12. q8h .q6h等.不能qd给药. （b）.内酰胺类在输液中不稳定

10、，屡次给药要暂时配制. （c）.半衰期较长如头孢曲松能够一天一次，最多每日2次。第19页抗菌药品给药频率浓度依赖性抗菌药：抗菌效果取决于血药峰浓度(Cmax)即在一定范围内药品浓度愈高，杀菌活性愈强。 比如氨基糖苷类，喹诺酮类 杀菌作用有浓度依赖，有很好PAE，尽可能延长血药浓度超出MIC时间，需提升血药浓度，延长投药间隔时间，无须屡次给药 所以应该qd给药即可（重症感染者除外）。第20页抗菌药品给药频率介于二者之间抗菌药： 碳青霉稀类，第四代头孢，阿奇霉素等大环内酯类，林可霉素，万古霉素 杀菌作用非浓度依赖，有一定PAE 应该qd或者bid第21页抗菌药品联适用药 。 1（青霉素 .头孢 .

11、喹诺酮 ） 2（丁胺. 庆大 ） 3（阿奇 .克林） 4（磺胺类）举例：1和2适用产生协同作用（比如青霉素或头孢类+丁胺） 1和3适用产生拮抗作用（比如头孢+阿奇或克林不行） 2和3适用产生相加 克林霉素+丁胺 阿奇+庆大 另：过去青霉素+SD治疗流脑 同一类别同类抗菌药间适用疗效并不增加，但会增加毒性，如氨基糖苷类间适用。 大环内酯类、林可霉素等适用时，因作用于细菌同一靶位而产生拮抗作用。 第22页抗菌药品经验用药依据细菌培养+药敏：首要、科学！不过细菌培养阳性率低（20%），耗时长，难以满足临床要求；肺炎链球菌、流感嗜血杆菌难以在普通培养基上生长，阳性率低；杂菌影响 所以临床上抗菌药选择仍

12、以经验用药为主。第23页抗生素应用误区误区1：抗生素=消炎药 抗生素不直接针对炎症发挥作用，而是针对引发炎症微生物起到杀灭作用。消炎药是针对炎症，比如惯用阿司匹林等消炎镇痛药。抗生素仅适合用于由细菌引发炎症，而对由病毒或其它原因引发炎症无效 第24页抗生素应用误区误区2：广谱抗生素优于窄谱抗生素 抗生素使用标准是能用窄谱不用广谱，能用低级不用高级，用一个就不用两种，轻度或中度感染普通不联合使用抗生素。在没有明确病原微生物时能够使用广谱抗生素，假如明确了致病微生物最好使用窄谱抗生素。不然轻易增强细菌反抗生素耐药性 第25页抗生素应用误区误区3：新抗生素比老好，贵抗生素比便宜好其实每种抗生素都有自

13、身特征，优势劣势各不相同。一般要因病、因人选择，坚持个体化给药。例如，红霉素是老牌抗生素，价格很便宜，它对于军团菌和支原体感染肺炎具有相当好疗效，而价格非常高碳青霉烯类抗生素和三代头孢菌素对付这些病就不如红霉素。而且，有老药药效比较稳定，价格便宜，不良反应较明确。 其次，新抗生素诞生往往是因为老抗生素发生了耐药，如果老抗生素有疗效，应该使用老抗生素。 第26页抗生素应用误区误区4：使用抗生素种类越多，越能有效地控制感染 普通不提倡联合使用抗生素。联适用药能够增加一些不合理用药原因，而且轻易产生一些毒副作用、或者细菌对药品耐药性。所以合并用药种类越多，由此引发毒副作用、不良反应发生率就越高。普通来说，为防止耐药和毒副作用产生，能用一个抗生素处理问题绝不应使用两种。 第27页抗生素应用误区误区5：感冒就用抗生素 病毒或者细菌都能够引发感冒。不过感冒基本都属于病毒性感冒。对病毒性感冒并没有什么有效药品，只需要多休息、对症治疗即可，而使用抗生素是没有用处，是浪费也是滥用第28页抗生素应用误区误区6：发烧就用抗生素 抗生素仅适合用于由细菌和部分其它微生物引发炎症发烧，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引发，抗生素无效。 另外，就算是细菌感染引发发