精神分裂症早期诊断与治疗措施

1、1精神分裂症早期诊疗与干预第1页内 容精神分裂症前驱期的表现及其评估精神分裂症前驱期干预的原因和目的精神分裂症前驱期的干预措施第2页精神分裂症起病到首次发作是个连续过程各种危险原因作用下，患者出现前驱期症状表现并逐步进展，最终出现首次可确诊疾病发作。前驱期症状包含预测性基本症状（BS）、轻微精神病性性症状（APS）和短暂局限精神病性症状（BLIPS）Schultze-Lutter F, et al. Schizophr Bull ;36:182-91第3页经典前驱期临床表现这些症状和体验对社交、情感和认知发展产生不利影响，故早期识别和干预尤其主要 Larson MK, Walker EF, C

2、ompton MT. Expert Rev Neurother ;10:1347-591非特异性临床症状诸如抑郁、焦虑症状，社会隔离、学习或工作能力低下等。2基本症状(BS)、轻微精神病性症状（APS）与短暂断续的精神病性症状（BLIPS）3精神病前症状表现为更严重的APS，但根据APS的出现频率（1-2次/月）、持续时间（常仅持续几分钟或通常少于1天）和强度（其幻觉或妄想仍可疑）仍为亚精神病性状态。第4页怎样识别“超高危人群”？CAARMS危险精神状态综合评价SIPS 前驱症状定式问卷BSABS 波恩基本症状评定量表SPI-AERIraos 精神分裂症预测工具成人版早期识别问卷 赵靖平 国效

3、峰.上海精神医学. ,23(2):67-70主要超高危人群识别工具第5页CAARMS：危险精神状态综合评价CAARMS超高危状态标准 （1-2年阳性预测值 16-40%）年纪在1429 岁, 同时符合以下一组或多组症状 轻微精神病性症状组过去1年中, 出现过阈下或轻微精神症状; 最少每个月2次或每七天 1 次超出1h , 或每七天36 次少于 1 h连续最少1周, 或每个月2次到每七天 1 次, 每次少于1h , 过去 1 年中存在, 但时间不超出 5 年;短暂间歇精神病性症状组表现出短暂精神病性症状, 自然缓解, 连续时间不超出 1 周; 症状频率每七天最少 3 6 次, 每次或每 天大于

4、1h , 如每次小于 1 h 则需连续 1 周以上, 过去 1 年中存在, 时间不超出 5 年;含有危险原因特点或状态组一级亲属有分裂样人格障碍或精神病, 同时伴有心理社会功效显著下降 ( 功效大致量表评分与上1年相比降低30分) 个体, 连续时间最少 1 月 赵靖平 国效峰.上海精神医学. ,23(2):67-70第6页SIPS：前驱症状定式问卷SIPS前驱症状评价工具前驱症状量表SOPS当前精神综合征问卷POPS前驱综合征标准COPS大体功能评定量表分裂样人格障碍清单问卷组成SIPS前驱症状标准 （1年内阳性预测值 9-54%）SOPS分为4个症状量表，其中阳性症状量表被用于评定是否符合前

5、驱症状标准轻微阳性症状短暂而局限间歇性精神病性症状遗传危险性( 特征 ) 加衰退表现 ( 状态 ) 赵靖平 国效峰.上海精神医学. ,23(2):67-70第7页BSABS：波恩基本症状评定量表A量表+B量表动力缺乏C量表认知障碍D量表普通感觉体验E量表中枢自主神经紊乱F量表自我保护行为半定式检验量表6个基本症状分量表92个条目 赵靖平 国效峰.上海精神医学. ,23(2):67-70Klosterkotter研究显示最少1个基本症状阳性预测值为70% , 缺乏基本症状阴性预测值为 96% ; 满足66项条目中10条标准诊疗敏感性大于25%, 阳性预测值大于70%。第8页高危人群诊疗假阳性风险

6、当前研究显示，惯用高危人群诊疗识别工具发病预测百分比在 为25 - 40%. 纳入其它危险原因综合评定后阳性预测值可到达68 80%.同时有 20 75% 个体可能被误诊为超高危人群。误诊后错误干预会带来无须要精神负担和健康风险诊疗效率假阳性风险 Larson MK, Walker EF, Compton MT. Expert Rev Neurother ;10:1347-59第9页内 容精神分裂症前驱期的表现及其评估精神分裂症前驱期干预的原因和目的精神分裂症前驱期的干预措施第10页高危人群远期发病风险更高疾病进展过程中逐步出现脑部器质性改变降低发病阻断过程早期干预依据和目标 Larson M

7、K, Walker EF, Compton MT. Expert Rev Neurother ;10:1347-59第11页Meta分析：高危人群远期发病风险研究目标：评定既往文件中精神疾病高危人群最终进展为精神疾病风险纳入研究：27项研究样 本 量：2502例患者随访时间：平均随访时间为31个月 Fusar-Poli P, Bonoldi I, Yung AR, et al. Arch Gen Psychiatry ;69:220-9第12页Meta分析：高危人群远期发病风险从高危状态进展为明确精神疾病发作百分比为29.2%（95CI 27.3%-31.1%）不一样研究结果均提醒伴随时间延长

8、，高危人群发病风险不停增加。混杂原因分析结果显示，性别对远期疾病发作风险无显著影响。年纪对精神疾病发作风险有显著影响(p高危人群远期发病风险更高疾病进展过程中逐步出现脑部器质性改变降低发病阻断过程早期干预依据和目标 Larson MK, Walker EF, Compton MT. Expert Rev Neurother ;10:1347-59第15页精神分裂症患者大脑灰质进行性降低脑区相比正常对照者容量改变值总脑容量-2.2%大脑灰质-3.3%前额灰质-4.4%前额白质-3.5%侧脑室+27%第三脑室+30%外周脑脊液+11%精神分裂症患者存在容量增加和容量降低脑区年纪(岁)灰质非标准化残

9、差(ml)对照组(N=158)患者组(N=159)纳入159例精神分裂症患者和158名健康对照者(1670岁)核磁共振成像研究患者组年纪与灰质容量回归斜率为-3.43ml/year，对照组则为-2.74ml/year灰质容量降低在老年患者中更显著，提醒患者灰质为进行性降低Hulshoff Pol HE, et al. Am J Psychiatry. ; 159(2): 244-250.第16页精神分裂症患者额颞、额顶结构性连接存在异常越来越多证据表明，精神分裂症是一个大脑皮层连接障碍疾病J. BURNS等人对30例精神分裂症患者弥散张量核磁共振成像显示，患者左侧钩束和左侧弓状束内白质纤维束完

10、整性降低白色区域显示部分各向异性降低基于体素形态测量学显示患者组与正常对照组左侧钩束和弓状束内白质容量无差异，证实部分各向异性下降应归因于神经完整性受损，而非容量差异J. BURNS, et al. British Journal of Psychiatry. ; 182: 439-443. 第17页患者首次发病时已出现左颞上回灰质容量下降精神分裂症患者(N=13)情感性精神病患者(N=15)健康对照者(N=14)颞后上回颞前上回灰质容量改变百分比灰质容量改变百分比杏仁核-海马结构后部杏仁核-海马结构前部纳入13例首发精神分裂症患者、15例首发情感性精神病患者和14名健康对照者，分别在基线和1

11、.5年后进行高分辨率MRI扫描，分别计算颞上回和杏仁核-海马结构灰质容量1.5年间区域绝对容量改变百分比。黑线表示平均值相比其它两组，首发精神分裂症患者左颞上回灰质容量显著下降该进行性下降在左颞上回后部(平均值9.6%)比前部(平均值8.4%)更显著Kasai K, et al. Am J Psychiatry. ; 160: 156-164.第18页内 容精神分裂症前驱期的表现及其评估精神分裂症前驱期干预的原因和目的精神分裂症前驱期的干预措施第19页早期干预办法药品疗法心理干预新兴疗法当前已经有氨磺必利、阿立哌唑、利培酮、奥氮平进行早期干预研究成本-效益和耐受性良好干预伎俩，已经有研究尝试认

12、知行为治疗与社会心理应激管理神经发育障碍造成精神疾病发生证据提醒脂肪酸不足或失调可能是一个影响原因 Larson MK, Walker EF, Compton MT. Expert Rev Neurother ;10:1347-59第20页荟萃分析显示，二代抗精神病药品引发锥体外系症状及过分镇静风险显著低于一代抗精神病药品Leucht S, et al. Lancet. ; 373(9657): 31-41.双盲研究非双盲研究总体症状 阳性症状 阴性症状SGA更加好 SGA更差Hedges g锥体外系症状 镇静P=0.2110P=0.2414P=0.0005P=0.0192P=0.0441SG

13、A安全性更佳，更适合前驱期干预治疗第21页8周治疗期中奥氮平组30例患者显示症状改进较抚慰剂组显著显著性差异主要发生于治疗第6周到第8周疗效SOPS评分改进对比即使前驱期治疗疗程不长，体重增加依然是奥氮平主要安全性风险。Woods SW, Breier A, Zipursky RB, et al. Biol Psychiatry ;54:453-64.研究目标：评定奥氮平短期治疗精神分裂症前驱期症状疗效和安全性研究设计：双盲平行随机抚慰剂对照研究研究对象：符合前驱期诊疗标准患者60例干预办法：剂量5-15mg/d奥氮平或抚慰剂治疗8周评定指标：精神病性症状评分（SOP） PANSS评分奥氮平前

14、驱期治疗干预研究第22页奥氮平早期干预治疗远期疗效不佳治疗1年后，奥氮平组（16.1%）转化为精神病，抚慰剂组（37.9%）转化为精神病。脱落率高，最初60名参加者中仅17名进入了研究第2年。停药后奥氮平组转化率增高和前驱症状显著加重。这些结果提醒治疗并不能为停顿治疗后提供久远保护作用。主动治疗可能延缓转化为精神病，但尚不支持短期治疗可预防发病。1 Larson MK, Walker EF, Compton MT. Expert Rev Neurother ;10:1347-592 McGlashan TH, Zipursky RB, Perkins DO. Am. J. Psychiatry

15、 ;163:790799第23页 氨磺必利前驱期治疗干预研究随机开放平行对照试验患者初筛随机化分组符合ERIraos量表LIPS标准需求干预治疗 联合 药品治疗12 w需求干预治疗12 w评价指标前驱期症状社会功效锥体外系反应需求干预治疗包含心理教育、危机干预、家庭咨询和帮助处理与教育或工作相关困难。uhrmann S, Bechdolf A, Kuhn KU, et al. Br J Psychiatry Suppl ;51:s88-95.第24页氨磺必利前驱期治疗干预研究该项随机平行组研究比较了需求干预治疗联合氨磺必利（n = 65）与不联合氨磺必利治疗（n = 59）前驱期症状疗效。治疗

16、12周结束时，需求干预治疗联合氨磺必利治疗组阳性症状、基本症状、阴性症状和抑郁症状相关评分均降低。uhrmann S, Bechdolf A, Kuhn KU, et al. Br J Psychiatry Suppl ;51:s88-95.第25页Robert A, et al. Schizophrenia Research 48 () 335342认知治疗（CT）症状缓解疗效确切效应值 effect size Meta分析显示认知治疗对精神分裂症症状缓解有明确作用，平均症状缓解效应值为0.65该效应值为治疗后症状评定与治疗前症状评定结果对比得出。第26页新兴疗法：w-3 脂肪酸补充治疗研究

17、目标：评定多元不饱和脂肪酸口服治疗能否预防精神病高危个体首次发作研究设计：双盲随机抚慰剂对照研究研究对象：精神病超高危患者81例干预办法：剂量1.2g/d w-3 多元不饱和脂肪酸或抚慰剂治疗12周评定指标：进展为精神病首次发作（主要），功效和症状改进（次要）Amminger GP, Schafer MR, Papageorgiou K, et al.Arch Gen Psychiatry ;67:146-54第27页w-3 脂肪酸降低高危患者进展为精神病障碍风险p = 0.00778例（93.8%）患者完成了为期12周治疗。在12月随访结束时，治疗组和抚慰剂组分别有2名（5%）和11名（29

18、%）参加者转化为精神病性障碍，差异含有统计学意义。该结果提醒脂肪酸能够降低高危患者进展为精神病障碍风险。Amminger GP, Schafer MR, Papageorgiou K, et al.Arch Gen Psychiatry ;67:146-54第28页w-3 脂肪酸降低高危患者进展为精神病障碍风险在76名参加者中共完成了67名12月随访其它结局评定，与抚慰剂组比较，治疗组轻微阳性、阴性和普通症状降低，功效显著改进Amminger GP, Schafer MR, Papageorgiou K, et al.Arch Gen Psychiatry ;67:146-54第29页权衡预防性治疗利弊症状降低或减轻发作延迟，干预使患者可能保持一定程度自知力，同意与精神卫生专业人员建立信任和改进治疗依从性。有利于青少年心剪发育和社会技能学习风险2获益诊疗假阳性风险带来过分干预抗精神病药品不良反应/事件风险精神疾病相关信息带来