NICU神经系统重症建设

1、神经重症建设（NICU)（参考神经重症监护病房建设中国教授共识）第1页神经医学与重症医学深刻渊源上世纪50年代，脊髓灰质炎流行，美国心肺复苏之父Peter Safar博士于1958年在美国巴尔摩市立医院创建了世界上第一个重症监护病房脊髓灰质炎流行在欧洲，为救治脊髓灰质炎患者而建尤其病房成为神经重症监护病房(NICU)前身。当代神经重症医学起源和重症医学同时第2页神经重症监护室神经重症监护室 (neurointensive care unit，NICU)是新兴神经病学亚专科，将神经病学与危重症医学交融为一体。为神经系统疾病患者提供全方面、系统而且高质量医学监护与救治。第3页ICU主要性 重症医学

2、以危重病患者器官功效支持治疗为特点，尤其强调器官之间相互影响以及疾病整体观念。因为重症监护病房（ICU）建立及规范运转，生命支持技术进步和对于单一器官以及多器官功效衰竭认识、预防和救治，使大量中枢神经系统疾病患者从中获益。第4页ICU不足各种器官功效支持办法成为ICU中主要治疗伎俩，这使得ICU医生对于各种支持治疗技术趋之若鹜，从最初机械通气和血流动力学监测，发展到以后肾脏替换治疗，及近年来逐步开始流行体外膜氧合(ECMO)技术。发展专科ICU，有利于停顿单纯追捧技术，强调疾病病因治疗；最大程度降低神经重症致残率，争取良好神经功效恢复。第5页NICU主要性 中枢神经系统疾患特殊病理生理学特点是

3、重症神经医学产生和发展背景。与综合ICU相比，专科ICU优势众多，如方便神经科医务人员掌握专科技能与知识，收治患者同质性较强，便于开展诊疗工作等。循证医学证据提醒有重症神经专科医师参加患者诊治，是患者良好神经功效转归独立影响原因。第6页NICU挑战重症颅脑损伤第7页普遍认识继发神经损伤原因：颅内高压1. 迅即增加CBV造成充血性脑肿胀：脑血管自动调整功效受损，动脉扩张（主动和/或被动）静脉回流受阻（胸腹腔高压、颅内静脉窦闭塞）2. 脑水肿：任何形式脑水肿均能够发生(Miller, 1979).脑挫伤灶周、血管源性水肿静水压性脑水肿（被挤压脑组织减压后水肿）细胞毒性水肿（缺血）渗透性水肿（低钠血

4、症）3. 脑脊液流出受阻（极少发生在颅脑创伤早期）第8页普遍认识继发神经损伤原因：颅内高压严重颅内压增高能够造成脑疝形成，临床上常见脑疝有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝脑疝！第9页受伤脑组织是否还活着?CT成像有不足ICP监测有不足昏迷，预后不确定性代谢显像表明组织大部分依然活着有风险代谢危机状态CBFFDGPre-OPPost-OpOEF第10页CHINA International Neuroscience Institute ICU昏迷 不等于 脑细胞死亡昏迷 不等于 没有感觉昏迷 不等于 不知道疼痛和伤害昏迷 不等于 没有需求或需求降低昏迷 不等于 休息！ 昏迷可能是一个保护，更可能损伤在继

5、续！ 需要连续、动态评定：病理、功效、结构、压力、血流、电生理、代谢 寻找继发神经损伤风险原因并加以控制！第11页稳态建立与维持温度稳态：散热、保温和产热调整颅内压稳态建立与维持脑血流稳态：全脑和局部神经兴奋与抑制稳态脑内环境稳态神经调整与体液调整第12页低温神经保护发烧加重损伤低温保护组织414041393837373635343332体温控制是迄今临床实践中所显示出最为有力神经保护策略第13页低温神经保护 低温可减轻缺血性卒中脑水肿第14页稳态建立与维持温度稳态：散热、保温和产热调整颅内压稳态建立与维持脑血流稳态：全脑和局部神经兴奋与抑制稳态脑内环境稳态神经调整与体液调整第15页脑本身怎样

6、实现灌注与代谢匹配？脑血管自动调整功效（CA）:脑自我保护功效血脑屏障(BBB)：脑自我保护功效脑血流量：占心输出量（CO）15-20%；供能；散热。脑代谢：体重2%，消耗 20%氧；60%ATP ；循环停顿10秒就出现意识障碍，5-6分钟神经损伤不可逆。基本无贮备。第16页CHINA International Neuroscience Institute ICU脑自我保护功效：脑血管自主调整功效（CA）本质是：脑依据代谢需求调整脑血管舒缩调整脑血流量脑血管自主调整功效各个机制是相互独立CA对于确保颅腔内容积稳定至关主要第17页了解CA：CA 与ICP、Bp注意CA是肌源性，经过调整血管直径

7、改变脑血管阻力第18页寻找适当脑灌注：滴定治疗 脑血管自主调整功效受损或丧失情况下，CPP与CBF，CBV和ICP呈正比。此种情况下，适当脑灌注压选择变得异常主要；不适当灌注压会造成不适当脑灌注，意味着脑缺血或充血。灌注压过高或过低对患者都会造成损害。第19页ICP增高背后故事：缺血还是充血？第20页ICP、CPP & CBF第21页第22页颅内压增高控制思绪脑脊液引流CPP,PEEP,过分通气；体位；颈位；静脉窦支架LUND therapy渗透压治疗镇静，低温。外科手术减压控制 ICP：降低颅腔内容积，哪怕5ml也好！第23页继发神经损伤：没那么简单压力伤：颅内高压，神经组织移位，脑疝灌注伤

8、：缺血、充血、再灌注损伤、毛细血管渗漏电生理伤：神经兴奋性异常增高、癫痫、脑电风暴、播散性去极化（CSD）温度伤：脑热池代谢伤：氧、糖、其它生化伤：炎性反应、细胞外液、内环境生物伤：感染医疗伤：？！这些，归根结底是神经血管单元损伤，或早或迟会表现为颅内高压！殊因同果？！Neuro Vascular Unit，BBB & CA损伤第24页Neuro Vascular Unit, BBB&CA第25页Shlosberg, D. et al. Nat. Rev. Neurol. ; 6: 393403 Different ways of Secondary brain injury 第26页直接作用

9、实质远期效应过分通气降低脑血流防止低碳酸血进入造成中枢神经系统内环境紊乱酸碱失衡脑组织缺血风险镇静降低脑电活动降低脑代谢需求，利用CA功效间接降低脑血流量和脑血容量有利于维持脑代谢供需平衡渗透治疗脑组织脱水有效性依赖于大部分血脑屏障完整性甘露醇可能造成BBB破坏EVD脑室脑脊液引流释放脑脊液使ICP短期下降下降是脑室压，而脑组织肿胀未获缓解。可能造成ICP误判CPP保障脑灌注压假设提升脑灌注压=提升脑灌注量难以预计CCP？低温降低脑代谢26种机制实现脑保护值得期待颅内压增高控制思绪降低颅内高压=降低颅腔内容物或扩大颅腔有效持久稳定控制颅内高压需要：充分利用和保护脑血管自动调整和血脑屏障功效-

10、神经血管单元颅内高压控制是实现脑保护必要非充分条件!第27页颅内高压继发性损伤处理Elevation of patients head 30C抬高患者头部30度Sedation 镇静镇痛 Paralysis 麻醉CSF drainage 脑脊液引流Mannitol 甘露醇Hypothermia 低温Hyperventilation 增强通气Barbituates 巴比妥Surgery 外科手术Stepwise approach to management of ICP分阶梯到达控制ICP第28页NICU分类模式依据专科化特点，神经重症监护病房可分为 开放型 封闭型 混合型第29页各种NICU模

11、式优缺点优 点缺 点开放型神经科医生直接主管患者专职护士、亲密监测缺失重症负责夜间及周末无重症抢救值班低效封闭型神经重症医生主管患者高效、护理治疗高治疗方案标准化独立值班及查房制度重症医生与神内医生意见冲突重症医生缺乏与家眷及患者提前沟通混合型有重症专科医生、神经内科医生、ICU医生及麻醉师共同管理治疗意见冲突和治疗相互推诿低效第30页NICU模式（共识推荐） 1大型教学医院在有条件情况下，推荐封闭式NICU管理，神经重症医师(受过重症医学专业训练，掌握神经重症专科知识与技能，具备独立工作能力)全方面负责患者监护与治疗，并采取高强度神经重症医师配置，方便实施标准化救治方案。(A级推荐) 2中小

12、型医院推荐开放式NICU，神经重症医师帮助神经科主管医师进行监护与治疗，并加强夜间和节假日神经重症医师配置。(A级推荐)第31页确定NICU收治标准1. 急重症脑血管病超早期静脉溶栓术前术后观察及处理。辅助血管介入治疗开展，桥接动脉溶栓或取栓，介入术前、术后观察及处理。大面积脑梗死治疗及并发症处理： 脑卒中患者若病情恶化，比如出现颅高压、意识障碍或严重并发症，则必须在NICU中随时监测；若病情需要，随时给予呼吸循环等支持和抢救。开展床边脑血管病微创技术（微创钻孔血肿去除术、腰大池引流、鞘内注射等）。第32页确定NICU收治标准2. 癫痫癫痫连续状态气道管理及抗癫痫治疗确保顽固性、难治性癫痫外科

13、手术前评定安全性3. 免疫相关神经系统疾病 如重症肌无力危象、急性吉兰巴雷综合症累及呼吸肌、重症病毒性脑炎或免疫相关性脑炎等辅助通气及激素、丙种球蛋白冲击治疗第33页确定NICU收治标准4. 其它可能需要给予生命支持神经系统疾病伴有颅内压增高、昏迷、精神障碍；脊髓神经肌肉疾病；脑源性多器官功效障碍等5.功效神经外科手术术后观察及并发症处理第34页NICU转出标准经过治疗后生命体征平稳转入神经内科普通病房常规治疗；病情危重，合并其它脏器功效衰竭转入中心ICU继续抢救。第35页NICU专科仪器设备配置1. 必备有创颅内压监测仪以评估颅内压和脑灌注压，并指导降颅压治疗。2. 必备脑室引流装置以达到多

14、项诊断和治疗目，如脑脊液引流和脑室内药物注射等。(A级推荐)第36页NICU专科仪器设备配置3. 必备视频脑电图监测仪以评定脑损伤严重程度(包含脑死亡判定)和监测癫痫样放电，指导抗癫痫药品(或麻醉镇静药品)应用。 (A级推荐)第37页NICU专科仪器设备配置4. 必备经颅多普勒超声仪以评定脑损伤严重程度(包含脑死亡判定)和脑血流(或脑血管痉挛)情况，指导溶栓或解痉药品应用。5. 选择性配置肌电诱发电位仪以评定脑损伤严重程度（包含脑死亡判定)和周围神经肌肉损伤情况，指导神经功效改进治疗。(A级推荐)第38页NICU专科仪器设备配置6. 必备体表降温装置以实现降温或低温神经保护治疗。7. 优化配置

15、脑组织氧代谢监测仪以实现脑组织氧分压、二氧化碳分压、PH值和脑温检测。8. 优化配置脑微透析仪以实现脑细胞间液代谢监测。(A级推荐)第39页NICU发展方向专科队伍硬件建设多学科协作诊治规范信息化管理第40页NICU发展方向专科队伍建立神经内科重症监护与治疗专科队伍，包含专科医疗和护理队伍。专科队伍要掌握重症医学基础理论和技能，更要掌握神经内科专科知识和技能。第41页NICU发展方向硬件建设完善NICU硬件建设，既要保障系统监护和治疗，更要保障专科监护和治疗（颅内压、脑代谢、脑血流动力学以及脑复苏等）。第42页NICU发展方向多学科协作神经重症患者尤其是复杂重症患者包括多系统、多专业治疗和救治，只有综合神经内外科、重症医学科、抢救医学以及其它各相关科室力量才能使学科发展向高层次、高水平发展。第43页制订