胰腺疾病医学

1、/10/101胰 腺 疾 病Disease of pancreas第1页/10/102掌握内容急性胰腺炎病因、病理、临床表现、诊疗、治疗慢性胰腺炎诊疗、治疗胰头癌诊疗、治疗壶腹部癌概念、临床表现、诊疗第2页/10/103解剖生理概要第3页/10/104第4页/10/105 切开后腹膜，向右牵开十二指肠及胰头部胰十二指肠后面结构第5页/10/106 胰液量 750ml-1500ml/d 各种消化酶 胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素 D细胞-生长抑素等 胰腺外分泌、内分泌功效第6页/10/107病案分析患者，男，42岁，主诉:上腹部疼痛18小时，病史:18小时前，患者无显著原因出现上腹部痛，

2、呈刀绞样，以左上腹为甚，阵发性加剧，放射到腰背疼痛，伴有严重恶心呕吐，呕吐物为含胆汁胃内容物，无腹泻，在当地给予打针、输液病情不缓解，1小时前，患者病情加重，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差，遂急来我院就诊，患者自发病以来，未解大、小便。检验:T37.8,P120次/分, R26次/分，BP8/5kpa，精神萎糜，皮肤巩膜无黄染，皮下无淤点淤班，腹部稍膨隆，全腹有压痛，反跳痛及肌担心，尤以上腹为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹穿抽出血样液体。红细胞3.5109/L，WBC12109/L，N85%，L15%。血淀粉酶:512u，尿淀粉酶:256u。腹穿液淀粉酶:512u 1.诊疗及依据 2.写出

3、治疗标准 诊疗:急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克猛烈左上腹刀割样剧痛伴恶心呕吐，疼痛放射腰背部 1小时前，全腹胀痛，口渴，乏力，精神很差全腹炎体征腹穿抽出血性液体，淀粉酶:512u 血,尿淀粉酶升高。治疗标准:抢救休克抑制胰腺分泌，抗感染剖腹术，主要是引流含胰酶毒性物质和去除坏死组织。第7页/10/108胰腺炎*急性胰腺炎 慢性胰腺炎第8页/10/109（一）急性胰腺炎 Acute pancreatitis第9页/10/1010病 因 梗阻原因 胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活 暴饮暴食 胰液过量分泌、胰管梗阻 胰腺创伤 外伤、ERCP 胰腺缺血 感染 特发性胰腺炎第10页/10/1011在正常情况

4、下不产生本身消化原因： 胰管上皮有粘多糖保护 大部分胰酶以不激活胰酶原存在 血液和胰液中含有少许胰酶抑制物可中和 少许激活胰酶 胰腺腺泡细胞含有代谢活力阻止胰酶侵入 细胞。 第11页/10/1012发 病 机 制胰腺消化酶异常激活后对本器官及其周围脏器产生消化作用“自我消化”作用第12页/10/1013胰酶激活胆汁返流十二指肠液反流自我消化弹性蛋白酶破坏弹性组织胰腺充血出血磷脂酶A激活细胞膜磷脂，使卵磷脂转变成溶血卵磷脂，引发胰腺和胰周组织广泛坏死 脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，可使血钙降低 第13页/10/1014酒精刺激作用胰腺大量分泌Oddi括约肌痉挛直接损伤腺泡细胞胰

5、腺损伤胰酶激活欧美发病原因第14页/10/1015胰腺血液循环障碍胰腺组织坏死 重症胰腺炎又称为全身过分炎症反应综合征 与细胞因子、血管活性物质相关后 期合并感染多器官功效衰竭第15页/10/1016病 理 急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见） 不足或弥漫性水肿、被膜担心充血、变硬 镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及局灶性坏死第16页/10/1017 急性出血坏死性胰腺炎 广泛出血坏死、胰腺发黑、变软 血性腹水、有皂化斑 、胰腺脓肿第17页/10/1018临 床 表 现 腹痛 饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射 恶心,呕吐 腹胀 病情加重表现，肠麻痹胀气、后 腹膜炎症 腹膜炎体征 其它:Gery-Tu

6、rner征(两侧胁部暗灰蓝色) 发烧、黄疸、 Cullen征(脐周围皮肤青紫色)、休克第18页/10/1019诊 断1.临床表现2.试验室检验3.影像学检验第19页/10/1020试验室检验 胰酶测定: 血淀粉酶-高于100 U/L,发病后2小时 开始升高,二十四小时达高峰,连续4-5天. 尿淀粉酶-高于460 U/L,发作后二十四小时 升高,可连续1-2周.第20页/10/1021 血常规:白细胞升高 电解质:低钙(病后2-3天)等 血气分析:ARDS表现 诊疗性穿刺:腹水淀粉酶水平升高 培养药敏涂片第21页/10/1022诊疗:CT检验示正常胰腺第22页/10/1023胰腺坏死CT图第23

7、页/10/1024急性胰腺炎CT第24页/10/1025 增强CT意义第25页/10/1026超声检验第26页/10/1027非手术治疗 禁食,胃肠减压 预防休克 解痉止痛 抑制胰腺分泌生长抑素 营养支持 抗生素第27页/10/1028手 术 治 疗手术治疗指征: 继发性胰腺感染 合并胆道病变 经治疗后临床症状继续恶化手术方式: 灌洗引流、坏死组织清除、 规则性胰腺切除、三造瘘 目：清除胰酶、毒性物质和坏死组织 对胆源性胰腺炎:ERCP/EST取石引流 急诊手术解除梗阻第28页/10/1029（二）慢性胰腺炎 慢性复发性胰腺炎 胰腺内、外分泌功效衰退、丧失 胰腺影像学检验以及胰腺组织学 重复发

8、作 上腹痛 检验异常等 病期应在六个月以上。第29页/10/1030病 因国外-饮酒国内-胆道疾病 营养不良、中毒等 第30页/10/1031胰腺萎缩、变硬胰管结石胰腺组织不可逆改变：腺泡细胞破坏、纤维增生、导管狭窄病 理第31页/10/1032 症 状腹痛是最常见症状，呈重复发作食欲不振、饱胀、嗳气 排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻 体重减轻及糖尿病等表现 第32页/10/1033诊 断 病史、 经典临床表现及特殊检验试验室检验 血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化肌纤维。尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。 第33页/10/1034 影像检验 B型超声检验：胰腺形态不规

9、整、腺体肿大或缩小，胰石，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰腺囊肿等。内镜逆行胰胆管造影：胰管粗细不规则，胰石或囊肿；胆石或胆总管改变。第34页/10/1035 X线腹部平片 胰腺可有结石、钙化 CT 胰腺肿大或缩小，边缘不清，密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。胆石和胆总管改变。 第35页/10/1036严重慢性胰腺炎CT图第36页/10/1037 非手术疗法 标准 控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功效 镇痛（药品、腹腔神经丛封闭）饮食及胰酶制剂治疗糖尿病者服用降糖药 营养支持第37页/10/1038 手术疗法 目减轻疼痛 保留胰腺功能 壶腹切开 胰管引流 胰腺切除第38页/10/1039小结1. 急

10、性胰腺炎是消化酶本身消化化学性炎症2. 主要临床表现为急性腹痛伴恶心呕吐3. 血、尿淀粉酶升高4.重症急性胰腺炎特点: 出现局部并发症及/或全身并发症5. 治疗轻型: 禁食+补液+对症治疗重型: 当代化监护+当代化复苏 合并感染应行手术治疗第39页/10/1040 （三）胰腺肿瘤 男性多见 预后差 5年存活率1%-3%第40页/10/1041胰腺癌恶性程度高，预后差，社会影响大胰腺癌占全身癌肿2%，死亡率占6%第41页/10/1042胰腺癌发病率呈显著上升趋势，近二十年增加了3倍上海地域发病率（单位：/10万）发 病 趋 势 美国胰腺癌年发病：42,470例 .retrie

11、ved.-9-15 已列美国癌症相关性死因 第四位 据上海CDC资料，年发病例已达1800例第42页/10/1043我国胰腺外科现实状况医疗条件不一，诊治水平不齐,与国外有差距与国外胰腺癌治疗指南要求有距离手术时机、方式选择随意性,手术指征过紧或过松循证医学认识不足，规范化、系统化、整体化和个体化治疗不够专业化、专科化进展迟缓，多学科综合治疗体系不健全第43页/10/1044胰腺癌病理特点常见部位:胰头部分类:胰头, 胰体尾, 胰腺囊腺癌病理组织:导管腺癌 最常见囊腺癌腺泡细胞癌第44页/10/1045胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流第45页/10/1046 经皮肝穿刺胆管造影 （percuta

12、neous transhepetic cholangiography,PTC） 方法：右侧腋中线法：此法最惯用在B超或X线引导下经腋中线7、8肋间穿入肝内胆管至第一腰椎右侧2CM停顿。推注造影剂见“如烟而逝”表明在血管内，即所谓“冒烟”现象 。若呈云雾状提醒造影剂注入肝组织内，只有表现为树枝状时穿刺成功。 胰头癌第46页/10/1047内镜逆行胆胰管造影ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) 方法 诊疗 十二指肠乳头，取材活检 取肠液、胰液检验 胆道胰腺疾病（ 胆管癌、肝胆管结石、 胰头癌双管征 慢性胰腺炎展现钙化、结石， 主

13、胰管不规则慢性胰腺炎第47页/10/1048发病率呈逐年上升趋势癌症相关死亡第四大原因预后恶劣（5年生存率12，85病人在确诊后12个月内死亡）侵袭性生长早期多极化浸润转移毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰内及胰外转移第48页/10/1049侵袭性生长早期多极化浸润转移毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神经鞘膜，发生胰内及胰外转移第49页/10/1050 胰头癌临床表现Cancer of the head of the pancreas胰腺癌无特异症状。首发症状极易和胃肠、肝、胆等疾病相

14、混同。 上腹痛和上腹饱胀 黄疸 早晚与胆管距离相关 消瘦乏力 呕吐第50页/10/10511上腹痛和上腹饱胀不适 是最常见首发症状。胰体部癌则以腹痛为主要症状。2黄疸 是胰头癌常见首发症状之一。黄疸发生于胆总管受癌浸润或压迫，普通呈进行性加重，伴有皮肤瘙痒。第51页/10/10523消化道症状 食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘，便秘常多于腹泻。4消瘦和乏力5其它 发烧、肿块、腹水，腹部能听到血管杂音，是因为癌肿压迫脾动脉或腹主动脉所致。第52页/10/1053诊 断 临床表现 影像学检验B超、CT、ERCP第53页/10/1054治 疗治疗标准 早期发觉,早期诊疗,早期手术手术方法 胰十二

15、指肠切除术 保留幽门胰十二指肠切除术 姑息性手术 第54页/10/1055（四）壶腹周围癌 Periampullary adenocarcinoma 定 义 胆总管末段，壶腹部和十二指肠乳头附近癌肿 包含：壶腹部、十二指肠和胆总管下段三种癌第55页/10/1056壶腹癌：波动性黄疸十二指肠癌：胆道不全梗阻十二指肠梗阻表现胆总管下段癌：进行性加重黄疸白陶土便临床表现和诊疗第56页/10/1057胰头癌、壶腹部癌比较胰头癌壶腹部癌癌肿部位胰头壶腹部病理类型腺癌最多见腺癌最多见转移路径LNLN恶性程度高低手术切除率低高5年生存率低高黄疸出现较晚较早黄疸特征进行性可波动第57页/10/1058ERCP检验含有主要价值第58页/10/1059治 疗手术方法胰十二指肠切除术保留幽门胰十二指肠切除术手术切除率高，远期效果良好第59页/10/1060于十二