颈髓损伤个案护理

1、内容介绍病情介绍护理过程个案总结第1页一.病情介绍【基本情况】住院号： D887754 性别：女 姓名：蔡颖 年纪：49岁 入院时间：7月13日 入院方式： 车床 入院诊疗： 1、颈5椎体骨折并不全瘫 2、颅脑外伤 3、双下肺挫伤 4、全身多处软组织挫伤 主诉：外伤致全身多处疼痛伴双下肢感觉活动障碍1天。既往史：30余年前曾行“阑尾手术”家族史：无 过敏史：无 婚姻情况：已婚 生育情况：育有一女 费用类型：医保第2页专科检验1、普通情况：脊柱外观无畸形，生理弯曲存在；发际以下至颈7水平棘突、椎旁肌压痛，脊柱纵向叩痛，颈椎活动度受限。双手握力下降，双下肢活动不存在。2、感觉（1）浅感觉：乳头水平

2、以下浅感觉减退；鞍区前感觉减退。 （2）深感觉：本体感觉存在。3、运动（1）肌容积：双侧对称 ，无显著萎缩、肥大。 （2）肌力：双下肢肌力0级。 （3）肌张力：双上肢、双下肢肌张力正常。4、病理反射：未引出一.病情介绍【入院体查】体格检验 T：36. ，P：80次/分，R：20次/分，BP：107/59mmHg.全身皮肤多处擦伤。 其余未见显著异常。第3页/10/10一.病情介绍【治疗过程】日期诊疗方法-07-13计划检验项目：三大常规、肝肾功效、特殊病原学检验，心电图、胸片、腹部B超、颈椎X片和MRI。治疗方案：卧床休息，颈围外固定。给予消肿脱水、营养神经、抗氧化、护胃、改进微循环等对症处理

3、，完善相关检验，择期手术。-07-15颈椎MRI提醒：C4-7颈髓挫伤、水肿；C6椎体前下缘撕脱骨折、C5椎体骨折。行术前讨论，全科医生、患者及家眷同意行手术治疗。-07-17术前准备：备皮、PG皮试、普鲁卡因皮试、禁食禁饮、灌肠。-07-18在插管全麻下行右侧C4-C6单开门+钛板内固定+C3、C7部分椎板切除减压术。16.50安返病房，予一级护理，心电监护和吸氧，禁食6小时。注意生命体征、引流量和伤口愈合情况、术后予：脱水、抗感染、营养神经等对症治疗。-07-21拔除伤口引流管，继续支持、对症治疗。乳头水平以下、鞍区浅感觉较前好转，双下肢肌力1级。嘱主动功效锻炼。-07-28右足X片显示：

4、第2-5趾近节趾骨骨折，第1趾远节趾骨骨折。次日予石膏外固定。-08-03复查颈椎X片和MRI（提醒内固定钉固定良好），双下肢肌力2级，手术切口愈合好已拆线。予出院转中医康复机构继续治疗。第4页 *广州市第一人民医院骨科 日期项目 （正常值） 07-14日期项目 （正常值） 07-14血红蛋白:115-150g/l134白细胞总数3.5-9.5*109/L10.54红细胞总数3.8-5.1*1012/L4.29总钙2.0-2.6mmol/l53钾:3.5-5.2mmol/l138白蛋白34-54g/L41尿常规+沉渣计数无异常大便常规+潜血无异常二.护理过程【帮助医生检验】第5页检验项目检验时

5、间结果心电图-07-14心动过缓。胸片-07-14右肺渗出灶，炎症？ 主动脉硬化。颈椎X片-07-14颈椎退行性变。C5棘突骨折，C6椎体前下缘斯脱骨折。颈椎MRI-07-14C4-7椎体水平颈髓挫伤、水肿；C6椎体前下缘撕脱伤、C5椎体骨折,颈椎退行性变。颅脑MRI-07-14未见显著异常B超四项-07-15未见显著异常二.护理过程【帮助医生检验】第6页二.护理过程手术前日期护理问题护理方法护理结局评价7-13疼痛 与颈椎骨折、软组织挫伤相关。a.指导转移注意力和放松心情方法。b.遵医嘱使用镇痛药品，观察药效。c.通知患者疼痛原因和镇痛方法。患者疼痛得到缓解7-13有压力性损伤危险与躯体活动

6、障碍相关a.认真做好压力性损伤评定，通知患者和家眷有此风险，取得配合和支持。b.上气垫床，Q2h翻身，予翻身枕和双足缓压具等降低摩擦力和剪切力。C.保持皮肤和床单位清洁，降低对皮肤刺激，指导进食高热量和高蛋白质饮食。患者住院期间未压疮发生第7页二.护理过程手术前日期护理问题护理方法护理结局评价7-17焦虑 与担心疾病预后和手术效果相关。a.亲切服务，消除患者陌生感，建立充分信赖护患关系。b.抚慰患者，消除担心、恐惧心理，提议家人陪同给予亲情支持。C.耐心讲解手术相关知识，提供成功案例，增强患者信心。患者担心、焦虑情绪得到缓解，配合治疗。7-17知识缺乏 （1）向患者和家眷讲解相关颈椎骨折相关知

7、识、手术和药品治疗过程，使其了解预后，稳定情绪，配合治疗。（2）向患者讲颈椎病术后护理相关知识，提升患者适应能力。患者表示了解疾病知识，能主动配合治疗和护理。第8页二.护理过程手术后日期护理问题护理方法护理结局评价7-18伤口疼痛a.做好患者和家眷解释工作，稳定情绪，允许家眷陪护给予支持。b.指导分散注意力，看电视、听音乐等。c.遵医嘱予按时镇痛药品，观察效果。患者疼痛缓解7-18有感染危险 与手术伤口、留置尿管、深静脉置管相关。a.亲密观察患者生命体征，尤其是体温，注意有没有发烧症状。b.保持伤口敷料干洁，观察有没有渗血渗液，有没有红肿热痛等炎症表现。C. 定时更换引流瓶和尿袋，严格执行无菌

8、操作，防止交叉感染。d.加强营养支持，进食高蛋白、高维生素饮食，多饮水。e.遵医嘱使用抗生素，抗感染。患者住院期间无感染发生第9页二.护理过程手术后日期护理问题护理方法护理结局评价7-18潜在并发症：脑脊液漏a. 严密观察伤口引流液情况，引流液颜色是否变淡，量是否突然增多，敷料有没有渗血、渗液。若发觉异常及时汇报医生帮助处理。b.保持伤口敷料干洁，有渗液是及时换药或加压包扎 。c. 关注患者主观感受，是否头晕、头痛、恶心等低颅内压等不适症状，警觉脑脊液漏症状发生。向患者及家眷讲解脑脊液漏相关知识，缓解患者担心情绪。患者在院期间未发生脑脊液漏。7-18潜在并发症：下肢深静脉血栓a.患者DVT风险

9、评定7分，做好患者和家眷相关知识宣传教育。b.尽早拔除右股深穿，防止下肢静脉穿刺；观察下肢远端感觉、皮温、色泽和动脉搏动。 C.指导家眷予天天喂水ml以上，进行下肢被动功效锻炼。患者术后未发生下肢深静脉血栓。第10页二.护理过程手术后日期护理问题护理方法护理结局评价7-18知识缺乏缺乏术后康复知识a.耐心讲解术后康复知识，如饮食、用药、功效锻炼、佩戴颈围等等。b.示范怎样佩戴腰围、四肢功效锻炼、双手精细活动训练，并及时跟进患者掌握情况 。患者能说出康复知识，并能熟练佩戴颈围和进行功效锻炼。7-23排便困难与患者长久卧床体位不习惯、肠蠕动减弱相关a.开塞露40ml注肛无效后予温开水灌肠一次。b.

10、指导进食粗纤维饮食，每日晨饮蜂蜜水，确保饮水量ml/天。环形按摩腹部，养成定时排便习惯。患者可排出黄色硬便7-29右足石膏外固定a.帮助医生为患者进行右足石膏外固定 ，尽快使其干化。b.亲密观察肢体末端皮温、感觉、色泽和运动情况，发觉异常及时汇报医生。患者未出现相关并发症第11页 *广州市第一人民医院骨科护理过程【专科观察指标】 日期 项目07-13入院07-18手术07-1907-2007-2908-03出院伤口敷料干洁干洁干洁干洁拆线伤口疼痛中度轻度轻度轻度无平脐以下感觉减退减退减退正常减退正常双上肢肌力4级4级4级4级4+级4+级双下肢肌力0级0级1级1级2级2级有没有呼吸道梗阻无无无无

11、无右足石膏外固定有效有效二.护理过程手术后第12页 *广州市第一人民医院骨科护理量表评定项目评定工具评定时间得分备注BADL量表量表表格-07-13-07-18-07-25-08-031551515重度依赖，家眷陪护，帮助生活护理重度依赖，帮助术后生活护理重度依赖 ，帮助生活护理重度依赖，帮助生活护理管道滑脱风险评定量表表格-07-13-07-18-07-21-07-22-08-0335311低危风险低危风险低危风险低危风险低危风险跌倒/坠床风险评定量表表格-07-13-07-14-08-03788中危风险中危风险中危风险压疮风险评定量表表格-07-13-07-191715中危风险中危风险Au

12、tar深静脉栓塞风险评定量表表格-07-13-07-18-07-25-08-038977低危风险低危风险低危风险低危风险第13页 *出院处理 8月03日医嘱： 患者出院普通情况：患者平脐以下感觉减退较前好转，双下肢肌力2级；伤口仍有轻度疼痛，伤口愈合良好，已拆线。伤口护理指导指导患者注意保持伤口敷料清洁，污染及时当地医院更换；家居指导防止颈部猛烈活动，禁止做过分屈伸、旋转等动作，防止高枕、软枕，轴线翻身，保持颈部功效位。功效锻炼佩戴颈围3个月，循序渐进行颈部、四肢主被动功效锻炼；加强精细活动训练。安全指导注意防坠床/跌倒（防跌十知）；尿管护理天天饮水ml，保持会阴部清洁，防止管道受压和反折，定时返院更换尿管和尿袋。饮食指导养成良好饮食习惯。忌烟酒、辛辣油腻食物，多进食高维生素、高蛋白富含粗纤维饮食，保持大便通畅。复查术后3个月内每个月一次，3个月后每6月一次，不适随诊。第14页 *广州市第一人民医院骨科个案护理体会经过对