急性白血病课件

1、护理教学查房-急性白血病 血液内科一 夏和芳 2015-9-14 查房内容病史回顾相关知识护理诊断及措施 新进展 4123病史回顾患者：张逸军 性别：男 年龄：36岁 入院日期：2015-08-18诊断：1.急性早幼粒细胞白血病 2.感染性发热主诉：确诊急性早幼粒细胞白血病15年余，发热5天现病史：患者15年前本院确诊为“急性早幼粒细胞性白血病”，经“维A酸、三氧化二砷（具体疗程及周期不详）”治疗3年后完全缓解，后定期复查血常规，一般情况可。8月13日患者在家中无明显诱因下出现发热，自测体温37.5，无畏寒寒战，无咽痛流涕，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，来我院门诊查“血常规：白细胞：0.79109/

2、L，中性粒细胞绝对值：0.3109/L，血红蛋白：15.3g/dl，血小板：108109/L，超敏C反应蛋白：17.3mg/L”，并与完善骨穿检查，先后予“头孢克洛片、头孢米诺针抗感染治疗，吉粒芬针升白细胞，地塞米松针抗炎等治疗”，期间患者体温反复，波动于37.5-38.3之间，伴全身酸痛乏力，腰背部尤甚，17日复查血象“血常规”白细胞数：1.82109/L，中性粒绝对值：1109/L，血红蛋白：13g/dl，血小板数：46109/L,超敏C反应蛋白：101.9mg/L，18日骨穿口头报告提示“M3复发”，为进一步治疗拟“急性早幼粒细胞性白血病”收住入院。病史回顾既往史：高血压史：无糖尿病史：

3、无药物过敏史：无化学药品接触史：无病史回顾入院查体：T 37.6 P 100次/分 R 20次/分 BP 118/75mmHg神志清，无贫血貌，皮肤黏膜无黄染，双上肢散在瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心率100次/分，律齐，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。病史回顾入院后血常规病史回顾胸部CT：1.右肺下叶背段胸膜下、左肺下叶基底段少许炎 症伴局部胸膜增厚粘连。 2.左肺下叶上段胸膜下小结节，炎性肉芽肿考虑。 3.肝右叶钙化灶。相关知识定义急性白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中白血病细胞增值失控、分化障碍、凋亡受阻，而停留在细胞发育的不

4、同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。相关知识分类急性白血病急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病L1L2L3M0M1M2M3M4M5M6M7相关知识分类M0：急性髓细胞白血病微分化型M1：急性粒细胞白血病未分化型M2：急性粒细胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒细胞白血病M4：急性粒-单核细胞白血病M5：急性单核细胞白血病M6：急性红白血病M7：急性巨核细胞白血病相关知识实验室检查1.外周血象：WBC计数多在（10-50）109/L少数5109/L或100109/L约50%的病人血小板60109/L2.骨髓象：增生明显活跃或极度活跃

5、，裂孔现象原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，有诊断意义相关知识实验室检查相关知识实验室检查3.细胞化学染色4.免疫学检查5.染色体和基因检查6.其他：肾功能检查、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、脑脊液检查相关知识治疗要点1.对症支持治疗 1）防治感染：查明感染部位及病原菌 2）改善贫血：严重者可输注浓缩红细胞 3）防治出血：维持血小板20109/L，输注浓缩血小板 4）防止尿酸性肾病：多饮水，碱化尿液 5）纠正水、电解质及酸碱平衡失调护理诊断1.活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关2.体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进及肺部感染有关3.有损伤的危险：出血 与血小

6、板减少、凝血功能异常、白血病细胞浸润有关4.预感性悲哀：与疾病复发、担心治疗效果差有关5.营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加、发热、化疗致消化道反应有关6.潜在并发症：化疗药物不良反应、颅内出血护理措施1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。1）病情监测：注意观察病人贫血的症状、体征，评估其活动的耐受能力。2）休息与适度活动:合理休息减少耗氧量，根据贫血程度制定活动计划，鼓励生活自理，若脉搏100次/分或有心悸、气促时应停止活动。活动时有人陪伴，防止跌倒。3）给氧：改善组织缺氧症状，给氧时给予舒适体位（半坐卧位）4）输血或成分输血的护理：遵医嘱输血或浓缩红细胞以减

7、轻贫血，缓解机体缺氧。护理措施2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。1）病情监测：密切观察患者体温变化，并注意相关症状，如：咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等。2）饮食护理：鼓励患者进食，选用高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食，以增强营养，提高机体抵抗力。鼓励病人多饮开水，指导病人注意饮食卫生，不吃生冷食物、水果削皮后食用，以防止胃肠道感染。3）预防感染：保持病房空气清新、物品整洁、定期消毒；注意保暖，限制探视人员及次数，戴口罩，如粒细胞低于0.5109/L，应给予保护性隔离，严格执行无菌操作原则。4）指导病人养成良好的卫生习惯：做好口腔、皮肤、肛周护理。5）用药护理

8、：遵医嘱应用抗生素治疗，观察药物作用及副作用。护理措施3.有损伤的危险：出血 与血小板减少、凝血功能异常、白血病细胞浸润有关1）病情观察 注意病人皮肤、黏膜有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状和体征，注意出血的部位、出血量和时间，了解血常规结果。2）休息与饮食 血小板低于50X109/L，减少活动，增加卧床休息的时间；血小板低于20X109/L，或者出血明显者，绝对卧床休息。防止身体外伤，保证充足睡眠，避免情绪激动。进食高蛋白、高维生素易消化软食或半流质，禁食过硬、粗糙的食物。保持大便通畅，忌用力排便，必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻剂。3）皮肤出血的预防与护理 保持床单位平整，被褥衣裤轻软，穿刺时

9、缩短压脉带的使用时间，避免皮肤摩擦及肢体受压而引起出血。勤剪指甲，尽量避免人为的创伤，经常更换注射及抽血部位，拔针后延迟按压时间。护理措施4）鼻出血的预防与处理 保持室内湿度50%-60%，鼻腔干燥时可用少许石蜡或抗生素软膏涂擦，勿拧鼻或外力撞击鼻腔；少量出血，棉球或明胶海绵填塞，无效者可用1:1000肾上腺素棉球填塞，并局部冷敷。出血严重时，可做后鼻腔填塞术。5）口腔、牙龈出血的预防护理 用软毛牙刷，忌用牙签剔牙，避免食用油炸食物或质硬的水果，保护口腔清洁，勤漱口，牙龈渗血可用肾上腺素棉球或明胶海绵片贴敷牙龈，及时清除血迹，加强口腔护理。6）关节腔出血或深部组织出血的预防与护理 减少活动量，

10、避免过度负重和易致创伤的运动。一旦出血，立即停止活动，卧床休息，抬高患者并固定于功能位。7）内脏出血的护理 消化道少量出血，可进温凉流质，大量出血应禁食，建立静脉通路，配血和做好输血的准备。8）眼底及颅内出血的护理 眼底出血，应减少活动，尽量让病人卧床休息，不要揉搓眼睛。颅内出血是血液科病人死亡的主要原因之一，一旦发生，及时联系医生，积极配合抢救。护理措施4.预感性悲哀：与疾病复发、担心治疗效果差有关1）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心感受。2）向患者说明长期的负面情绪反而会加重疾病，不利于治疗与护理。3）向患者介绍治愈的典型病例。4）根据体力做一些有益的事情，提高生存信心。5）嘱家属多关

11、心、陪伴与安慰病人。护理措施5.营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加、发热、化疗致消化道反应有关。1）给予高蛋白、高维生素、易消化食物，加强营养，改善全身状况。2）合理安排饮食时间，少食多餐，化疗期间有消化道症状及时对症处理。3）遵医嘱予以输血，以减轻贫血。4）严格遵守输血流程，注意观察患者有无输血反应。护理措施6.潜在并发症：化疗药物不良反应。1）选择深静脉留置导管或者PICC导管进行注射药液以保护血管，并做好导管护理。2）骨髓抑制的预防与处理：定期检查血象，每次疗程结束复查骨髓象，一旦出现骨髓抑制，应协助医生正确用药。3）消化道反应的预防与处理：安排良好的就餐环境，避免在治疗前后2小

12、时内进食，避免饭后立即平卧。必要时，遵医嘱使用止吐药物。4）肝肾功能损害得防护：用药期间观察病人有无黄疸，并定期检测肝功能。化疗输注期间保证输液量，鼓励病人多饮水，观察小便的色和量，一旦发生血尿，应停止使用，同时检查肾功能。5）鞘内注射化疗药物护理：推注药物易慢，注毕去枕平卧6小时，观察有无头痛、发热等反应。 问题一病人突然出现视物模糊、头晕、头痛、呼吸急促、喷射性呕吐、甚至昏迷、提示出现什么症状？该如何处理？问题二1. 立即停止输血，换输生理盐水，更换输血器。2.通知主管医生，并按医嘱给药，必要时配合医生进行抢救，保留换下的血袋和输血器送相关部门，必要时重新采集病人血样送输血科。3.安慰病人

13、，减少焦虑，观察并记录病人的生命体征及抢救过程。4.及时向护士长及有关部门汇报。 问题三 如何做好骨髓穿刺术的配合与护理？问题三1.术前准备1）解释：向病人解释本检查目的、意义及操作过程，取得病人配合。2）化验及药物过敏试验：查出血及凝血时间。若用普鲁卡因作局部麻醉，病人需做皮试。3）用物准备：治疗盘、骨髓穿刺包、棉签、2%利多卡因、无菌手套、玻片、培养基、胶布等。4）体位准备：根据穿刺部位协助病人采取适宜的体位 胸骨穿刺仰卧位，枕头垫于背后 髂前上棘穿刺仰卧位 髂后上棘穿刺侧卧位或俯卧位 棘突穿刺坐位，尽量弯腰问题三2.术后护理1）解释：向病人说明术后穿刺处疼痛是暂时的，不会对身体有影响。2）观察：穿刺处有无出血，如有渗血，立即更换无菌纱布，压迫伤口直至无渗血为止。3）保护穿刺处：指导病人72小时内不要弄湿穿刺处，多卧床休息，避免剧烈活动，防止伤口感染。新进展造血干细胞移植（hematopoieticstemcelltransplantation，HSCT）是先