脑梗塞护理查房分析

1、脑梗死神经内科护理查房第1页查房目1.明确患者存在护理问题2.对病人实施个体化整体护理3.对脑梗死相关知识进行回顾第2页概述脑血管疾病是当前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑卒中，中国每年死于脑卒中者有160万之众脑卒中有高致残、致死率和高复发率以时间计算 每12秒有一个中国人发生脑卒中 每21秒有一个中国人死于脑卒中世界卒中日 10月29日第3页概述脑卒中包含脑梗死（缺血性卒中）和脑出血（出血性卒中），脑梗死占全部脑卒中80%，二者百分比为6：1第4页概述脑梗死（cerebral infarction CI）又称缺血性脑卒中，是指各种原因引发脑部血液供给障碍，使局部脑组织发生不可逆

2、性损害，造成脑组织缺血、缺氧性坏死。 第5页临床类型动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞腔隙性脑梗死分水岭梗死 第6页病 因 血管壁病变 血液成份 血液动力学 动脉硬化 血液成份改变 心房纤颤 动脉炎 血液粘度增高 心肌梗塞 先天异常 凝血机制异常 低血压 血管损伤 高血压 其它第7页脑梗塞病理表现脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不显著，848小时缺血最重中心部位发生软化，周围形成半暗带脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝 镜下:坏死期 软化期 恢复期第8页危 险 因 素 肥胖或超重 缺乏合理运动 高半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 遗传原因 季节与气候 膳食营养

3、素缺乏 高凝状态 药品滥用 炎性反应第9页临床特点发病年纪：多高龄，60岁以上起病状态：多在平静状态下或睡眠中发病进展情况：数小时至23日前驱症状：头晕、眩晕、肢麻或TIA表现第10页临床特点多数无意识障碍和颅内高压症状脑膜刺激征（）CSF多正常头颅CT48小时出现低密度灶定位：似TIA,症状连续二十四小时第11页临床分型1、完全型 6小时 病情达高峰，常为完全性偏瘫。本型普通较严重，甚至昏迷。2、进展型 不足缺血症状，逐步进展，呈阶梯式加重，可连续6小时数天第12页临床分型3、迟缓进展型 2周症状仍进展。与脑灌注降低，侧支循环代偿不良，血栓向近心端逐;渐扩展相关。4、可逆性脑缺血发作 出现神

4、经症状普通在2472小时恢复，最长可连续3周，不留后遗症。第13页临床表现颈内动脉系统脑梗死 病灶对侧 偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍 失语、失认等第14页临床表现椎-基底动脉系统 眩晕、呕吐、 共济失调 交叉性瘫痪等。第15页脑梗塞临床表现椎-基底动脉系统 主要症状：头晕或眩晕、平衡障碍， 眼球震颤，可有或无耳鸣； 可能出现症状交叉性感觉障碍； 交叉性瘫痪； 眼外肌麻痹及复视；球麻痹：吞咽困难，饮水呛咳，构音障碍； 病灶侧Horner征 病灶侧小脑性共济失调， 有失读症，偏盲 视觉性失认症、 有失语深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹，多数很快死亡第16页脑梗塞神经查体

5、 意识状态 颅 神 经运动系统检验 清醒度注意力定向力 记忆力语言功效计算力自发性语言、了解力命名能力、复述能力近记忆 远记忆时间、地点、人物一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全肌力六级分级法 0级 完全瘫痪1级 有肌肉收缩而无肢体运动；2级 肢体能在床面移动而不能抬起3级 肢体可抬离床面，但不能抗阻力4级 能抵抗阻力，但较正常差；5级 正常肌力。第17页脑梗塞神经查体浅感觉检验：痛觉，触觉，温度觉深感觉检验：运动觉，位置觉，震 动觉浅反射深反射脑膜刺激征感觉系统检验反射系统检验第18页功效性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态

6、：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便正常。第19页功效性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者普通晚上11点入睡，早上6：00起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。当前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：当前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。第20页功效性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要组员，儿女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故，育1子2女。应对应激

7、耐受型态：遇较大问题时多与儿女商议，此次住院医疗费用经济压力不重，尚可应付。第21页家眷健康史父母均故，1姐4弟1妹均体健，育有1子2女，体健。第22页心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，儿女孝顺，邻里关系、病友关系良好。第23页主要护理诊疗调整颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损危险躯体移动障碍潜在并发症脑疝第24页调整颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织相关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）亲密观察生命体征及神志瞳孔改变。2）安置舒适体位，保持病房平静舒适。3）依据医嘱予脱水剂使用,并观察药品疗效和副作用。4）假如出现颅高压征象时及时通

8、知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，及时去除呕吐物，注意保持呼吸道通畅预防误吸。第25页护理评价观察患者生命体征是否正常有没有颅内高压出现第26页低效型呼吸型态：与肺部感染相关预期目标：病人呼吸型态改进1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理天天两次。3）及时监测生命体征改变，注意SaO2改变。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。6）勉励病人多饮水以稀释痰液第27页护理评价听诊肺部呼吸音是否正常。呼吸道是否通畅。有没有咳嗽，能否有效地咳出痰液。呼吸困难情况是否得到改进。第28页营养失调：低于机体需要量与摄

9、入困难鼻饲流质相关预期目标：病人保持良好营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，确保其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量流质。3）确保每日输液量。4）意识清楚后勉励自己进食，少许多餐，循序渐进。第29页护理评价病人住院期间未发生营养不良第30页排尿异常-留置导尿：与神经病变、膀胱括 约肌功效障碍相关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改进。1）妥善固定留置导尿管，确保其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家眷做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便性质，颜色，量等改变。5）每七天做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌控制力。第31页护理评价

10、置管期间有没有尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力能否改进。第32页 皮肤完整性受损危险：与长久卧床、腹泻 预期目标： 皮肤完整无破损 肛周皮肤粘膜干燥、清洁无破损 排便成形，次数降低，不适症状减轻/消1）睡气垫床，保持床单位干燥整齐。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用具。 第33页5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护6）保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。7）肛周护理使用软纸、温水、涂油保护、TDP烤灯护理8）遵医嘱给予止泻药第34页护理评价皮肤完整性有没有改变排便是否成形，次数是否降低，不适症状是否减

11、轻/消失第35页躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引发偏瘫相关预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适体位，患肢保持功效位。2）向家眷讲解功效锻炼与疾病恢复关系，指导进行患肢被动功效锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后勉励进行主动运动。第36页护理评价患者肢体肌力有没有改进患者能说出逐步进行功效锻炼方法，能使用适当器具增加活动量，活动量有增加 第37页潜在并发症：脑疝 与颅内压增高相关预期目标：防止脑疝发生或尽可能减轻脑疝症状体征减轻脑疝对脑实质损伤。 争取抢救时间：挽救病人生命。1）严密监测生命体征，瞳孔和意识状态改变，每12小时1次，或遵医嘱监测并统计。2）掌握脑疝前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加紧，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发觉异常情况，及时通知医师处理。第38页3）急性期病人绝对卧床休息，发觉脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对确保快速输入，以到达脱水、降颅压作