中国儿童慢性咳嗽诊治

1、儿童慢性咳嗽桂林医学院第二从属医院儿科 秦文跃 第1页弘德善医2主要内容Click to add Title2各种病因临床特征2Click to add Title1诊疗3Click to add Title2治疗4Click to add Title1概述、分类、定义1第2页咳嗽是去除异物和储留在呼吸道内分泌物反射性防御机制。咳嗽普通是一个有益动作，亦见于健康人体。 Shann指出健康平均年纪10岁儿童，其1 d中能够有10次咳嗽(上限达34次)，大多发生在白天，一旦有呼吸道感染则天天咳嗽次数就增加。咳嗽症状往往为呼吸道疾病信号，亦可能为呼吸道以外其它脏器疾病信号Shann F. How o

2、ften do children cough?JLancet，1996，348(9029)：699700弘德善医3概述第3页咳嗽、咳嗽反射4可产生40千帕压力第4页咳嗽反射咳嗽反射弧包含四个步骤：外周感受器：咳嗽受体（cough receptors）为迷走神经感觉终端,广泛分布于喉、气管、支气管等呼吸道组织，亦分布于胸膜、膈肌和食管等组织。机械受体：快 速 适 应 性 刺 激 受 体 （Rapid adapting irritant receptors, RARs）和慢速适应性伸展受体 （slowly adapting stretch receptors, SARs）化学受体：主要为 C- 神

3、经纤维5第5页咳嗽反射两种受体之间有相互调整作用6第6页咳嗽反射7化学刺激呼吸道：支气管痉挛、支气管黏液腺分泌增多、血管扩张、黏膜水肿和炎症C- 纤维前列腺素（PGs）类炎症介质释放RARs机械受体呼吸中枢机械受体和化学受体相互增强作用是部分疾病所致慢性咳嗽病理生理基础。咳嗽反射加剧及连续呼吸中枢第7页咳嗽反射传入神经，为迷走神经纤维支配气管迷走传入神经纤维来自结状神经节和颈状神经节神经元快适应感受器(rapid adaption receptor,RAR)纤维辣椒素敏感纤维：无髓鞘支气管肺C纤维和有髓鞘纤维,对机械刺激阈值高,对化学刺激敏感,8第8页咳嗽反射延髓咳嗽中枢孤立束神经核区（tra

4、ctus solitarius nucleas,NTS），位于延髓背侧部，邻近呼吸中枢。传出神经，包含迷走神经传出纤维、喉上神经和脑神经。颈脊神经（C1C4）、膈神经以及迷走神经喉返神经支等它们协同完成咳嗽运动。9第9页气道粘液-纤毛去除系统10气道粘液纤毛去除功效(mucociliary clearance，MCC)是呼吸系统主要防御机制之一，它由粘液和纤毛两部分组成正常MCC：足够数量、结构完整纤毛粘液含有最正确粘度和厚度纤毛结构和功效异常或粘液流变学特征发生改变，均使MCC受损，从而造成相关呼吸系统疾病发生。第10页概述慢性咳嗽患儿占儿童呼吸专科门诊病人50%以上儿童慢性咳嗽是世界性问题

5、The diagnosis and treatment for chronic cough.-, 欧洲Chronic cough in childern.-，新加坡Guidelines for evaluating chronic cough in pediatircs-，美国Cough in children : definitions and clinical evaluation，澳大利亚儿童慢性咳嗽诊疗与治疗指南(试行).，中国11第11页概述儿童慢性咳嗽诊疗与治疗指南(试行),中华医学会儿科学分会呼吸学组5个解读：纵览儿童慢性咳嗽诊疗治疗流程董宗祈儿童慢性咳嗽与哮喘洪建国小儿慢性咳嗽

6、诊治中若干问题陈志敏少见慢性咳嗽病因赵顺英辅助检验在儿童慢性咳嗽中诊疗价值邓力，印根权12第12页概述中国儿童慢性咳嗽病因组成比多中心研究中华儿科杂志，,50(2):83-92中国儿童慢性咳嗽治疗现实状况中华儿科杂志，,52（3）述评：中国儿童慢性咳嗽诊治之我见中华儿科杂志，,52（3）中国儿童慢性咳嗽诊疗与治疗指南（）中华儿科杂志，,52（3）13第13页咳嗽定义、分类按病程定义：急性咳嗽：2周迁延性咳嗽：2-4周慢性咳嗽：咳嗽症状连续4周 临床资料显示：呼吸道感染后咳嗽连续时间普通不超出25天平均13周，10% 4周按有没有痰分：干咳湿咳14第14页咳嗽分类按病因分特异性咳嗽：咳嗽是一些诊

7、疗明确疾病症状之一如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常、百日咳、肺结核、慢性肺部疾病及先心病、支气管扩张、肺含铁血黄素从容症等非特异性咳嗽15第15页咳嗽分类特异性咳嗽呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者：胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等呼吸急促、缺氧或紫绀者：肺部炎症；喂养困难、生长发育障碍、杵状指(趾)者：严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等；伴随有脓痰者：肺部炎症、支气管扩张等；伴随咯血者：严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素从容症或支气管扩张等。16第16页咳嗽分类非特异性咳嗽非特异性咳嗽又称“狭义慢性咳嗽”咳嗽为主要或惟一表现，胸

8、x线片未见异常慢性咳嗽 当前临床上慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽含有年纪特点，需要仔细系统评定、详尽病史问询和体格检验，胸x线片检验。年纪适宜者应作肺通气功效检验儿童肺功效检测及评定教授共识，临床儿科杂志 ，.2:10417第17页弘德善医18主要内容Click to add Title2各种病因临床特征2Click to add Title1诊疗3Click to add Title2治疗4Click to add Title1概述、分类、定义1第18页病因上气道咳嗽综合征（UACS）感染后咳嗽（PIC）咳嗽变异性哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽（GERC）心因性咳嗽 非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎

9、（NAEB）过敏性咳嗽（AC）其它病因19第19页中国儿童慢咳病因组成比多中心研究中国儿童慢性咳嗽病因组成比多中心研究，中华儿科杂志，.50:83-92全国19个省、市、自治区29所医院，共搜集4 529例合格病例，分布地域广、病例数大、代表性强20病因首诊半个月随访一个月随访三个月随访例数百分比（%）例数百分比（%）例数百分比（%）例数百分比（%）CVA177939.28190742.11190242.00190041.95UACS101422.39107623.7610982424111924.71PIC84618.6894520.8796521.3198421.72其它病因86819.1

10、757412.6753911.9049811.00GERC220.49270.60250.50280.62累计4529100.004529100.004529100.004529100.00第20页21第21页不一样年纪儿童慢性咳嗽常见病因年纪病因婴儿期呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食道反流，肺结核，其它先天性心胸异常等幼儿期呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食道反流，肺结核学龄前期同幼儿期病因，另外还有支气管扩张学龄期上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽、气道异物，支气管扩张等22第22页咳嗽变异性哮喘CVA

11、，cough variant asthma连续咳嗽4周通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，无感染征象经过较长时间抗菌药品治疗无效；支气管舒张剂诊疗性治疗咳嗽症状显著缓解；肺通气功效正常，支气管激发试验提醒气道高反应性；有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性；除外其它疾病引发慢性咳嗽23第23页上气道咳嗽综合征upper airway cough syndrome，UACS各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引发慢性咳嗽。曾用名：鼻后滴漏综合征(postnasal drainage syndrome，PN

12、Ds )ChangAB，GlombW B.Guidelinesf orevalua tingchr oniccoug h in pedia tr ics: ACCP evidence一hased clin i ca l pr a c tice ，idelines.Chest，129(I Suppl):260-283.24第24页UACS连续咳嗽4周,以晨起或体位改变时为甚有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和重复清咽等症状；咽后壁滤泡显著增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；鼻咽喉镜检验或头颈部侧位片、鼻窦x线片或CT片。25第25页

13、UACS第26页鼻窦炎影像鼻窦炎特征性改变：CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚4mm或窦腔内有气液平或含糊不透明小儿鼻窦发育不完善：上颌窦、筛窦出生时已存在但很小额窦、蝶窦56岁才出现结构不清楚结果解释在儿童尤其1岁以下小儿需慎重单凭影像学轻易造成“鼻窦炎” 诊疗过分第27页（呼吸道）感染后咳嗽急性呼吸道感染后，咳嗽4周可能机制：气道上皮完整性受到破坏纤毛柱状上皮细胞：鳞状化生连续气道炎症伴一过性气道高反应性28第28页(呼吸道)感染后咳嗽 postinfection cough，PIC近期有明确呼吸道感染病史；咳嗽连续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；胸部x线片检验无异常或仅显示双肺纹理增多；肺通

14、气功效正常，或展现一过性气道高反应；除外其它原因。咳嗽通常有自限性，假如咳嗽时间超出8周，应考虑其它诊疗；29第29页胃食管反流性咳嗽 GERC婴幼儿期一个生理现象：胃食管反流(GER)健康婴儿40-65，1-4个月高峰，1岁时多自然缓解阵发性咳嗽最好发时相在夜间；咳嗽也可在进食后加剧；二十四小时食管下端pH监测呈阳性；除外其他原因。30第30页心因性咳嗽(psychogenic cough)年长儿多见；日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调咳嗽；常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；除外其它原因该诊疗，需慎重31第31页过敏性(变应性)咳嗽(atopic cough，A

15、C)咳嗽连续4周，呈刺激性干咳；肺通气功效正常，支气管激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；有其它过敏性疾病病史，变应原皮试阳性血清总IgE和(或)特异性IgE升高；除外其它原因32第32页非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 NAEB在成人慢性咳嗽病因中占135，“组成比研究”汇报中NAEB仅占057。刺激性咳嗽连续4周；胸部x线片正常；肺通气功效正常，且无气道高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3；支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；除外其它原因33第33页药品诱发性咳嗽血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)其机制可能与缓激肤、前列腺素、P物质分泌等相关肾上腺素受体阻断剂如心得安等引发气

16、道高反应性特征：慢性连续性干咳，夜间或卧位时加重停药3-7d可使咳嗽显著减轻乃至消失34第34页耳源性咳嗽2-4人群含有迷走神经耳支(arnold神经)中耳病变，迷走神经受刺激儿童慢性咳嗽少见原因35第35页多病因慢性咳嗽儿童慢性咳嗽病因复杂性和可变性，有些病因彼此间是有重合。“组成比研究”汇报：占总合格病例854UACS合并CVA，占 5013PIC合并UACS 占261036第36页需要判别特异性咳嗽病因一、先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内先天性食管气管瘘先天性血管畸形压迫气管喉-气管-支气管软化和/或狭窄支气管-肺囊肿原发性纤毛运动障碍胚胎源性纵隔肿瘤等37第37页判别病

17、因：二、气道异物1-3岁幼儿慢性咳嗽主要原因易漏诊：50儿童异物吸入时无目击者20儿童异物吸入后1周以上才就诊异物进入小支气管以下，能够无咳嗽，即进入“缄默区”疑诊：一过性屏气后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，也要怀疑异物吸入38第38页二、气道异物咳嗽：占70% 阵发性猛烈呛咳，慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张无咳嗽：异物进入小支气管以下，即所谓 “缄默区”。呼吸音降低、喘鸣等有窒息史。呼气相胸片：提升诊疗率后果：异物未能及时去除可造成永久气道损害39第39页三、特定病原体引发呼吸道感染百日咳杆菌百日咳是一个被严重低估小儿急性呼吸道传染病，尤其在还未接种白百破疫苗3月龄以下婴儿和DPT疫苗

18、产生抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童）。结核杆菌病毒肺炎支原体衣原体40第40页四、迁延性细菌性支气管炎（PBB）由细菌引发支气管内膜连续感染流感嗜血杆菌（尤其是未分型）肺炎链球菌极少有G-杆菌引发曾用名：化脓性支气管炎、迁延性支气管炎、支气管扩张前期细菌在气道中形成生物被膜气道粘液纤毛去除功效障碍全身免疫功效功效缺点气道畸形、软化引发婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽41第41页四、迁延性细菌性支气管炎（PBB）湿性(有痰)咳嗽连续4周；胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但极少有肺过分充气，这有别于哮喘和细支气管炎；抗菌药品治疗2周以上咳嗽可显著好转；支气管肺泡灌洗液检验中

19、性粒细胞升高和(或)细菌培养阳性；除外其它原因引42第42页弘德善医43主要内容Click to add Title2各种病因临床特征2Click to add Title1诊疗3Click to add Title2治疗4Click to add Title1概述1第43页惯用辅助诊疗办法胸部平片或CT头颈部侧位片鼻腔镜鼻窦平片或CT24h食道pH测定肺功效、支气管扩张或激发试验纤支镜心脏彩超过敏原皮肤试验，血清SIgE呼出气NO(FeNO)测定44第44页诊疗程序找病因：慢性咳嗽只是一个症状诊疗程序：简单到复杂常见病到少见病诊疗性治疗：标准：无明确病因提醒次序：上气道咳嗽综合征（UACS）

20、咳嗽变异性哮喘（CVA）感染后咳嗽（PIC）第45页弘德善医46主要内容Click to add Title2各种病因临床特征2Click to add Title1诊疗3Click to add Title2治疗4Click to add Title1概述1第46页治疗标准病因治疗经验治疗：病因不明者关注与重视患儿父母期望镇咳药品不宜应用于婴儿非那根不能用于2岁以下儿童去除或防止接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽原因治疗后随访和再评定即：watch、wait、review47第47页常见慢性咳嗽处理方法48第48页CVA治疗普通治疗：防止接触过敏原，改进环境：勤洗手、大气污染、烟雾、尘螨护

21、理+营养+锻炼微信：“有一个冷，叫妈妈以为你冷”要得小儿四时安，常带三分饥和寒全身干爽无汗，手心脚心热，护好肚子试验性治疗，咳嗽缓解口服或使用透皮吸收型2受体激动剂（丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等）作诊疗性治疗1-2W明确CVA，则按哮喘长久规范治疗（儿童哮喘管理指南）ICS或LTRA或ICS+LTRA，疗程最少8W49第49页UACS治疗过敏性鼻炎鼻喷糖皮质激素、抗组胺。鼻腔盐水冲洗、尘螨过敏者免疫治疗或联合鼻黏膜减充血剂、LTRA鼻窦炎抗菌药品疗程最少2W辅以鼻粘膜减充血剂或祛痰药品腺样体肥大轻-中度可先予LTRA+鼻喷糖皮质激素，治疗1-3个月并观察等候，无效可采取手术治疗。中医中药儿童

22、急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗 临床实践指南（20制订）慢性鼻-鼻窦炎诊疗和治疗指南（年，昆明）儿童变应性鼻炎诊疗和治疗教授共识(，重庆) 、指南（20，天津）20儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍中医诊疗教授共识50第50页GERC治疗主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和胃动力药如多潘立酮年长儿可使用质子泵抑制剂。改变体位：取半卧位或俯卧前倾30度改变食物性状，少许多餐51第51页其它常见病因治疗标准PBB药品治疗，疗程2-4周7：1阿莫西林或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素口服NAEB药品治疗支气管舒张剂治疗无效ICS或口服激素治疗有效AC药品治疗使用抗组胺药、糖皮质激素52第52页非药品治疗控制环境：防止

23、接触过敏原、受凉、烟雾环境鼻窦炎：鼻腔灌洗胃食管反流：体位、食物性状、少许多餐异物：及时取异物停药：药品诱发咳嗽心理疗法：心因性咳嗽接种疫苗防止重复受凉、多饮水53第53页Jorissen M. Am J Rhino. 1998, 12:53-8. 多饮水第54页感染后咳嗽去除原发感染PIC有自限性，可观察和对症治疗症状严重者可考虑口服LTRA或ICS护理+营养+锻炼55第55页诊疗流程156咳嗽4W胸部X线片详细问询病史和体格检验湿性咳嗽符合儿童慢性咳嗽诊疗有明确病因线索未见显著异常特异性咳嗽判别诊疗干性咳嗽第56页诊疗流程257胸部HRCT、支气管肺泡灌洗：N升高和/或细菌培养阳性抗菌治疗

24、，足量足疗程耳鼻喉科复诊确诊怀疑PBB有效湿性咳嗽干性咳嗽随访观察肺通气功效检验和支气管激发/舒张试验可诊疗性治疗：CVA、UACS、PIC、GERC无效深入检验治疗PICCVAUACS确诊有效第57页诊疗流程358抗组胺治疗有效咳嗽感受器敏感性检验、血清总IgE和特异性IgE测定、皮肤点刺试验诱导痰嗜酸性粒细胞检验24h食管pH值监测深入检验支气管镜、肺部CT其它ACNAEBGERC第58页小结慢性咳嗽是一个常见临床症状，咳嗽症状连续4周，而又未明确疾病诊疗者统称为“非特异性慢性咳嗽”，但一旦找出真正病因就应归属“特异性慢性咳嗽”。它包括了众多病因，包括了众多用药，对其认识加深有待儿科同道持之以恒努力。为提出今后思绪和计划而奋斗。“希望本是无所谓有、无所谓无，这正如地上路，其实地上本没有路，走人多了，也便成了路”。59第59页60Thank You !第60页去除尘螨烫或冻：1-2周用60水烫洗孩子衣服、被子、被单、被罩、床单、枕头、枕套，甚至窗帘布、玩具（烘干、烫10分钟）（冻-17-20过夜）移：移除床垫、沙发垫（或1-3年更换），让孩子睡硬板床，铺垫被子，而且被子1-2周需要清洗或者太阳暴晒，边晒边拍打出灰尘