结核药物肝损害病例分享

1、病例分享解放军第三九医院结核科 陈志第1页普通情况张某，男性，16岁籍贯：河南职业：学生主诉：发烧、头痛1月余，恶心、呕吐3天第2页现病史患者入院1月前无诱因出现发烧，最高体温40，伴有头痛，头痛定位不准确，发烧时头痛症状加重，无恶心、呕吐，无抽搐，无皮疹，无大小便失禁，当地医院予 “头孢、清开灵”治疗5天，患者发烧、头痛症状无显著缓解。第3页现病史后就诊郑州市某医院，行腰椎穿刺术，脑脊液压力不详，脑脊液检验：细胞总数 410106/L，白细胞320106/L，单核90.7%，蛋白定性阳性，脑脊液葡萄糖 2.0mmol/L，脑脊液氯化物 99mmol/L，脑脊液蛋白2.68g/L；墨汁染色未见

2、隐球菌，头颅MR示双侧大脑半球异常信号改变，脑室增大，考虑脑膜脑炎；行肺CT示左肺上叶舌段点片状阴影，密度不均，边界不清；给予（HRZE)抗结核及激素、甘露醇等治疗（详细不详）2周后，患者发烧、头痛症状好转。 第4页现病史入院3天前出现恶心，呕吐，呕吐物为为内容物，伴厌油，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，查血：ALT 420.8U/L，AST 530.5U/L，TBiL 77.9mol/L，DBiL 53.1mol/L；患者为深入诊疗，就诊我院，我科以“中枢神经系统感染、肝功效异常”收入院。 第5页既往史既往体健，无慢性肝炎病史。无输血史，否定不洁饮食史。否定烟酒癖好。父亲曾患肺结核。否定糖尿病、

3、高血压病史。否定接触有害物质史、过敏史。第6页体格检验HR 95次/分，BP 110/70mmHg，RR 20次/分，T 37.7神清，皮肤、巩膜轻度黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（-）。颈硬。双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿性啰音。心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音及心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。病理征未引出。 第7页辅助检验血：结明试验(+) 、ICT-TB卡(-)、TB快速卡(+)血结核杆菌特异性淋巴细胞 A抗原 100 SFCs/2.5106PBMC B抗原 120 SFCs/2.5106PBMC CSF：蛋白定性 阳性(+)、白细胞

4、 240106/L、单核细胞 96%；CL 101mmol/L GLU 2.33mmol/L PRO 1.60g/L ADA 62U/L；结明试验(+) 、ICT-TB卡(+)、TB快速卡(+)；涂片找抗酸杆菌：（-）PPD（+） 第8页辅助检验血常规：WBC 6.26109/L、N 64.36%、Hb 135.4g/L、PLT 210109/L。 PTA：95%。肝功效：ALT 589.8U/L，AST 621.6U/L，TBiL 81.9mol/L，DBiL 62.4mol/L，GGT 380.2U/L，ALB 40.2g/L，A/G 1.5。第9页辅助检验甲、丙、戊肝炎抗体均(-)。乙肝

5、表面抗原（-）。巨细胞、EB病毒抗体（-）。本身抗体谱（-）。 电解质、肾功未见显著异常。肝胆胰脾肾腹腔超声未见显著异常。第10页初步诊疗及依据初步诊疗：结核性脑膜炎 继发型肺结核 药品性肝损伤 诊疗依据：年纪、起病情况 经典症状、辅助检验 明确服药史 排除其它引发肝损伤情况第11页判别诊疗常见嗜肝病毒感染所致肝炎其它病毒所致肝炎本身免疫性肝炎酒精性肝炎梗阻性黄疸第12页第13页治疗过程卧床休息，对症支持停用肝损伤较大药品激素、腰穿鞘注保肝降酶退黄处理 还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷、茵栀黄 治疗5天后加用：丁二磺酸腺苷蛋氨酸（喜美欣） 1000mg VD qd第14页肝功效复查情况治疗前治疗5

6、天治疗12天治疗19天治疗26天ALT(U/L)589.8376.1212.5135.775.3AST(U/L)621.6436.9230.6124.967.0GGT(U/L)960681230152143ALP(U/L)892449252211203TBIL(mol/L)81.993.561.333.127.8DBIL(mol/L)62.468.238.826.418.2第15页结核病恢复情况发烧、头痛症状缓解颅压降低脑脊液炎性指标好转头颅MR示脑膜炎症情况好转肺部CT示肺部病灶有吸收第16页小结何谓药品性肝损伤？ 在药品使用过程中，因药品本身或/及其代谢产物或因为特殊体质对药品超敏感性或耐

7、受性降低所造成肝脏损伤称为药品性肝损伤。类型 按部位分：肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型 按机制分：中毒性肝损伤、特异质性肝损伤第17页小结引发药品性肝损伤原因第18页小结引发药品性肝损伤原因21.9%20.6%8.4%第19页小结规律早期联合全程适量停药可增加结核分支杆菌耐药性DILI会影响抗结核治疗连续性和强度第20页小结抗结核药品引发肝损伤几点思索？1、停用抗结核药品时机 1）血清转氨酶水平到达或超出正常值5倍； 2）血清转氨酶水平升高,伴有肝炎临床表现； 3）血清胆红素水平升高。第21页小结抗结核药品引发肝损伤几点思索？2、怎样选择和恢复抗结核用药 1）停药后可选择无肝损伤或肝损伤轻抗结核药品,如乙胺丁醇、链霉素或氧氟沙星等； 2）普通认为当肝功效恢复正常或转氨酶最少下降50%时可恢复抗结核治疗，但要逐一恢复抗结核药品； 3）开始恢复治疗后，亲密监测肝功，一旦发生肝功效恶化，应马上停用抗结核药。 第22页小结腺苷蛋氨酸用于治疗抗结核药品引发肝损伤作用第23页腺苷蛋氨酸含有多重作用机制给临床带来“5大获益”解毒、抗氧自由基保护细胞骨架提升Na+-K+ATP酶活性抗炎症介质、细胞因子机制不详？磷脂酰胆碱硫普罗宁甘草甜素制剂腺苷蛋氨酸还原型谷胱甘肽茵栀黄、苦黄增加膜流动性12345第24页腺苷蛋氨酸5-羟色胺多巴胺合成情绪改进独特作用机制使用后情绪改进SAMe : 调