婴幼儿腹泻病

1、 婴幼儿腹泻1第1页腹泻病（diarrhea），是一组由多病原、多原因引发以大便次数增多和大便性状改变为特点消化道综合征。6个月2岁婴幼儿发病率高。1岁以内占二分之一。造成儿童营养不良、生长发育障碍甚至死亡主要病因之一。2第2页发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrheaSources: The world health report , WHO,Geneva.3第3页分类易感原因病因发病机制临床表现几个常见类型肠炎临床特点诊疗

2、及判别诊疗治疗预防内容4第4页按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其它原因。按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及电解质改变或全身症状。 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。5第5页分类易感原因病因发病机制临床表现几个常见类型肠炎临床特点诊疗及判别诊疗治疗预防内容6第6页1. 消化系统发育不健全胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量改变较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水耐受力差，一旦失水轻易发生体液紊乱。7第7页2. 免疫系统发育不成熟消化道有三个防御系统肠道菌群肠道

3、黏膜上皮肠道免疫系统8第8页Sampson H.A. J Allergy Clin Immunol ; 111:S540-7成熟肠道屏障不成熟肠道屏障9第9页3. 正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群能够抵抗致病菌侵入。 Th1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群：能够调整肠道先天和取得性免疫。10第10页4. 婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。5. 人工喂养 比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍 牛乳营养成份破坏。 乳具消毒。11第11页分类易感原因病因发病机制临床表现几个常见类型肠炎临床特点诊疗及判别诊疗治

4、疗预防内容12第12页感染动物感染人水易感人群食物病原经粪口路径肠道内感染13第13页From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.发达国家细菌不明原因轮状病毒杯状病毒轮状病毒大肠杆菌寄生虫其它细菌腺病毒杯状病毒星状病毒腺病毒星状病毒不明原因欠发达国家引发流行性胃肠炎和婴儿腹泻病病原分布14第14页非感染性原因：饮食原因：食物质和量改变（过早喂淀粉和脂肪食物）。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏。原发性或继发性双糖

5、酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。气候原因：冷-肠蠕动增强。热-消化液、胃酸分泌降低，或口渴饮奶过多引发消化功效紊乱。15第15页分类易感原因病因发病机制临床表现几个常见类型肠炎临床特点诊疗及判别诊疗治疗预防内容16第16页“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收含有渗透活性物质。“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。“渗出性”腹泻：炎症所致液体大量渗出。“肠道功效异常”性腹泻：肠道运动功效异常。 不少腹泻并非由某种单一机制引发，而是在各种机制共同作用下发生。17第17页病毒性肠炎发病机制 病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制黏膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀

6、 双糖酶活性下降载体降低消化吸收面积降低双糖（乳糖）吸收降低 葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍 营养物质吸收降低 部分乳糖分解为小分子乳酸 渗透压增加水样腹泻 18第18页产毒性大肠杆菌 附着到小肠黏膜上进行繁殖 在小肠上部，经过菌毛上粘附因子 肠毒素 不耐热肠毒素 Labile toxin, LT 耐热肠毒素 stable toxin, ST 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 细胞内ATP cAMP GTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌 肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超出结肠吸收程度 大量水样腹泻 激活激活肠毒素引发肠炎发病机制以产毒性大肠杆菌为例

7、19第19页侵袭性细菌 在肠黏膜侵袭和繁殖炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制20第20页食物质、量不妥 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染 发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）胺类 肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物 中毒症状 肝解毒功效不全 毒素进入血循环 饮食不妥引发腹泻发生机制 21第21页分类易感原因病因发病机制临床表现几个常见类型肠炎临床特点诊疗及判别诊疗治疗预防内容22第22页按病程分类： 急性腹泻：连

8、续病程2 周迁延性腹泻：2周至2个月慢性腹泻：2个月依据腹泻严重程度： 轻型腹泻 重型腹泻：脱水、代谢性酸中毒、低血钾、低血钙和低血镁23第23页 脱水因为呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液降低，造成不一样程度脱水: 按脱水程度分：轻、中、重度脱水。因为腹泻时水和电解质二者丢失百分比不一样，造成体液渗透压改变，造成不一样性质脱水。 按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。24第24页25第25页脱水程度及表现 轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁

9、烦躁 冷淡、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 黏膜 唇黏膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 显著凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 显著降低 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克26第26页等渗性脱水（isotonic dehydration）常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。 水和Na等百分比丢失，血Na在130150 mmol/L之间。 特点：循环血容量和间质液降低，细胞内液无改变。127第27页2低渗性脱水（ hypotonic dehydration ）： 细胞外液降低渗透压下降水向细胞内转移

10、脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液显著降低血容量显著降低 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿特点：在失水量相同情况下，脱水症较重。28第28页细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量显著降低 细胞外液量部分赔偿细胞内脱水 循环障碍症状不显著细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓。 高渗性脱水（ hypertonic dehydration）： 常由医源性引发，失Na+150mmol/L 329第29页代谢性酸中毒吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体

11、血容量降低，血液浓缩，血流迟缓，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量降低肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积30第30页 补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参加腹泻继续丢失 脱水纠正前不出现低钾脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少低钾血症血清K+3.5mmol/L ，神经肌肉兴奋性降低。 正常血清钾：3.55.5 mmol/L31第31页低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙降低脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多血清 Ca2+1.75mm

12、ol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。32第32页分类易感原因病因发病机制临床表现几个常见类型肠炎临床特点诊疗及判别诊疗治疗预防内容33第33页轮状病毒肠炎病原体：人类轮状病毒（HRV) 发病季节：秋冬严寒季节多见。发病年纪：多见于6个月2岁婴幼症状： 起病急； 常伴发烧和上呼吸道感染症状； 呕吐常先于腹泻出现； 全身感染中毒症状较轻。大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少许白细胞。脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。并发症：可侵犯肠道外脏器，引发惊

13、厥、 心肌受累等。预后：自限性疾病，病程38天。病毒抗原检测：感染后13天现有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。34第34页诺如病毒性肠炎整年散发，暴发高峰为11月第二年2月。潜伏期1236小时，急性起病。首发症状多为阵发性腹痛、恶心、呕吐和腹泻。全身症状有畏寒、发烧、头痛、乏力和肌痛。可有呼吸道症状。能够发生脱水及酸中毒、低钾。自限性，以散发为主，在人群聚集地可暴发流行。症状连续1272小时。粪便及血象无特殊。35第35页产毒性细菌引发肠炎发病季节：多发生在夏季；症状：起病较急；腹泻和呕吐，无显著全身感染中毒症状； 大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检 无白细胞； 脱水：常发生

14、脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；预后：自限性疾病，自然病程 37 天。36第36页侵袭性细菌引发肠炎包含侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌整年发病，多见于夏季。潜伏期长短不一。起病急，高热可发生高热惊厥腹泻频繁，大便呈黏液状，带脓血，有腥臭。 。37第37页常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可有严重中毒症状如意识改变及休克大便有大量WBC及数量不等RBC，大便培养可找到对应致病菌。空肠弯曲菌易误诊为阑尾炎，可并发严重小肠结肠炎、败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和心包炎。与格林巴利综合征相关38第38页出血性大肠杆菌肠炎为小儿肠道出血性炎症，大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有

15、特殊臭味；大便镜检有大量RBC，常无WBC。 伴痉挛性腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板降低性紫癜，确诊需依据粪便培养做特异血凝试验，现多用PCR法检测。39第39页抗生素诱发肠炎长久应用广谱抗生素：可使肠道菌群失调，肠道 内耐药金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、一些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌大量繁殖而引发肠炎。营养不良、免疫功效低下，长久应用肾上腺皮质激素者更易发病。婴幼儿病情多较重。40第40页1.金黄色葡萄球菌肠炎多继发于使用大量抗生素后病程和症状与菌群失调程度相关发烧、呕吐、腹泻、不一样程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克大便暗绿色，量多带粘液，少数为血便大便镜检有大量脓细胞和

16、成簇G+球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性.41第41页2.假膜性小肠结肠炎难辨梭状芽胞杆菌引发。用药1周内或迟至停药后46周发病。可见于外科手术后，或患有肠梗阻、肠套叠、巨结肠等病体弱患者。肠毒素和细胞毒素致病，表现为轻重不等腹泻。有假膜排出，为坏死毒素致肠黏膜坏死所形成假膜。42第42页大便带血，脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至休克。结肠镜检验。大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素。43第43页3.真菌性肠炎多为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见常并发于其它感染，或肠道菌群失调时病程迁延，常伴鹅口疮大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣细块（菌

17、落）大便镜检有真菌孢子和菌丝44第44页迁延性、慢性腹泻病因复杂: 感染、食物过敏、酶缺点、 免疫缺点、药品原因、先天畸形等均可引发。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不妥、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：45第45页胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障 作用显著减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积降低，引发各种营养物质消化吸收不良肠动力改变。46第46页小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过分繁殖，对胆酸降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、妨碍脂肪微粒形成。 长久滥用抗生素引发肠道菌群失调。 免疫功效缺点

18、，增加了对病原易感性，同时降低了对食物蛋白抗原口服耐受。47第47页假如腹泻 + 营养不良营养不良儿童患腹泻时死亡率是正常营养儿童： 4 倍48第48页 内容分类易感原因病因发病机制临床表现几个常见类型肠炎临床特点诊疗及判别诊疗治疗预防49第49页诊疗和判别诊疗临床诊疗：诊疗依据：发病季节、病史（包含喂养史和流行 病学资料）、临床表现和大便性状.依据病程：急性、慢性及迁延性. 依据病情：轻型与重型.50第50页大便无或偶见少许白细胞者为侵袭性细菌以外病因(如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不妥)引发腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与以下疾病判别生理性腹泻造成小肠消化吸收功效障

19、碍疾病51第51页1.生理性腹泻多见于6个月以内婴儿外观虚胖，常有湿疹生后很快即出现腹泻，食欲好，不影响生长发育近年来发觉:可能为乳糖不耐受一个特殊类型添加辅食后大便即逐步转为正常。52第52页2.造成小肠消化吸收功效障碍疾病乳糖酶缺乏 葡萄糖-半乳糖吸收不良 ，失氯性腹泻 原发性胆酸吸收不良 过敏性腹泻等.可依据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验等检验方法加以判别。53第53页大便有较多白细胞者表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区分，必要时应进行大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测，尚需与以下疾病判别。细菌性痢疾坏死性肠炎54第54页1.细菌性痢疾常

20、有流行病学接触史起病急，全身症状重。能够感染性休克。便次多，量少，排脓血便伴里急后重大便镜检有较多脓细胞、RBC和吞噬细胞大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊55第55页2.坏死性肠炎中毒症状较严重腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热大便呈暗红色，赤豆汤样血便，有腥臭味 常伴休克。腹部X线片：小肠不足充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。56第56页分类易感原因病因发病机制临床表现几个常见类型肠炎临床特点诊疗及判别诊疗治疗预防内容57第57页治疗标准调整饮食预防和纠正水、电解质及酸碱平衡失衡合理用药加强护理预防并发症58第58页不一样时期腹泻病治疗重点急性腹泻：多注意维持水、电解质平衡及抗感染 迁延及慢性腹

21、泻：则应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法问题。治疗不妥往往会得到事倍功半、或适得其反结果。59第59页急性腹泻治疗60第60页1.饮食疗法营养需要量增加腹泻时进食和吸收降低肠粘膜损伤恢复 发烧时代谢旺盛侵袭性肠炎丢失蛋白等如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育应强调继续饮食. 但应依据疾病特殊病理生理情况、个体消化吸收功效和平时饮食习惯进行合理调整。61第61页母乳喂养儿继续哺乳，暂停辅食人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释牛奶或其它代乳品，由米汤、粥、面条等逐步过渡到正常饮食。有严重呕吐者可暂时禁食46小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。病

22、毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏，去乳糖饮食以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停顿后继续给予营养丰富饮食，并每日加餐1次，共2周62第62页2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡（液体疗法）合理液体疗法是降低腹泻病死率关键口服补液（ORS）静脉补液。63第63页3.合理用药-控制感染水样便腹泻患者多为病毒(约占70)及非侵袭性细菌所致，普通不用抗生素，应合理使用液体疗法，选取微生态制剂和粘膜保护剂。如伴有显著中毒症状不能用脱水解释者，尤其是重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿(免疫功效低下)应选取抗生素治疗。64第64页粘液、脓血便患者(约占30)，针对病原选取抗菌药品，再依据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门感染常选取抗革兰氏阴性杆菌以及大环内酯类抗生素等。金葡肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应马上停用原使用抗生素。可选取苯唑西林钠、万古霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药品治疗。65第65页抗生素选取标准侵袭性肠炎、肠毒素性肠炎宜选取有效抗菌素病毒性肠炎不用抗生素抗生素诱发肠炎：停用原使用抗生素，针对病原