疑难危重急性胰腺炎的诊治

1、吴东北京协和医院消化内科疑难危重急性胰腺炎诊治：经过病例说明第1页 腹痛血淀粉酶升高急性胰腺炎？ 特殊病因急性胰腺炎合理诊治 肠内营养价值、时机和方式 危重急性胰腺炎处理标准疑难危重急性胰腺炎诊治 第2页 腹痛血淀粉酶升高急性胰腺炎？ 特殊病因急性胰腺炎合理诊治 肠内营养价值、时机和方式 危重急性胰腺炎处理标准疑难危重急性胰腺炎诊治 第3页急性胰腺炎诊疗标准（以下3条符合2条）：1. 特征性腹痛/压痛2. 淀粉酶和/或脂肪酶升 高超出3倍正常上限3. 影像学检验支持怎样对待血淀粉酶升高？Am J Gastroenterol ; 108: 1400-1415中华胰腺病杂志 ; 13: 73-78

2、第4页女，65岁，突发腹痛1. 脐周阵发性绞痛2. 排气排便停顿3. 血淀粉酶360U/L4. CT提醒较窄性 小肠梗阻伴血淀粉酶升高急腹症第5页M 70，ERCP术后猛烈腹痛，淀粉酶 3500U/L，脂肪酶5600U/L肠穿孔患者血淀粉酶和脂肪酶可有显著升高！伴血淀粉酶升高急腹症第6页M 50，突发猛烈腹痛，淀粉酶 520U/L，脂肪酶1200U/L怎样对待血淀粉酶升高？缺血性肠病患者血淀粉酶/脂肪酶可显著升高！第7页淀粉酶有两种同工酶:胰腺型与唾液腺型，后者升高与胰腺疾病无关。多数检验无法区分二者 广泛存在于唾液腺、肺、乳腺、胃肠道和泌 尿生殖系统 上述器官疾病状态均可造成淀粉酶升高 尤其

3、需要警觉恶性肿瘤 偶然还有遗传性高淀粉酶血症 勿忘淀粉酶另一同工酶第8页一例小细胞肺癌患者长久血淀粉酶升高，免疫组化提醒唾液腺型淀粉酶染色阳性。勿忘淀粉酶另一同工酶J Clin Oncol , 22: 3826 第9页一例卵巢癌癌患者长久血淀粉酶升高，免疫组化提醒唾液腺型淀粉酶染色阳性，术后淀粉酶水平快速下降。勿忘淀粉酶另一同工酶BMJ , 331: 890 第10页男性，56岁，长久大量饮酒，但无腹部不适 血淀粉酶1800U/L，脂肪酶3600U/L IgG 21.60g/L, IgA 33.80g/L, IgM 1.33 g/L CT：腹膜后多发淋巴结肿大，胰腺正常 尿淀粉酶去除率 = 1

4、.0%（正常2.5%）（ 尿AMY / 血AMY）（ 尿Cr / 血Cr） 诊疗：淋巴瘤，巨淀粉酶血症检测尿淀粉酶意义第11页 腹痛血淀粉酶升高急性胰腺炎？ 特殊病因急性胰腺炎合理诊治 肠内营养价值、时机和方式 危重急性胰腺炎处理标准疑难危重急性胰腺炎诊治 第12页 腹痛血淀粉酶升高急性胰腺炎？ 特殊病因急性胰腺炎合理诊治 肠内营养价值、时机和方式 危重急性胰腺炎处理标准疑难危重急性胰腺炎诊治 第13页男，52岁，重复上腹痛1年余 1年内发作4次急性胰腺炎 均为轻度急性胰腺炎（mild acute pancreatitis） 保守治疗后均好转，发作间期无症状 初步检验排除了胆石症、饮食、酒精、

5、高脂血 症、药品、感染等病因 1例复发性急性胰腺炎病因第14页1例复发性急性胰腺炎病因CT提醒胰管全程扩张，内有乳头样结构，胰尾囊性改变第15页1例复发性急性胰腺炎病因EUS见胰管全程扩张，有乳头样结构。乳头有黏液溢出第16页1例复发性急性胰腺炎病因行胰体尾脾脏切除术1. 术中见胰体尾质硬肿胀2. 胰头及钩突相对完好3. 病理：非浸润性导管内乳头粘液性囊腺癌，阻塞性胰腺炎，断端未见癌；淋巴结未见转移癌（胰腺上缘0/3，脾胰交界0/1）。 第17页第18页IPMN分型Clin Gastroenterol Hepatol ; 7:259 第19页第20页488例IPMN，34例(7%)出现ARPJ

6、 Gastroenterol Hepatol ; 28:731IPMN是RAP主要病因老年人重复发作急性胰腺炎伴胰管扩张者需警觉IPMN第21页 腹痛血淀粉酶升高急性胰腺炎？ 特殊病因急性胰腺炎合理诊治 肠内营养价值、时机和方式 危重急性胰腺炎处理标准疑难危重急性胰腺炎诊治 第22页 腹痛血淀粉酶升高急性胰腺炎？ 特殊病因急性胰腺炎合理诊治 肠内营养价值、时机和方式 危重急性胰腺炎处理标准疑难危重急性胰腺炎诊治 第23页关于SAP实施EN传统看法： EN刺激病变胰腺，不利于病情恢复 应充分禁食，让胰腺和胃肠道休息 但有充分证据表明EN对急性胰腺炎有不可或 缺治疗价值 一些特殊病例更是如此急性胰

7、腺炎肠内营养主要性第24页老年女性首次发作轻症胰腺炎，CT示主胰管轻度扩张。急性胰腺炎肠内营养主要性第25页支持治疗后病情改进，但3个月后再发胰腺炎，逐步出现呕吐、不能进食 CT疑有胰头占位 上消化道造影示十二指肠梗阻，造影剂不能 经过 严重消瘦，体重下降20kg，BMI 18.2， ALB 25g/L，Hb 74g/L，CA199 (-)急性胰腺炎肠内营养主要性第26页急性胰腺炎肠内营养主要性CT提醒胰管扩张愈加显著，胰头肿物，动脉期不强化，十二指肠降部受压。第27页急性胰腺炎肠内营养主要性 胰头肿物 十二指肠降部梗阻第28页 考虑胰头癌继发 阻塞性胰腺炎 利用NJ管喂养4周 后成功手术 术

8、后病理：导管腺 癌，局限于胰腺内， 淋巴结无转移急性胰腺炎肠内营养主要性第29页Increased Risk of Pancreatic Adenocarcinoma After Acute Pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol ;12:11431150 AP能够是胰腺癌首发表现 5720例AP 710例PCa 76例(10.7%)PCa 在诊疗前2年内 发作AP，大多 在1年内诊疗第30页 腹痛血淀粉酶升高急性胰腺炎？ 特殊病因急性胰腺炎合理诊治 肠内营养价值、时机和方式 危重急性胰腺炎处理标准疑难危重急性胰腺炎诊治 第31页 腹痛血淀粉酶升高急性

9、胰腺炎？ 特殊病因急性胰腺炎合理诊治 肠内营养价值、时机和方式 危重急性胰腺炎处理标准疑难危重急性胰腺炎诊治 第32页程X, 女, 32岁 主诉：孕28w5d, 腹痛1d 1d前餐后猛烈上腹痛，向后背放射 伴呼吸急促，烦渴，尿少 查体：T 35.6, HR 160, RR 58, BP 124/78. 急性 病容, 烦躁, 端坐呼吸. 上腹压痛, 反跳痛. 四肢湿冷. 危重急性胰腺炎合理诊治 第33页辅助检验: WBC 13.75109/L，Hb 129g/L，PLT 343109/L AMY 1329U/L，LIP 6000U/L TBil 10.4mol/L，ALT 8U/L，Glu 17

10、.1mmol/L， BUN 13.9mmol/L，Ca 1.59mmol/L ABG: 7.16 / 12 / 122 / 4.3, BE -21.4, Lac 5.7mmol/L危重急性胰腺炎合理诊治 第34页1. 血标本外观呈乳糜样2. 血甘油三酯: 85.0mmol/L（通常血甘油三酯 11.0mmol/L即可诱发急性胰腺炎）危重急性胰腺炎合理诊治 第35页影像检验: 腹部超声：胰腺体尾部增粗，边界欠清，胆 总管显示不清，胆囊未见结石及占位 盆腔超声：宫内晚孕，胎死宫内 腹部CT：胰腺肿胀，边界不清，胰周渗出 危重急性胰腺炎合理诊治 第36页危重急性胰腺炎合理诊治 第37页第38页项目M

11、APMSAPSAP器官功效衰竭APACHE II评分CT评分局部并发症病死率（%）收住ICU率（%）无8分4分无00可有, 8分可4分可有0321连续48h8分4分有365081器官功效衰竭定义：改良Marshall评分2分判断急性胰腺炎病情轻重 第39页急性坏死物积聚：见于急性坏死性胰腺炎；起病4周内；无包膜；密度不均匀Gut ; 62:102-111局部并发症: 急性坏死物积聚局部并发症：急性胰周液体积聚急性坏死物积聚假性囊肿包裹性坏死胰腺脓肿 (坏死感染)第40页 急性重度胰腺炎 休克 代谢性酸中毒 急性坏死物积聚 高脂血症 孕28+5周（胎死宫内） 该例危重急性胰腺炎诊疗 第41页治疗

12、: 气管插管，机械通气，容量复苏 肝素+胰岛素静脉泵入降脂 引产后人工破膜娩出死婴 监测发觉腹内压高，波动于19 - 29mmHg 下一步处理：手术？介入？内镜？危重急性胰腺炎合理诊治 第42页危重急性胰腺炎合理诊治 A Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis. NEJM, , 362: 1491 第43页危重急性胰腺炎合理诊治 腹腔坏死物引流仍不理想第44页治疗: 超声引导下腹腔多处插管、引流 引流大量黄色腹腔积液，腹腔压力下降 置入空肠营养管开始肠内营养（96h） 血流动力学和呼吸状态趋于稳定 加

13、强灌肠、导泻（大黄）危重急性胰腺炎合理诊治 第45页治疗: 2周后脱离呼吸机 连续高热：腹水培养为肺炎克雷伯菌 广谱抗生素 严重腹泻：粪便检测出难辨梭菌，万古霉素口服 3周后再次出现脓毒症休克 选择：手术？介入？内镜？危重急性胰腺炎合理诊治 第46页危重急性胰腺炎合理诊治 第47页治疗: 再次插管引流，引流液均为脓性渗出物 间断发烧，继续应用广谱抗生素 肠内营养顺利，体力逐步恢复 保守治疗3个月后行手术清创 术后恢复顺利，痊愈出院（住院4个月） 定时监测血脂，极低脂肪饮食危重急性胰腺炎合理诊治 第48页上腹部疼痛/压痛血淀粉酶 / 脂肪酶增高诊疗AP 评分系统 / CT检验评定严重程度血液 / 生化 / 影像检验动态测定增高正常判断病因MAPMSAPSAP急性胰腺炎诊疗&评定流程 第49页急性上腹痛/压痛1. 确诊AP2. 确定病因3. 判断严重程度1. 充分补液，支持治疗2. 影像：US / CT / MRCP / EUS3. 及早恢复进食 / 肠内营养4. 合理使用抗生素/生长抑素轻度AP中度AP重度AP1. 器官支持：48h内恢复者为MSAP