康复疼痛评定

1、疼痛评定第1页引言前来物理疗法科就诊患者常有疼痛主诉，如在软组织损伤、关节损伤、截肢等肌肉骨骼系统损伤时。了解疼痛部位、性质、引度、连续时间以及使症状缓解或加重原因等是判断疼痛发生原因、进行障碍诊疗必要步骤。第2页概述疼痛定义：是由伤害性刺激引发一个复杂主观感觉，常伴有自主神经反应、躯体防御运动、心理情感和行为反应。1986年国际疼痛学会：疼痛是一个与组织损伤或潜在损伤相关、不愉快主观感觉和情感体验。第3页疼痛疼痛是一个主观感受，是一个与组织损伤或潜在组织损伤相关体验，是身体某个部位或一些部位感觉，同时因为它经常令人不愉快，所以也是一个情绪体验。不快异常体验也能够是疼痛，有时无组织损伤或类似病

2、理原因存在时，许多人也会诉说疼痛，这通常是由心理原因所致，所以尽管我们认可绝大部分疼痛有近似躯体原因，但疼痛通常还是一个心理状态。第4页与生俱来疼痛是与生俱来，在人类历史长河中，疼痛一直伴伴随岁月，有时甚至比死亡本身更令人恐惧事情。所以疼痛是人类最常见痛苦之一，也是患者最难忍症状之一。第5页疼痛意义对患者而言疼痛是机体面临刺激或疾病信号疼痛显著地影响患者生活质量，常伴有一系列躯体症状，如疲劳、失眠、食欲不振以及神经精神障碍等。疼痛对肌体正常生命活动含有保护作用疼痛是临床常见症状，也是促使病人就医主要原因强烈或持久疼痛又会造成生理功效紊乱，甚至休克 第6页疼痛意义对医师而言疼痛是机体对创伤或疾病

3、反应，是疾病症状急性疼痛常伴有代谢，内分泌甚至免疫改变慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功效改变疼痛显著地影响患者生活质量，常伴有一系列躯体症状，如疲劳、失眠、食欲不振以及神经精神障碍等第7页基本人权1995年，美国疼痛学会主席James Capbell指出“疼痛必须被看作是一个疾病，而作为医学摘首要职责是行为，勇敢行为，与疾病斗争”。2月，在澳大利亚悉尼召开第2届亚大地域疼痛控制会议上，学者们提出“消除疼痛是患者基本人权”第8页第五大生命体征第10届国际疼痛大会上达成共识：疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压后第五大生命体征。第9页医生职责疼痛永远是恶性，需要治疗疼痛已成为全球关注问题控制疼痛是医师

4、神圣职责控制疼痛也是病人基本权利当代医疗水平完全能够做到让疼痛患者无痛生活，只要选择理想药品并正确地使用，80%以上疼痛患者都能够享受无痛生活。所以疼痛必须得到及时治疗，而且要规范化地治疗第10页OP-System OPUS 疼痛传导 疼痛性质 疼痛机制人体多数组织都有痛觉感受器，分布在皮肤及深部组织内研究认为大脑皮质是疼痛感觉和反应发动高级中枢痛觉感受器是位于皮肤和其它组织内游离神经末梢各种伤害性刺激作用于机体可引发受损组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺等致痛物质这些物质作用于游离神经末梢，使痛觉冲动沿传入神经快速传导至脊髓，经过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行至丘脑，投射到大脑皮质引发疼痛第11

5、页 疼痛性质 感受器在各部位分布密度不一样， 对疼痛刺激敏感度也有所不一样皮肤表面神经末梢密集，对疼痛最敏感其次为动脉管壁、肌肉、关节、肌腱、 筋膜等其它大部分深层组织和内脏器官只有稀 疏神经末梢分布，对疼痛敏感较弱牵涉痛是因为有病变内脏神经纤维与体表某处神经纤维会合于同一脊髓段来自内脏传人神经纤维除经脊髓上达大脑皮质反应内脏疼痛外，还会影响同一脊髓段体表神经纤维，传导和扩散到对应体表部位而引发疼痛这些疼痛多发生于内脏缺血、机械牵拉、痉挛和炎症。如心肌梗死疼痛发生在心前区、可放射至左肩及左上臂第12页发生机制 伤害原因 组织 致痛物质（组胺等） 痛觉感受器（位于皮肤及组织内 游离神经末梢） 痛

6、觉冲动 脊髓 丘脑 大脑皮层 疼痛感作用于释放作用于产生神经传导投射到产生第13页疼痛原因及影响原因 疼痛原因 影响疼痛原因温度刺激 化学刺激 物理损伤 病理改变 心理原因 年纪 个人经历 情绪 疲乏 治疗及护理原因 社会文化背景 个人心理特征 注意力患者支持系统 第14页分析疼痛要注意几个方面疼痛发生部位疼痛发作特点疼痛性质与强度诱发与缓解原因疼痛伴随症状第15页疼痛发生部位疼痛最显著部位往往就是病变所在。因为内脏疾病所引发牵涉痛及放射痛、其病变部位往往位于离疼痛很远地方。第16页疼痛发作特点溃疡性疼痛有周期性（每年秋末初冬）有节律性（餐前半小时发作，进餐后缓解）肾绞痛：突然发作猛烈疼痛肠道

7、蛔虫：疼痛突发，历时数分钟而止，间歇期平静，以后重复发作第17页疼痛性质与强度性质：可为刺痛、刀割样痛、绞痛等强度：强度轻重不一，能够隐隐作痛，也可为猛烈疼痛或连续性疼痛，阵发性加剧。第18页注意疼痛严重程度不代表病变严重程度。疾病预后，取决于原发病本身性质。疼痛程度逐步加剧或失去原有规律时要有警觉，这些情况提醒病情加剧或恶化。如：肝癌、胃癌等。第19页疼痛伴随症状了解疼痛伴随症状，能够帮助考虑引发疼痛原发病是某一脏器。如：腰痛伴血尿，考虑泌尿系统结石胖痛伴咳嗽、发烧，考虑有胸膜炎、肺炎。第20页第21页第22页第23页第24页第25页第26页第27页第28页第29页第30页第31页第32页第

8、33页第34页第35页第36页第37页第38页依据疼痛发生原始部位可分（1）皮肤疼痛：为烧灼感或刺痛感。（2）躯体疼痛：痛感较迟钝。（3）内脏疼痛：定位不清，而且疼痛传导较慢。（4）牵涉性疼痛：内脏损伤造成在身体某一特定体表部位出现显著痛感。（5）神经痛：表现为猛烈灼痛或酸痛。（6）假性疼痛：一些病人在病变部位已经去除后仍感到疼痛。第39页各类腹痛特点1、外科腹痛：先有腹痛，然后出现消化道症状，并有腹部拒按症。2、内科腹痛：先有发烧和消化道症状，然后出现腹痛，并有腹部喜按症。3、儿科腹痛：腹痛和发烧相继或同时发生，常拌有上呼吸道感染症状。4、妇科腹痛：与月经相关，并拌有阴道分泌物增多。第40页

9、按疼痛部位分类表浅痛 因为机械性、物理性和化学性刺激所致皮肤、粘膜针刺或刀割样锐痛，常有显著疼痛部位，呈不足。深部痛 韧带、肌腱、关节、筋膜和内脏等部位受到机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症等刺激所产生钝痛。其特点是连续时间长、范围广且无明确疼痛部位，常伴牵涉痛。第41页按疼痛表现形式分局部痛 感受器或神经末梢受到刺激而引发病变部位不足疼痛。放射痛 神经干、神经根或中枢神经受刺激时，其分布区内出现疼痛，同时其受刺激部位也出现疼痛。扩散痛 一个神经分支受到刺激时，疼痛除向该分支分布区散射外，还扩散到另一个神经分支，甚至邻近其它神经所支配区域也出现疼痛。第42页按疼痛性质分锐痛 连续时间短、痛觉与痛反应

10、强烈疼痛，多见于急性疼痛。钝痛 连续时间长、痛觉与痛反应均比较轻疼痛，多见于慢性疼痛。第43页依据疼痛连续时间可将其分急性疼痛 慢性疼痛 亚急性疼痛 再发性急性疼痛第44页急性疼痛有明确伤害性刺激 有疾病或损伤所致生物学症状 性质常为锐痛(性质如刺痛、刀割样痛，尖锐疼痛。通常疼痛部位清楚，能够准确感受到疼痛部位 ) 疼痛普通小于30天 第45页慢性疼痛是一个连续病理过程，通常超出急性疾病期或损伤病程部位常难以明确指出 性质多为连续性钝痛(是指一个性质与刺痛、刀割样痛相反，而呈不太尖锐疼痛) 可出现压抑、怠倦等精神症状 疼痛普通大于6个月第46页亚急性疼痛介于急性疼痛和慢性疼痛之间可视为疼痛能够

11、完全治愈最终机会以疼痛产生后第100天为界第47页再发性急性疼痛间隔较长时间后再度发作疼痛模式是不连续急性发作再现第48页疼痛评定疼痛评定是指在疼痛治疗前及过程中利用一定方法测定和评价患者疼痛强度及性质等。第49页疼痛评定目标准确判断疼痛部位、强度、特征、发展过程，明确疼痛原因；确定疼痛对运动功效、日常生活等影响；为选择正确治疗方法提供依据。第50页疼痛惯用评定方法一、普通检验（一）了解病史疼痛发生和发展情况疼痛性质、特点疼痛与时间关系疼痛减轻或加重原因有没有伴随症状接收治疗情况第51页（二）观察在接诊过程中仔细地观察患者，包含患者接收检验和未接收检验过程中疼痛行为，如表情、行走步态、坐姿、行

12、为表现等，以提供有意义诊疗信息。（三）查体主要为神经、肌肉和关节功效检验，以明确造成疼痛病理所在。详细检验内容可依据第52页（四）功效评定和心理评定选择性地对因为疼痛所造成功效障碍和心理障碍情况进行量化评定，尤其是在慢性疼痛时。（五）其它检验包含X线、CT、MRI等影像学检验。第53页二、疼痛评定（一）45区体表面积评定法疼痛部位评定，同时评定疼痛强度和性质。评定方法：采取45区体表面积图及颜色笔等进行检验。45区体表面积图将人体表面分为45区，其中前22区，后23区，每一个区有一个特定号码，检验时让患者用不一样颜色或符号在图中标出疼痛部位。第54页第55页评分标准：涂盖一区为1分（每区不论涂

13、盖大小，即便是涂盖了一个区一小部分也评为1分），未涂处为0分，总评分表示疼痛区域。不一样颜色或不一样符号表示疼痛不一样强度：无色或“”表示无痛；黄色或“”表示轻度疼痛；红色或“”表示中度疼痛；黑色或“”表示重度疼痛；最终计算疼痛区域占整个体表面积百分比。第56页第57页（二）压力测痛法主要用于痛阈及耐痛阈评定，尤其适合用于骨骼、肌肉系统疼痛评定。 评定方法：采取压力测痛计进行评定。将压力测痛计放在患者手指关节等处逐步施加压力，同时听取患者反应，然后统计诱发疼痛所需要压力强度（单位：N或kg/cm2），此值为痛阈（即刚出现疼痛所需压力强度）。继续施加压力至不可耐受时，统计最高疼痛耐受程度压力强度

14、（单位：N或kg/cm2），此值为耐痛阈。第58页注意事项末梢神经炎糖尿病、凝血系统疾病、有出血倾向患者禁用。测量统计应从压力测痛计加压开始。测定内脏痛时结果不可靠。第59页（三）视觉模拟量表视觉模拟评分（VAS, visual analogue scale）是当前临床上最惯用评定方法；适合用于需要对疼痛强度及强度改变（如治疗前后对比）进行评定被评定者；不适合用于对感知直线和准确标定能力差或对描述词了解力差老年人；第60页直线法：在一张白纸上画一条10cm粗直线，两端分别是“无痛”（0）和“极痛”（100）。患者依据自己感受疼痛程度，在直线某一点表示出来。若在线两端分别标上“疼痛无缓解”“疼痛

15、完全缓解”，用于评价疼痛缓解情况。第61页注意事项最好以小时为单位间歇进行评定；周期性动态评分不宜过分频繁使用，防止患者焦虑不合作；患者自控丧失和焦虑可加重疼痛感觉，影响评分结果。第62页（四）口述分级评分法口述分级评分法（verbal rating scale，VRS）又称言语评定量表，是由一系列用于描述疼痛形容词组成，这些形容词以疼痛从最轻到最强次序排列，用于评定疼痛强度。VRS普通分五级评分，分别为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极重度痛。第63页第64页（五）数字分级评分法（numerical rating scale，NRS）是以010共11个点来描述疼痛强度。其中，0表示无痛，10表

16、示剧痛，患者依据个人疼痛感受在其中一个数字上做记号。NRS比VRS更为直观，但患者轻易受到数字和描述字干扰，而降低灵敏性和准确性。第65页第66页（六）疼痛简明统计量表（brief pain inventory，BPI）由威斯康辛大学神经科疼痛小组研制，是将感觉、情感和评价三个原因分别量化疼痛评定量表。此表包含了相关疼痛原因、疼痛性质、对生活影响、疼痛部位等描述词，并采取NRS（010级）描述疼痛程度，从多方面对疼痛进行评价。BPI是一个快速多维疼痛评定方法。第67页第68页第69页（七）McMill疼痛问卷及简式McMill疼痛问卷McMill疼痛问卷（McMill pain questio

17、nnaire，MPQ） 是由Melzack和Torgerson在1971年提出评定疼痛方法，包含4类20组疼痛描述词，从感觉、情感、评价和其它相关类四个方面以及现时疼痛强度进行较全方面评定。因为MPQ过于繁琐、费时，故在此基础上衍生出简化地McGill疼痛问卷。第70页简式McMill疼痛问卷 （short-form of McMill pain questionnaire，SF-MPQ）由11个感觉类和4个情感类描述词以及现时疼痛强度（present pain intensity，PPI）和VAS组成，每个描述词以03分进行强度分级，即无痛、轻度痛、中度痛和重度痛。在临床应用上含有简便、快速

18、等特点。第71页简式McMill疼痛问卷评分方法每词分别以无痛、轻痛、中等痛和极痛等级记分。受测者依据自己实际情况进行打分。评定指标包含感觉类分、情感类分和二者相加所得疼痛总分。选词数和现有疼痛强度（PPI），采取6分法评定即05分；VAS分。第72页第73页第74页（八）疼痛行为量表（pain behavior scale）是对疼痛引发行为改变做定量测定，此法将10种疼痛行为按严重程度和出现频率做三级评分（0分，0.5分，1分）患者各项行为指标总和积分为其疼痛行为得分。第75页第76页第77页疼痛发展过程评定适合用于：1.需要连续统计疼痛相关结果范围 如: 疼痛严重程度 疼 痛 发 作 频 度 连续疼痛时间 药品对疼痛效应 日常活动对疼痛效应2.了解患者行为与疼痛之间关系3.疼痛与药品用量之间