中国神经病理性疼专家共识

1、中国神经病理性疼痛诊疗教授共识神经病理性疼痛诊疗教授组第1页一、定义及分类国际疼痛学会 （IASP）于 1994 年将神经病理性疼痛（NP）定义为：“由神经系统原发损害或功效障碍所引发或造成疼痛。 年，IASP 神经病理性疼痛尤其兴趣小组（NeuPSIG）将该定义更新为：“由躯体感觉系统损害或疾病造成疼痛”。新定义发生了以下主要改变： 用“损害”或“疾病”取代了“功效障碍”。 用“躯体感觉系统”取代了“神经系统”，使其定位愈加明确。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第2页以往汉字名称有神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等，为了确切反应以上定义并兼顾汉字语言习惯，提议将其统一称为“神经病理性疼痛

2、”。神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种类型，不一样类型疼痛含有相同或共同发病机制。常见神经病理性疼痛类型见表 1。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第3页周围性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛糖尿病性周围神经病变三叉神经痛舌咽神经痛根性神经病变 ( 颈、胸或腰骶 )嵌压性神经病变 ( 如腕管综合征等 )创伤后神经痛手术后慢性疼痛化疗后神经病变放疗后神经病变残肢痛肿瘤压迫或浸润引发神经病变酒精性多发神经病变梅毒性神经病变HIV 性神经病变营养障碍性神经病变毒物接触性神经病变免疫性神经病变脑卒中后疼痛脊髓空洞症疼痛缺血性脊髓病疼痛压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）疼痛放射后脊髓病

3、疼痛脊髓损伤性疼痛多发性硬化性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛表 1 神经病理性疼痛常见类型中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第4页以上表内疾病定义和分类并非毫无争议， 比如，交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征 I 型（CRPS-I）、纤维肌痛症（FMS）、内脏痛等，按新定义不属于神经病理性疼痛范围，但在临床上依然参考神经病理性疼痛来治疗。二、流行病学和疾病负担NeuPSIG 认为神经病理性疼痛患病率约为3.3% 8.2% 。另一项来自欧洲研究资料显示，普通人群神经病理性疼痛患病率高达8.0%。以此数据推算，我国当前神经病理性疼痛患者约有9000万。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第5页尽管国内

4、尚无针对神经病理性疼痛患者生存质量系统性研究数据，但神经病理性疼痛对患者生活质量影响是显而易见。长久疼痛不但会影响患者睡眠、工作和生活能力，还会增加抑郁、焦虑等情感障碍发病率。有研究表明：带状疱疹后神经痛患者生活质量得分约为正常人群 1/2。三、病因神经病理性疼痛产生有很多原因，包含从物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变。尽管患者临床症状相同，但其病因却各不相同。外伤、代谢紊乱、感染、中毒、血管病变、营养障碍、肿瘤、神经压迫、免疫与遗传等各种病因均可造成神经损伤。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第6页常见病因包含：糖尿病、带状疱疹、脊髓损伤、脑卒中、多发性硬化、癌症、HIV 感染，腰或颈神经根性

5、神经病变和创伤或术后神经损害等。四、机制神经病理性疼痛发病机制复杂，包含解剖结构改变和功效受损，常由各种机制引发。包含外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统失能、脊髓胶质细胞活化、离子通道改变等 。可能包括病理改变包含：神经损伤、神经源性炎症、末梢神经兴奋性异常、交感神经系统异常和神经可塑性改变。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第7页1、外周敏化与中枢敏化外周敏化是指伤害性感受神经元对传入信号敏感性增加。外周神经损伤后，受损细胞和炎性细胞（如肥大细胞，淋巴细胞）会释放出化学物质，如去甲肾上腺素、缓激肽、组胺、前列腺素、钾离子、细胞因子、5- 羟色胺以及神经肽等。这些细胞介质可使伤害感受器发生敏化，放大

6、其传入神经信号。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第8页中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元兴奋性异常升高或者突触传递增强，包含神经元自发性放电活动增多、感受域扩大、对外界刺激阈值降低、对阈上刺激反应增强等病理改变，从而放大疼痛信号传递。其对应临床表现有自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏（或译为触诱发痛）等 。中枢敏化是神经病理性疼痛主要发病机制，神经病理性疼痛维持主要在于中枢敏化。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第9页2. 离子通道异常改变各种离子通道异常参加了神经病理性疼痛发生，包含钙离子通道、钠离子通道、氯离子通道、钾离子通道等。当前对钙离子通道研究表明，神经损伤后，脊髓后角 ( 主要是突触前

7、膜 ) 钙离子通道上 2-亚基高表示，钙离子通道异常开放，钙离子内流增加，造成兴奋性神经递质释放增加，神经元过分兴奋，从而产生痛觉过敏和痛觉超敏。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第10页五、临床表现神经病理性疼痛临床表现复杂多样，含有自己独特性质和特点，包含自觉症状和诱发症状。主要表现为病程长，多数超出3个月。通常疼痛部位与其受损区域一致。多数原有致痛病因已消除或得到控制但仍存留疼痛，严重影响患者工作和生活，经常伴有情感障碍 。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第11页其疼痛特点以下：1. 自发痛：在没有任何外伤、损伤性刺激情况下，局部或区域可出现疼痛2. 疼痛部位可因轻微碰触，如接触衣服或床单，或

8、温度微小改变而诱发疼痛，为非伤害性刺激引发疼痛。3. 痛觉过敏：指对正常致痛刺激痛反应增强4. 疼痛性质：患者疼痛性质不全相同，以牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见5. 感觉异常：可有感觉异常 、感觉迟钝 、瘙痒感或其它一些不适感觉。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第12页六、诊疗神经病理性疼痛诊疗主要依靠详细病史（包含发病诱因、疼痛部位、性质、诱发与减轻原因）、全方面细致体格检验，尤其是感觉系统检验以及必要辅助检验，有时还要依据患者对于治疗反应。IASP 年推荐神经病理性疼痛诊疗标准为： 疼痛位于明确神经解剖范围。 病史提醒周围或中枢感觉系统存

9、在相关损害或疾病。 最少1 项辅助检验证实疼痛符合神经解剖范围。 最少 1项辅助检验证实存在相关损害或疾病。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第13页必定神经病理性疼痛：符合上述 1 4 项标准；很可能神经病理性疼痛：符合上述第 1、2、3 或 4 项标准；可能神经病理性疼痛：符合上述第 1 和 2 项标准，但缺乏辅助检验证据。神经病理性疼痛疼痛及异常感觉区域应该符合躯体感觉神经解剖分布，与确定病变部位一致。对于疑似神经病理性疼痛，神经系统检验应包含对感觉、运动和自主神经功效进行详细检验，其中感觉神经功效评定十分主要，提议最好进行量化分析。提议使用 ID Pain 患者自评诊疗量表进行神经病理性疼

10、痛筛查DN4 量表和LANSS 量表来判别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第14页因为神经病理性疼痛常伴有抑郁、焦虑及睡眠、社会功效、生活质量损害，应选择对应量表如 SF-36、Nottingham 健康概况 (NHP) 或生活质量 (QOL) 指数等进行检验。推荐使用视觉模拟量表 (VAS)、数字分级量表 (NRS) 来测量疼痛强度 。也可应用 McGill疼痛问卷 (MPQ)、简式 McGill 疼痛问卷 (SF-MPQ)等工具帮助评价疼痛强度。应针对性地开展相关试验室检验以明确病因，如血、尿、粪常规、脑脊液常规及生化、血糖、肝肾功效检验以及微生物、免疫学检验

11、、可能毒物检测等。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第15页应开展各种检验，如神经电生理检验、神经影像学检验、fMRI（功效性磁共振成像） 检验等以及皮肤神经活检。其中，神经电生理检验对神经病理性疼痛诊疗尤为主要。神经传导速度和体感诱发电位等常规电生理检验，对证实、定位和量化中枢及周围感觉传导损害方面很有帮助。如电刺激三叉神经反射( 瞬目反射和咬肌抑制反射 ) 有利于判别原发三叉神经痛和继发性三叉神经痛（如，继发于桥小脑角肿瘤和多发性硬化者）。当激光诱发电位 (LEP) 检验尤其是延迟 LEP 能较可靠评定周围神经病、原发性和继发性三叉神经痛、脊髓空洞症、多发性硬化、Wallenberg 综合征及

12、脑梗死等疾病中伤害性感觉系统损伤。正电子发射断层扫描技术 (PET) 和功效性磁共振 (fMRI) 对神经病理性疼痛机制深入了解可能含有一定意义。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第16页七、治疗神经病理性疼痛是一个连续过程，病情可能出现重复，需要长久治疗。本病当前治疗现实状况不尽如人意，约二分之一左右神经病理性疼痛患者不能充分缓解疼痛，这可能与我们对神经病理性疼痛机制认识不足相关 。神经病理性疼痛治疗应本着安全、有效、经济标准，普通首选药品镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第17页神经病理性疼痛治疗标准为： 早期干预，主动对因治疗。 有效缓解疼痛及伴随症状，

13、促进神经修复。 酌情配合康复、心理、物理等综合治疗。 恢复机体功效，降低复发率，提升生活质量。（一）药品治疗早期进行药品干预，确保患者睡眠休息，可促进机体自我修复而可能到达阻止疾病进展目标，是当前主要治疗伎俩。药品治疗应建立在确保睡眠、稳定情绪基础上，并认真评定疼痛性质、治疗前后症状体征和治疗反应。药品治疗目标不但要缓解疼痛，同时也要治疗抑郁、焦虑、睡眠障碍等共患病。停药应建立在有效、稳定治疗效果基础上并采取逐步减量方法。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第18页 年 IASP 和欧洲神经病学会联盟 (EFNS) 最 新 版指南推荐治疗神经病理性疼痛一线药品包含钙离子通道调整剂（如普瑞巴林、加巴喷

14、丁）、三环类抗抑郁药和 5- 羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制 药（SNRI）。另外，局部利多卡因可作为带状疱疹后神经痛（PHN）一线治疗用药，卡马西平可作为三叉神经痛一线用药。二线药品包含阿片类镇痛药和曲马多。其它药品包含其它抗癫痫药（如拉莫三嗪、托吡酯）、NMDA 受体拮抗剂及局部辣椒素等。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第19页神经病理性疼痛治疗药品选择应考虑药品疗效、安全性和患者临床情况（如：并发症、禁忌证、合并用药情况等）。药品选择应个体化。对于难治性神经病理性疼痛可考虑联适用药，联适用药应考虑： 药品机制不一样； 药品疗效相加或协同； 药品副作用不相加。本共识依据不一样药品临床证据作出

15、以下推荐。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第20页1、一线治疗药品：（1）钙通道调整剂（加巴喷丁和普瑞巴林）钙通道调整剂包含加巴喷丁和普瑞巴林，是神经病理性疼痛一线用药。二者作用机制为调整电压门控钙通道2 亚基，降低谷氨酸、去甲肾上腺素和 P 物质释放。除可能减轻疼痛外也可改进患者睡眠和情绪。药品吸收受食物影响较小，不与血浆蛋白结合，基本不经肝脏代谢，没有主要临床药品相互作用。副作用主要为剂量依赖嗜睡和头晕，肾功效不全患者应减量。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第21页加巴喷丁通常起始剂量为每日300mg,一天三次，可迟缓逐步滴定至有效剂量，惯用剂量每日9001800mg。普瑞巴林是在加巴喷丁基础

16、上研制新一代药品，药代动力学呈线性。该药起始剂量为每日150mg，分两次使用，可迟缓逐步滴定至有效剂量，惯用剂量每日150600mg。为防止头晕及嗜睡，应遵照：晚上开始、小量使用、逐步加量、迟缓减量标准。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第22页（2）抗抑郁药三环抗抑郁药（TCAs）最惯用为阿米替林。可作用于疼痛传导通路多个步骤：阻断各种离子通道，抑制 5- 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，主要在疼痛传导路径中下行通路发挥作用。当前是治疗神经病理性疼痛一线用药。阿米替林首剂应睡前服用，每次12.525 mg，依据患者反应可逐步增加剂量，最大剂量每日150mg。使用阿米替林时应注意其心脏毒性，窦性心动过

17、速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死。有缺血性心脏病或心源性猝死风险患者应防止使用TCAs。另外，该药可能造成或加重认知障碍和步态异常。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第23页 5- 羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药类（SNRIs）惯用药品有文拉法辛和度洛西汀等。该类药品选择性抑制 5- 羟色胺、去甲肾上腺素再摄取，提升二者在突触间隙浓度，在疼痛传导路径中下行通路发挥作用。文法拉辛有效剂量为每日150225mg，每日一次。度洛西汀起始剂量为每日30mg，一周后调整到每日 60mg，可一次服用或分两次服用。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。中国神经病理性疼痛

18、诊疗教授共识第24页（3）局部利多卡因常作为带状疱疹相关神经痛一线用药。惯用剂型有利多卡因凝胶剂及贴剂。副作用包含皮肤红斑或皮疹。（4）卡马西平、奥卡西平卡马西平和奥卡西平是钠通道阻断剂，可作为三叉神经痛一线用药。卡马西平初始剂量每日200 400mg，有效剂量为每日 2001200mg。副作用较多见，包含镇静、头晕、步态异常、肝酶增高、低钠血症、以及骨髓抑制等。有发生剥脱性皮炎风险，严重时可发生 Stenens-Johnson 综合征及感染性休克而危及生命。奥卡西平有效剂量为每日600 1800mg。需依据患者临床反应增加药品剂量。奥卡西平可产生肝酶诱导，皮肤过敏反应比卡马西平少见，和卡马西

19、平有 25% 30% 左右交叉过敏，也可造成低钠血症。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第25页2. 二线治疗药品（1）曲马多曲马多含有双重作用机制，可同时作用于-阿片受体和去甲肾上腺素 /5- 羟色胺受体以到达镇痛效果。副作用与剂量相关，常见副作用有恶心、呕吐、头晕等，应遵照从低剂量开始，迟缓逐步加量标准。起始剂量每次2550 mg、每日12次，最大量每日400 mg。应注意不与5-羟色胺能药品（包含 SNRIs）同时使用，以防止 5- 羟色胺综合征风险。该药滥用率低，但也会发生身体依赖，需逐步停药。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第26页（2）阿片类镇痛药常作为二线药可单独使用，或与一线药联合使

20、用，惯用药品有吗啡、羟考酮和芬太尼等。速释剂型用于暴发痛，缓释剂型用于慢性疼痛长久治疗。未用过阿片药患者起始量应从小剂量开始，个体量化。阿片类药品副作用有恶心、呕吐、过分镇静、呼吸抑制等，在用药后 1 2 周内可能发生耐受，但便秘终生不耐受，需要加以防治，长久使用有可能造成依赖。一旦神经病理性疼痛病因去除或调控疗有效缓解疼痛后，应迟缓降低药量至撤除用药。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第27页3. 其它药品除上述药品外，一些药品在临床已经有广泛应用，包含牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物 、草乌甲素 、局部辣椒素、静脉用利多卡因、美金刚、美西律以及一些抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯等）。中国神

21、经病理性疼痛诊疗教授共识第28页（二）神经调控技术 神经调控技术主要包含电（磁）刺激技术与鞘内药品输注技术，是神经病理性疼痛推荐治疗技术。1. 神经电刺激技术神经电刺激技术作用路径及治疗目标不尽相同。临床惯用有韩氏穴位神经电刺激（HANS）、经皮神经电刺激（TENS）、脊髓电刺激（SCS）、经颅磁刺激术（rTMS）等方法。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第29页韩氏穴位神经电刺激（HANS）：HANS是经过对穴位区域神经电刺激，激发脑、脊髓中阿片肽和其它神经递质释放, 发挥镇痛作用。不一样频率刺激所产生效应不一样，如低频（2 Hz）电刺激能够引发脑啡肽和内啡肽释放， 100 Hz 高频（100

22、Hz）电刺激可引发强啡肽释放，而 2 Hz 和100 Hz交替出现疏密波(D - D频率) , 可使脑啡肽、内啡肽和强啡肽这 3 种阿片肽同时释放出来 , 以到达最大镇痛效果 , 充分发挥治疗作用。另外，低频（2 Hz）电刺激还能够在脊髓背角引发长时程抑制（LTD），阻止伤害信息上传，而高频刺激会引发背角神经元发生长时程增强（LTP）。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第30页经皮神经电刺激术（TENS）是针对传导疼痛信息相关不一样神经进行电刺激，降低疼痛信息传导和接收，从而缓解疼痛。TENS可能作用机制为:较弱高频电刺激兴奋了感觉神经粗纤维 , 激活了疼痛闸门控制系统 , 关闭了闸门 , 阻止了

23、疼痛向中枢传导。临床多用于周围神经损伤后神经病理性疼痛辅助治疗。深部神经刺激技术能够分为运动皮层电刺激、脑深部电刺激、脊髓电刺激。脊髓电刺激在神经电刺激领域应用最为广泛。脊髓电刺激主要应用于规范药品治疗无效或不能耐受药品副作用背部手术失败综合征、复杂性区域疼痛综合征、粘连性蛛网膜炎、周围神经病理性疼痛、残肢痛、及不能即刻手术心绞痛等。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第31页2. 鞘内药品输注治疗鞘内药品输注治疗是经过埋藏在患者体内药品输注泵，将泵内药品输注到患者蛛网膜下腔，作用于脊髓或中枢对应位点，阻断疼痛信号向中枢传递，使疼痛信号无法抵达大脑皮层，从而抵达控制疼痛目标。国内常见鞘内泵配制药品包含阿片类药品、局麻药、钙通道阻滞剂、2 受体激动剂及 NMDA 受体拮抗剂等，其中吗啡临床应用最广，亦被视为一线药品。惯用于连续注射吗啡剂量预试验（剂量滴定），普通首次剂量从胃肠外剂量 1% 开始，依据镇痛效果与病人普通情况逐步调整，以抵达最好镇痛效果和最小不良反应。中国神经病理性疼痛诊疗教授共识第32页（三）微创治疗微创治疗主要目标为去除感觉神经损伤原因、增加神经血流、促进神经恢复。主要包含神经阻滞、射频治疗及神经