从神经科医生角度看眩晕

1、从神经科医生角度看眩晕第1页眩晕诊治面临两大主要任务田军茹. 眩晕诊治进展. 中华老年心脑血管病杂志. (12):1335-7. 恶性眩晕及时识别挽救生命良性眩晕及时诊治改善生活质量第2页眩晕是神经科最常见主诉之一头晕是常见临床症候，是各医院门诊就诊常见症状之一在一个基于老年人调查中，眩晕占头晕百分比高达56.4%许多研究报道，眩晕影响到20%30%普通人群。史玉泉教授报道国内人群眩晕患病率约为0.5%，占神经内科门诊患者5%10%，住院患者67%。中国江苏 ( ) WHO 防聋项目显示, 眩晕在过去1 年内总患病率为4.1%( 全国家标准化患病率3.4%, 江苏省为3.6%) 。古联, 等.

2、中医院神经内科眩晕患者病因分析.广西医学. (11):1771-2.周丽萍. 眩晕流行病学调查研究. 中国实用神经疾病杂志. .9(18):31-2.邱峰, 等. 605例神经内科门诊头晕患者病因分析. 中华老年多器官疾病杂志. ;11(3):180-2.眩晕/头晕是临床上常见症状，是神经科最常见主诉之一第3页眩晕可发生于任何年纪，且老年患病率更高伊海金, 等. 周围性眩晕外科治疗.中国实用内科杂志. (6):426-9.周丽萍. 眩晕流行病学调查研究. 中国实用神经疾病杂志. .9(18):31-2.眩晕可发生于任何年纪，且伴随年纪增加呈上升趋势, 女性较男性更易感眩晕, 且差异有统计学意义

3、。德国研究表明, 老年人患病率是年轻人3 倍,1 年患病率男:女= 1:2.7。中国江苏研究表明, 眩晕患病率从10 19 岁年纪组0.5%增加为60 69 岁年纪组7.8%, 男( 2.8%) , 女( 5.3%) 。各种族间差异无统计学意义。Davis等研究显示：眩晕患病率随年纪增加显著升高, 70岁年纪组患病率为33.3%, 85 岁以后上升为50%第4页眩晕/头晕严重影响患者正常工作和生活、增加患者负担、降低患者生活质量眩晕/头晕均会造成病人出现不能工作病假、日常活动障碍和惧怕出行等，干扰正常生活，甚至有时造成意外或危及生命。其中以眩晕病人受到影响更大建筑工/司机/高空作业者眩晕/头晕

4、患者较无眩晕/头晕患者健康相关生活质量(HRQoL)低眩晕/头晕发作率与个人保健医疗负担相关。Neuhauser HK, et al. Burden of dizziness and vertigo in the community. Arch Intern Med. Oct 27;168(19):2118-24第5页眩晕发作时主观感受田军茹. 眩晕诊治进展. 中华老年心脑血管病杂志. (12):1335-7. 眩晕一种自身和外界环境的旋转感觉头昏一种比较含糊、难于描述的头昏或头晕的感觉失衡一种无法保持平衡的感觉晕厥前一种晕厥前或即将晕厥时的感觉前庭vestibular精神代谢psychiat

5、ry/metabolic神经性neudologic心血管cardiovascular第6页眩晕中枢性血管源性：椎基底动脉供血不足肿瘤脑干或小脑感染多发性硬化颅颈交界区畸形药物源性其他：偏头痛性头晕周围性无听力障碍：良性发作性位置性眩晕伴听力障碍：突发性聋、梅尼埃病中华医学会神经病学分会, 等. 眩晕诊治教授共识. 中华神经科杂志. (5):369-74.第7页神经科头晕病因复杂，包含各种疾病梅尼埃病、低血压、贫血等邱峰, 等. 605例神经内科门诊头晕患者病因分析. 中华老年多器官疾病杂志. ;11(3):180-2.搜集 年10月 年5月之间在海军总医院神经内科门诊就诊头晕患者，共纳入605

6、例，意在提升神经内科医生对头晕常见病因了解及诊疗与治疗水平。第8页眩晕诊疗流程中华医学会神经病学分会, 等. 眩晕诊治教授共识. 中华神经科杂志. (5):369-74.只有明确诊疗，治疗才有方向第9页倍他司汀有效治疗各种眩晕，存在剂量依赖性吴子明，等. 中国医学文摘耳鼻喉科学. ;23(5):271-3.BPPV(良性阵发性位置性眩晕)、PCI(后循环缺血)、 MV(偏头痛性眩晕)各30 例，分成2 组，分别给予倍他司汀6mgX3天或12mgX3天，观察量- 效关系。研究意在了解甲磺酸倍他司汀治疗内耳缺血性眩晕疗效。研究结果示：甲磺酸倍他司汀对BPPV、PCI、MV等与内耳低灌注相关眩晕有很

7、好治疗作用，并表现出量效关系。DHI评分为眩晕残障程度评定量表第10页周围性BPPV梅尼埃病前庭神经元炎突聋伴眩晕中枢性偏头痛性眩晕PCI伴眩晕焦虑障碍第11页良性发作性位置性眩晕临床应用指南Bhattacharyya N, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. Nov;139(5 Suppl 4):S47-81. 吴子明. 美国耳鼻咽喉头颈外科学会BPPV诊疗指南介绍. 听力学及言语疾病杂志. (5)：502-3. BPPV 是眩晕门诊发病率最高疾病，约占1/ 31/ 4 为了治疗伴发恶心、呕吐症状，或者患者以往发作时较为敏感，为了预防体位试验和复位时呕吐发生

8、，能够预防性给予前庭抑制剂。患者在首次就诊后进行自我复位治疗(Brandt - Daroff练习) 疗效优于前庭康复疗效第12页后半规管BPPV 诊疗：Dix-Hallpike检验法是金标准Bhattacharyya N, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. Nov;139(5 Suppl 4):S47-81. 第13页水平半规管BPPV 诊疗：水平滚转是当前推荐诊疗方法Bhattacharyya N, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. Nov;139(5 Suppl 4):S47-81. 第14页倍他司汀显著改进BPPV症

9、状Cavaliere M, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: a study of two manoeuvres with and without betahistine. Acta Otorhinolaryngol Ital. Apr;25(2):107-12.一项前瞻性研究，为期90天，共纳入103例BPPV患者。患者分为四组管石解脱法(LM)联合或不联合倍他司汀，渐进式物理治疗(BD)联合或不联合倍他司汀，分别在基线以及3、7、14、30、60、90天进行评定。研究结果示：14天时，LM-BE和BD-BE组显著优于未联合倍他司汀组(

10、p0.05)；30天时LM-BE组改进率为100%、BD-BE组为96.30%，显著优于未联合倍他司汀组(p0.05)。92.86%*77.78%*29.17%12.5%100%*96.30%*54.17%25%* p70鼓室内注射氨基糖苷类药品、前庭神经切断术或迷路切除术等破坏性治疗分级分数治疗标准A0完全控制B1-40基本控制C41-80部分控制D81-120未控制E120加重分级分数A改进30dB或各频率听阈20dBB改进15-30dBC改进0-14dB(无效)D改进120加重眩晕评定听力评定活动能力评定第18页倍他司汀显著改进梅尼埃病症状Mira E, et al. Eur Arch

11、Otorhinolaryngol. Feb;260(2)73-7.一项随机、双盲、多中心平行研究，41例MD患者服用倍他司汀16mg bid 3个月、40例患者服用抚慰剂。研究意在比较倍他司汀有效性和安全性。研究结果示：倍他司汀显著改进梅尼埃病眩晕症状。DARs评定症状严重程度vs. 抚慰剂组p0.05第19页对于梅尼埃病眩晕长久预防治疗，高剂量倍他司汀优于低剂量Strupp M, et al. ActaOtolaryngol.;128(5):520-4.长久应用高剂量盐酸倍他司汀治疗梅尼埃病眩晕疗效显著优于低剂量短期应用。该研究纳入了128名MD患者，接收盐酸倍他司汀长达12个月治疗。低剂量

12、组16mg/24mg,Tid；高剂量组48mg,Tid。在每3个月一次随访中发觉，患者每个月眩晕发作次数伴随治疗时间延长逐步下降。治疗12个月后高剂量组眩晕发作次数显著少于低剂量组(P=0.0002)。第20页降低梅尼埃病患者发作频率，存在疗程依赖性Strupp M, et al. ActaOtolaryngol.;128(5):520-4.一项开放性、无标签研究，纳入112例MD患者，给予倍他司汀16或24mg、48mg tid进行治疗，最少12个月。每三个月随访检验一次平均每个月发作次数。研究结果示：低剂量倍他司汀组每个月发作次数从7.6(4.5)降低至4.4(2.0)(p0.0001)，

13、高剂量组从8.8(5.5)降低至1.0(0.0)次(p0.0001)，12个月内发作次数高剂量组显著低于低剂量组p12m=0.0002。月每个月发作次数倍他司汀低剂量(16或24mg tid)(n=21、n=29)倍他司汀高剂量(48mg tid)(n=62)p12m=0.00027.6(4.5)4.4(2.0)8.8(5.5)1.0(0.0)第21页前庭神经元炎治疗标准：1. 快速改进眩晕针状药品2. 激素和抗病毒治疗3. 倍他司汀 8mg tid，普通需坚持至眩晕消失4. 前庭康复计划吴江, 等. 神经病学(第二版). 人民卫生出版社. .第22页中国突发性聋指南推荐使用改进内耳微循环药品

14、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会, 等. 突发性聋诊疗和治疗指南(, 济南).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. (8):569. 第23页增加耳蜗血流量，存在剂量依赖性Ihler F, et al. PLoS One. ;7(6):e39086.意在研究不一样剂量倍他司汀对豚鼠内耳微循环作用，30只豚鼠分为5组随机给予1000mg/kg b.w.、0,100mg/kg b.w.、0.010mg/kg b.w.、0,001mg/kg b.w.或0.9%氯化钠（作为抚慰剂）。在给药前3分钟和给药15分钟后经过活体荧光显微镜和有创血压测量监测耳蜗血流量和平均动脉压。研究结果示：倍他司汀增加耳蜗血流量，存

15、在剂量依赖性。0.0010.00010.10.011011.11.21.41.51.01.316mg24mg48mg160mg*剂量mg/kg b.w.治疗组耳蜗血流量峰值任意单位* p0.05第24页德国突发性聋指南治疗推荐总结Ganzer U, et al. HNO lnformation. 4: 302-8.德国突发性聋诊疗指南Leitlinie: “Hrsturz”HNO Informationen Dec 4:30208德国耳鼻咽喉头颈外科学会包含德国、瑞士、奥地利等20位教授讨论决议U. Ganzer教授执笔突聋普通治疗标准：血液流变学治疗抗水肿治疗离子治疗减轻膜迷路积水(改变渗透

16、压治疗，脱水治疗)抗氧化剂抑制血栓形成降低纤维蛋白原高压氧舱治疗第25页突发性耳聋临床分型及病因临床类型发生百分比高频听力下降型13.77%低中频听力下降型20.02%全频听力下降型（平坦型）39.26%全聋型/靠近全聋极重度聋26.95%中国突发性聋多中心临床研究协作组. 中国突发性聋分型治疗多中心临床研究. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. (5):355-61.Ganzer U, et al. HNO lnformation. 4: 302-8.一项统一设计、统一方案进行前瞻性临床多中心研究，纳入18-65岁、病程在2周内、未经任何相关医疗处理突聋患者，按照听力曲线分为低中频下降型、中高频下降

17、型、平坦型和全聋型。研究意在探讨突聋分型治疗必要性。低频下降型：临床以及动物试验表明，低频听力下降原因可能是膜迷路积水一样可能出现螺旋韧带局部供血障碍，组织缺氧损伤以及电解质-内环境稳定性障碍中频下降型：病因可能是在骨螺旋韧带局部供血障碍，柯替氏器缺氧损伤以及基因缺点（遗传性聋）等平坦型：病因主要是血管纹功效障碍和/或耳蜗供给血管血供障碍以及组织缺氧。治疗方法：糖皮质类固醇激素、渗透压治疗第26页Lamm K, et al. Successful treatment of noise-induced cochlear ischemia, hypoxia, and hearing loss. A

18、nn N Y Acad Sci. 1999 Nov 28;884:233-48.一项对preyer反射正常重量为250-350g豚鼠进行试验，监测其心血管参数、耳蜗血流量外淋巴氧分压和听觉功效。研究结果示：倍他司汀部分恢复听神经复合动作电位(CAPs)、全方面恢复听觉脑干反应(ARBs)，而其它治疗对CAPs和ARBs均无有效反应。倍他司汀显著改进突发性聋患者听觉功效*p0.05 vs. 对照组第27页Brewis C, et al. Farmers ear: sudden sensorineural hearing loss due to Chlamydia psittaci infecti

19、on. J Laryngol Otol. 1997 Sep;111(9):855-7.一名61岁养猪户有既往双侧听力损失和高音调耳鸣，住院治疗包含卧床休息和药品治疗（倍他司汀、卡波金、泼尼松：初始剂量60mg/天），和非经典肺炎治疗。激素治疗开始后12小时，听力损失和耳鸣快速恢复。一个月后，全部症状全方面恢复，听力图展现与患者年纪相对应轻度高频感觉神经性听力损失。激素治疗在10周治疗中连续减量。患者随访一年，并未发觉任何复发症状。激素联合倍他司汀有效改进突发性聋患者症状频率(Hz)听力等级(dB)第28页周围性BPPV梅尼埃病前庭神经元炎突聋伴眩晕中枢性偏头痛性眩晕PCI焦虑障碍伴眩晕第29页

20、偏头痛性眩晕治疗目标：终止头痛发作、缓解伴发症状和预防复发1. 预防性用药首选：肾上腺能受体阻滞剂、抑制肾上腺素及5-羟色胺再摄取药品、抗惊厥药、钙通道阻断剂2. 发作期治疗轻度：地西泮、阿司匹林、对乙酰氨基酚及其它非固醇类抗炎药中度：非固醇类抗炎药复方制剂或强效抗偏头痛药品，镇吐药严重：麦角碱类药品、曲普坦类药品、其它药品抗眩晕：倍他司汀吴江, 等. 神经病学(第二版). 人民卫生出版社. .第30页倍他司汀治疗偏头痛眩晕疗效优于氟桂利嗪G.H. de Bock, et al. A postmarketing study of flunarizine in migraine and vert

21、igo. Pharm World Sci 1996;19(6): 269-274.一项前瞻性、开放多中心研究，对686例偏头痛眩晕患者对照研究中，de Bock等在其中198例中比较了氟桂利嗪与倍他司汀对眩晕以及头痛疗效。氟桂利嗪对头痛改进优于抚慰剂，但抑郁发生率较高。而倍他司汀对眩晕改进显著优于氟桂利嗪和抚慰剂。第31页中国后循环缺血教授共识指出：头晕/眩晕是后循环缺血常见表现中国后循环缺血教授共识组.中国后循环缺血教授共识. 中华内科杂志.(9):786-7.后循环缺血包含后循环TIA和脑梗死后循环缺血主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是主要病因头晕/眩晕是后循环缺血常见表现，但头晕/眩晕

22、常见病因却并不是后循环缺血后循环缺血诊疗、治疗和预防应与前循环缺血一致第32页临床表现常见症状：最常见症状是眩晕、恶心和呕吐，大多数不伴有耳鸣，为脑干前庭系统缺血表现。少数伴有耳鸣，是迷路动脉缺血症状特征性症状：脑干网状结构缺血可引发跌倒发作可能出现症状：包含复视、交叉性感觉障碍、眼震、脑神经交叉性瘫痪、吞咽困难和构音障碍、共济失调及平衡障碍、意识障碍治疗：TIA是卒中高危原因，需对其主动进行治疗，遵照个体化和整体化标准药品治疗抗血小板聚集药品抗凝治疗钙拮抗剂改进循环：巴曲酶、降纤酶、倍他司汀病因治疗手术和介入治疗吴江, 等. 神经病学(第二版). 人民卫生出版社. .第33页高剂量倍他司汀较

23、低剂量显著改进椎基底动脉供血不足患者眩晕症状Kamierczak H, et al. Betahistine in Vertebrobasilar Insufficiency. Int Tinnitus J. ;10(2):191-3.共纳入300例椎基底动脉供血不足患者，平均年纪52.2岁，分别给予倍他司汀8mg tid或16mg tid，为期120-180天（平均132天）。研究意在倍他司汀治疗椎基底动脉供血不足患者眩晕症状。研究结果示：大剂量倍他司汀较低剂量显著有效，且经验证4-6个月治疗是足够。第34页改进椎基底动脉供血不足患者眩晕症状，存在疗程依赖性研究结果示：大剂量倍他司汀较低剂量

24、显著有效，且经验证4-6个月治疗是足够。Kamierczak H, et al. Betahistine in Vertebrobasilar Insufficiency. Int Tinnitus J. ;10(2):191-3.共纳入300例椎基底动脉供血不足患者，平均年纪52.2岁，分别给予倍他司汀8mg tid或16mg tid，为期120-180天（平均132天）。研究意在倍他司汀治疗椎基底动脉供血不足患者眩晕症状。研究结果示：大剂量倍他司汀较低剂量显著有效，且经验证4-6个月治疗是足够。第35页倍他司汀治疗椎基动脉供血不足疗效较氟桂利嗪有显著性差异Tian J, et al. He

25、modynamic Study of Betahistine on Vertebrobasilar Artery Insufficiency. Acta AcadMed Weifang. ;(3):176-7.一项为期10天研究，共纳入120例椎基底动脉供血不足患者，随机分为两组，分别服用倍他司汀8mg或氟桂利嗪5mg。研究意在探讨倍他司汀对椎基底动脉供血不足临床疗效。研究结果示：倍他司汀缓解脑血管痉挛及改进脑动脉血流量, 治疗椎基动脉供血不足疗效显著, 均优于氟桂利嗪, 两组比较差异有显著性( P 0. 05) 。p0.05第36页倍他司汀扩张骨骼肌、心、脑血管，降低动脉血压Smith KA

26、, et al. Stroke. 1976 May-Jun;7(3):257.研究意在探讨倍他司汀对心输出量效果。在输注倍他司汀(0.12-0.2mg/minkg)30分钟之后，观察狗心输出量、动脉血压、心脏速率和血流量改变。研究结果示：倍他司汀对骨骼肌、心、脑血管有扩张作用，降低动脉血压。 所以，能够经过压力感受器机制而不是由倍他司丁直接作用来介导增加心率。第37页倍他司汀能减轻急性脑梗死患者神经功效缺损、提升患者独立生活能力熊驰宇, 等.倍他司汀治疗急性脑梗死临床疗效观察.泸州医学院学报. ;(3):286.共纳入90例急性脑梗死患者，随机分为倍他司汀组或对照组。研究意在评价倍他司汀治疗急性脑梗死临床效果。研究结果示：倍他司汀能减轻急性脑梗死患者神经功效缺损、提升患者独立生活能力。日常生活活动(ADL)量表评分（采取BI 记分法）p0.001p0.001第38页焦虑障碍伴眩晕在引发焦虑症状躯体疾病中神经系统占25%，内分泌疾病占25%，循环系统疾