乳腺旋切专题知识讲座

1、超声配合麦默通手术操作规范第1页超声引导麦默通乳腺微创旋切手术一、术前准备第2页术前准备 成功完成VAB必要条件：麦默通机器一台；高频超声一台, 探头7.5MHz,5cm长（可愈加清楚和准确地显示病灶，监视穿刺针部位，方向）；同时要求操作者对超声有一定基础知识和操作经验。常规检验：血常规艾滋病、出凝血时间胸片心电图血压等。第3页手术物品 麦默通EX手柄、HH8BEX穿刺针2根，桶2个。手术包准备：直钳，弯钳，尖刀片，纱布，剪刀，腔镜套，1个盘子，3个量杯，洞巾等。药品准备：生理盐水，肾上腺素，利多卡因，碘伏。其它工具准备：5ml注射器，9号长针头（上海康德莱企业，黄色），无菌石蜡油/耦合剂，引

2、流条，标本袋，棉垫，绷带，手套，腔镜套2个第4页超声引导麦默通乳腺微创旋切手术二、术中第5页体位患者取仰卧位，必要时侧卧患侧手臂外展，暴露手术视野第6页手术步骤超声引导下麦默通肿瘤切除，对定位技术要求较高。定位准确是否是手术成功和失败关键。先探测乳腺病灶，对可扪及病灶用超声定位，以确定肿物部位、大小、形状、数量，并用标识笔标明。确定切口位置，常规碘伏消毒，铺无菌巾。体位及切口选择超声可见类圆形肿瘤影像第7页麻醉在超声引导下，将0.75%-1%利多卡因按次序分别在预计切口位置，穿刺针道，病灶周围注射。麻药注射方式:1、把麻药打在乳后间隙，起到神经阻滞作用。这种方法能一直保持超声影像清楚。2、把麻

3、药打在肿物四面。这种方法能把肿物与四面组织起到很好分离作用，出血会较少，但会影响超声影像清楚度。使用普鲁卡因需要做皮试第8页手术1、进行切割前使用生理盐水润滑管路：在Position模式下把内旋刀前进到三分之二位置，按VAC键用生理盐水冲洗管道，直到看到两条管道水都能顺利通到搜集桶为止。然后把刀槽口封闭等候手术。2、病灶定位后在预穿刺点（穿刺点普通距离超声头边缘1.52cm)，用尖刀切开皮肤2-3mm，刺入旋切刀头。3、经“皮下隧道”将旋切刀“延伸”到肿块底部，紧贴肿物底部。4、在B超引导下，调整刀槽与目标病灶位置，在Position模式下按动前进后退键，最终确使目标病灶落在刀槽内，然后开始S

4、ample模式旋切。肿瘤切除操作过程（超声下穿刺针位于肿瘤下方）第9页5、在Sample模式进行屡次旋切、抽吸，直至超声影像显示无残留病灶，并观察标本边缘确认切除病灶，终止旋切。6、然后回到Position模式把刀槽口封闭，退出体内。7、旋切过程可用真空抽吸去除内部积血，最终证实无活动性出血，用无菌胶纸粘合皮肤切口。8、再以弹性绷带在病灶部位和针道部位进行加压包扎24-48小时。第10页依据经验，将手术切口选择和定位方法归纳以下1、超声探测病灶最大径，决定切口位置和方向为可能需要进行第二次根治性开放手术做准备，并采取“最短距离”标准2、对于深部病灶应考虑进针角度适当延长切口距病灶垂直皮肤距离3

5、、旋切刀插入一直需要与超声探头长轴方向平行；或选择十字定位法4、在超声动态监测下将旋切刀插入病灶后方，使刀槽紧对肿物；如位置不佳，应重新调整；病灶切到一定程度需依据肿物残留情况，调整刀头深度及刀头方向第11页操作技巧5、超声引导非常主要，术前要用标识笔标明肿块位置及数量；默契配合可缩短操作时间；随时调整芯针位置，以能准确切除肿块；术后要证实肿块完全切除。6、麻醉加用少许肾上腺素，可延长麻醉药作用时间，降低术区及针道出血；局麻药品准确注射在目标病灶周围或乳腺与胸大肌间隙，可使局部疼痛控制在最低范围，收到很好麻醉效果。高血压者慎用。7、手术切口选择：多发性肿块切除术中，穿刺点必须综合考虑，以兼顾全

6、部病灶。第12页8、旋切刀凹槽对准肿块；对较大肿块在肿瘤基底部逐步作扇形、旋转、多方位切割，使切割平面从底部逐步上移；而且对切下来标本仔细分辨与正常腺体区分。标本槽组织取洁净。9、对乳房深部肿块，应防止刺入胸壁，在病灶前下缘挑起，尽可能水平刺入。10、切除质地较硬病灶时，因为其质地较硬，在切割时肿瘤经常移动，应加大旋切刀吸力，并用左手紧握B超探头垂直固定探头下病灶。11、多个肿块切除时，应首要考虑哪个病灶恶性风险最高，放在最终切除。12、旋切过程中及拔除旋切刀前可用真空抽吸去除局部积血；调整旋切刀及刀槽位置时应注意勿使其穿透皮肤。13、双侧乳腺病灶切除，标准上分别采取两把旋切刀旋切。第13页超

7、声引导麦默通乳腺病灶微创旋切术是在高分辨率声像图上可视性进行，定位准确，操作便利，切口微小，切除彻底，治疗效果、美容效果好，安全性好，并发症少，符合医学美学要求。对触诊阴性乳腺病灶以及多发性病灶更具优越性，值得临床推广和应用。第14页注意事项1、麦默通手术用于乳房良性病变治疗，术前各项检验判定良恶性非常主要。2、多发性肿物进行切除前必须有明确影像学诊疗，先切除确认为良性肿瘤，然后对可能为恶性肿物进行活检。同侧肿物分象限切除做好标识，提议做石蜡切片检验。 3、对于经过临床体检、超声及钼靶确诊乳腺癌患者，用麦默通活检时为局部晚期乳腺癌患者，不但能够取得明确诊疗，而且能够提供足够病理组织，以检测ER

8、、PR及各种肿瘤标志物。4、对怀疑为恶性肿瘤行活检者，穿刺点应该尽可能靠近肿物（进针切口距离肿物小于2cm），方便深入手术时将穿刺点和针道一并切除，称为“最短距离”标准第15页超声引导麦默通乳腺微创旋切手术三、术后第16页术后处理 压迫止血15分钟放棉垫，包扎。（可放置引流条）把标本用福尔马林浸泡，送快速冰冻或石蜡（护士操作）门诊病人：术后观察0.5-1小时，无活动性出血，可在返回医院较近（车行20分钟距离）地点休息住院病人：护士送回病房若放置引流条，24-48小时，返回医院换药。2周内，防止：开车、拖地、抱小孩、性生活等猛烈或可能影响到伤口愈合活动3个月后随访第17页超声引导麦默通乳腺微创旋

9、切手术四、并发症及其防治 第18页（一）术后出血、血肿及皮下瘀斑形成出血是各种引导方式下麦默通手术最常见并发症，约占2-3%。病人术后可出现切除区域出血，局部形成血肿及皮下瘀斑形成原因：病灶周围有大滋养血管损伤术后加压包扎移位或不紧病灶切除后，残腔内有渗血残留麦默通穿刺活检术后行二次手术时可见活检残腔内有小血肿形成，无需处理。（穿刺活检病理诊疗为乳腺导管原位癌）第19页预防办法及处理穿刺前用彩色多普勒探查病灶，了解周围血管分布，术中避开血管操作。在局麻药里加入少许肾上腺素以收缩血管，控制出血。病灶切除后，将残腔内渗血完全挤出或在取样状态下用负压将残腔内渗血完全吸净，并给予局部加压包扎。同时切除

10、多个肿瘤时，要对首先切除残腔马上压迫止血后才，再继续进行下一个手术切除。术后用弹力绷带加压包扎24-48小时，要确保纱团压在残腔表面。假如术中怀疑有较大血管损伤，可在穿刺口留置引流条，并延长加压包扎时间。旋切术后，可用小弯钳将止血纱（强生产品1962）轻轻送入残腔处，发挥止血作用。在术前和术后可给予止血药品肌肉注射或静脉点滴。小血肿形成后无需处理，可自行吸收。较大血肿形成或有活动性出血，经加压包扎等办法无法止血，需进行B超探查，判断出血情况，再进行下一步处理。皮下瘀斑多可在术后2周左右自行吸收、消退。要求患者术后2周内防止猛烈运动。第20页（二）皮肤损伤形成原因：肿瘤距离皮肤近；操作不妥；预防

11、办法及处理：可在病灶和皮肤之间注入生理盐水，增宽间隙，以免刀槽将皮肤卷入。在进行旋切时，超声探头不要太过用力压在肿物表面。将刀头旋转至凹槽侧对肿块或侧向对肿瘤切除。将旋切刀头取出时，要确认机器处于“POSITION”状态。一旦皮肤损伤，可依据损伤情况，继续完成操作后缝合皮肤。第21页（三）感染麦默通手术切口较常规手术切口小，发生感染几率低，但在操作过程中应严格无菌操作，防止医源性感染发生。依据病人情况（如高龄，患糖尿病等），手术创面大小，可酌情术前30分钟常规静脉应用抗生素预防感染。第22页（四）气胸形成原因： 肿瘤位于乳腺深部，贴近胸大肌； 操作不妥；预防办法及处理穿刺枪与胸壁夹角必须小于3

12、0度，尽可能平行于胸壁。防止粗暴操作。放弃麦默通手术，改为开放手术。第23页（五）恶性肿瘤针道种植当前没有任何高级别循证医学证据文件，指出麦默通手术会造成针道种植。对可疑恶性肿瘤进行穿刺活检前，必须设计好穿刺点。确保穿刺点和针道包含在未来手术切除范围内。有保乳要求，穿刺点尽可能选在模拟保乳手术切口上。第24页（六）乳腺外观改变麦默通术后病灶局部会遗留下一个近似柱状空腔，该处纤维组织和血管增生，继而机化，瘢痕形成，局部会形成大小不一凹陷和程度不一硬化。多在术后六个月左右恢复正常。第25页（七）病灶残留、血肿及血清肿形成形成原因：对于分布较广泛钙化灶，钼靶机引导下麦默通穿刺活检有时无法将其完全切除。患者术后在术区扪及肿物，可能为病灶残留、血肿或血清肿形成。病灶残留多见于多病灶或直径大于3.0厘米肿物麦默通切除术。血肿及血清肿比较常见，普通为拆除绷带后局部慢性渗血或渗出所致。预防办法及处理：慎重选择适应证，尽可能不选择用麦默通切除直径超出3.0厘米肿物。切除较大肿物时，应术中全方面采取B超影像评定是否已将病灶完整切除，做到影像学上完整切除。多发肿瘤病例在术前要通知患者术中可能会因为猛烈疼痛、难以耐受手术或术中出血较多被迫中止手术