StevensJohnson综合征及中毒性表皮坏死松解症

1、Stevens-Johnson 综合征(SJS) / 中毒性表皮坏死松解症(TEN)第1页目录contentsSJS/TEN概述01SJS/TEN临床表现02SJS/TEN 初步评定与处置 03SJS/TEN 患者皮肤黏膜管理 04SJS/TEN 系统治疗 05小结06第2页SJS/TEN概述01第3页药疹：药品经过注射、内服、吸入等路径进入人体后引发皮肤、黏膜反应。超敏反应（IIV型）。SJS/TEN概述重症药疹：皮损广泛伴有全身中毒症状及内脏受累药疹。Stevens-Johnson 综合征/ 中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎型药疹、药品超敏反应综合征等。SJS/TEN ：是一个急性重症皮肤

2、病，常由药品引发，其临床特征为水疱、表皮剥脱和多部位黏膜炎，伴有系统功效紊乱。 30%体表面积SJSSJS-TEN重合TEN死亡率25-50%死亡率5%第4页主要组织相容性复合体I类分子限制药品呈递造成CD8+细胞毒性T淋巴细胞克隆性增殖，渗透皮肤，其可溶性因子诱导表皮角质形成细胞发生广泛凋亡与坏死 肿瘤坏死因子 、干扰素 和诱生型一氧化氮合酶等促凋亡分子将药品诱导免疫反应与角质形成细胞损伤相关联 可溶性 Fas 配体、穿孔素和颗粒酶参加 SJS/TEN发病机制第5页SJS/TEN临床表现02第6页前驱症状皮肤表现黏膜表现呼吸系统消化系统出疹前常有发烧、乏力、上呼吸道症状或眼部炎症 疼痛非经典

3、靶形红斑 、紫癜样斑点水疱和 大疱融合成片，尼氏征阳性。眼、口、鼻和生殖器黏膜常受累而呈侵蚀性出血黏膜炎 呼吸道黏膜受累可致支气管阻塞和通气障碍 胃肠道黏膜受累则引发严重腹泻SJS/TEN临床表现其它急性肾损伤与肝损伤时有发生 第7页SJS/TEN临床表现第8页SJS/TEN 初步评定与处置 03第9页SJS/TEN初步评定与处置详细病情资料采集 问询可能提醒SJS/TEN症状 包含前驱症状(发烧、不适、上呼吸道症状) 、初发于面部和胸部疼痛性皮疹、黏膜部位(眼、口、鼻、生殖器) 受累情况。 问询疾病首发症状或体征与时间 如咽喉痛、皮疹、皮肤 / 眼 / 口腔疼痛，确定发生症状详细时间 问询问

4、呼吸道及消化道受累症状与时间咳嗽、呼吸困 难、支气管分泌物过多、咯血、腹泻、腹胀 统计既往患病情况 尤其问询单纯疱疹病毒( HSV) 感染史和胸部感染病史。 详细统计近 2 个月用药情况及全部既往药品过敏史 包含非处方药和补充/替换疗法; 统计治疗开始时间、药品剂量增加时间、停药时间。注意是否更换过药品品牌或存在任何用药错误；药品过敏史需包含详细反应类型 。统计皮肤及黏膜皮损情况寻找靶形皮损( 尤其 是非经典靶形损害) 、紫癜样斑点、水疱和表皮剥脱区。 检验眼、口、鼻和生殖器部位黏膜有没有炎症、水疱和糜烂。在人体图上分别统计皮肤红斑和表皮剥脱范围；使用 L&B 图预计皮损累及体表面 积( BS

5、A) 百分比 进行完整体格检验 包含基线体重。统计生命体征，采取脉搏血氧计测量血氧饱和度 第10页SJS/TEN初步评定与处置甄别SJS/TEN致敏药品临床方法 大约85% SJS/TEN 病例由药品诱发。对单一用药患者，可直接识别致敏药品; 但对同时服用各种药品患者，明确致敏药品则存在一定困难。 列出患者在发疹前2个月全部使用过药品(包含OTC制剂) 分析药代动力学及药品相互作用统计患者既往使用每一个药品情况与药品不良反应史 对患者使用每一个药品，评定其造成 SJS/TEN 可能性 多方( 包含病人、亲戚、医生、药剂师) 搜集信息以取得完整用药史。统计每种药品使用时间轴，确定开始用药和停顿用

6、药时间。利用分析工具进行用药时间轴判定。 假如患者曾有药品过敏史，则该药或类似药品再次致病可能性更大。 经过分析药代动力学参数( 如半衰期) 、 可能造成体内药品水平升高或降低肝/肾功效损害、可能药品相互作用，评定 SJS/TEN 发生时体内存在药品可能性。 第11页SJS/TEN初步评定与处置SJS/TEN致敏药品超出100种药品相关。主要包含：抗惊厥药：使用前2月内发生抗生素：磺胺类相关性最高，使用前几周内发生非甾体抗炎类药品 第12页SJS/TEN初步评定与处置相关试验室检验 全血细胞计数、血沉( ESR) 、C-反应蛋白 ( CRP) 、葡萄糖、电解质、碳酸氢盐、肝肾功效、血凝状态研究

7、、支原体血清学 胸部 X 片 病理学：对水疱周围皮损进行常规组织病理学检验和直接免疫荧光检验 采集皮损区分泌物进行细菌学检验 拍摄皮损照片，判定皮损类型和受累范围。 第13页SJS/TEN初步评定与处置预后评定（需在患者入院后第一个24h内完成评定）： 第14页SJS/TEN初步处置开通外周静脉通道尽可能在无皮肤损坏处进针有临床指征时开始适当静脉液体复苏，绘制出入量表 明确患者能否经过进食和饮水来维持身体所需水分和营养；若不能，则插入鼻饲管进行辅助 当泌尿生殖器受累而出现排尿困难或闭尿时，应进行导尿处理 马上停用一切可能造成 SJS/TEN 药品！ 第15页SJS/TEN 患者皮肤黏膜管理 0

8、4第16页SJS/TEN患者皮肤管理普通标准 01采取严格隔离护理降低院内感染 03为限制表皮创伤，应防止使用血压计袖带、有粘性心电图极板、粘胶敷料和手腕识别标签02细心处理患者皮肤，防止剪切力以减小表皮剥脱范围 07腹泻患者要做好粪便管理，预防粪便污染皮肤黏膜伤口 08亲密关注患者疼痛情况，必要时进行镇静处理 04在SJS/ TEN急性阶段，需隔天选三处皮损分别棉拭取材，进行细菌和真菌培养05如怀疑存在疱疹病毒感染，则需采集拭样进行病毒分析06只有系统感染症状出现时才可全身使用抗生素治疗，抗生素选择需基于皮损微生物学培养结果 第17页SJS/TEN患者皮肤管理坏死/裸露面皮损处理 保守疗法（

9、全部患者） 采取温热无菌水、生理盐水或抗菌剂定时轻轻冲洗、清洁伤口和未受损皮肤； 采取油性润肤剂外搽全身皮肤( 包含裸露部位) ；仅对表皮剥脱面外用抗菌剂；尽可能将皮损区分离表皮保留在原处而发挥生物敷料作用；使用中层泡沫或烧伤敷料吸附分泌物。 手术治疗（TEN 患者） 临床恶化、表皮剥离面扩大、表皮下积脓、局部脓毒症、伤口加剧和/或延迟愈合转至烧伤中心第18页SJS/TEN患者黏膜管理呼吸道损害处理必要时机械通气（低氧血症）、光纤支气管镜检验、肺功效检测和高分辨率 CT 扫描检验（连续性呼吸道症状者） 泌尿生殖道损害处理 检验尿道（女性阴道、男性包皮收缩性）、泌尿生殖器皮肤和黏膜上涂抹白凡士林

10、软膏、柔软敷料覆盖、全部患者均需导尿处理 口腔损害处理 每日检验口腔、唇部涂抹白凡士林软膏 、使用抗炎口腔含漱液或含苄达明盐酸盐喷雾剂、抗菌漱口水2次/d漱口、定时采集口腔和唇部分泌物拭子进行检验（念珠菌感染选取制霉菌素混悬剂1万U，4 次/d，疗程1周）、使用糖皮质激素制剂外用治疗 眼损害处理 每日眼部检验 、连续使用眼润滑剂、清理其炎性分泌物和分离结膜粘连、预防角膜暴露 、局部给予广谱抗生素治疗 、外用糖皮质激素滴眼液第19页SJS/TEN 系统治疗 04第20页SJS/TEN系统治疗IVIG：高浓度能抑制Fas-FasL相互作用和细胞凋亡推荐剂量：1g/kgd，连用3天（3g/kg）系统

11、性糖皮质激素：大剂量滴注甲强龙（相当于泼尼松1.5-2.0mg/kg），病情稳定逐步减量；必要时冲击：甲强龙250-500mg/d，连用3天，冲击量后泼尼松1.0-2.0mg/kgd环孢素：有效抑制淋巴细胞功效推荐剂量：3mg /kgd治疗7d后，逐步减量治疗7d 其它：血浆置换法 粒细胞集落刺激因子 TNF-抑制剂 第21页SJS/TEN补液方案0102尽可能选择未受累皮肤进行静脉插管，并每 48h 更换一次外周静脉插管 亲密监测体液平衡依据尿量和其它终末测量值进行补液，个体化液体管理 必要时，采取侵入性伎俩连续监测血流动力学以指导液体复苏 在完成首次充分静脉补液后，假如患者能耐受，则应逐步

12、增加口服补液量 030405第22页SJS/TEN镇痛处理 采取客观、有效疼痛评定工具对全部患者进行疼痛评分，天天最少 1 次 若痛感轻，则规律使用解热镇痛药( 对乙酰氨基酚) 控制疼痛; 必要时补充口服阿片类制剂如可待因，或人工合成阿片类制剂如曲马多 若存在中重度疼痛，则采取肠内给药、患者自控镇痛 (PCA) 或输液给药方式规律使用阿片类制剂进行镇痛( 如吗啡或芬太尼) 更换衣服等过程可能需要进行额外镇痛第23页SJS/TEN营养支持 早期分解代谢阶段 最少 20 25kcal/( kg d) 合成代谢恢复阶段 25 30kcal/( kg d) 在 SJS/TEN 急性阶段，采取进食或因颊黏膜炎而鼻饲喂养方法提供连续肠内营养 第24页SJS/TEN其它支持治疗 低分子肝素：预防性抗凝治疗 质子泵抑制剂：不能进行肠内营养患者重组人G-CSF：中性粒细胞降低患者 第25页小结SJS/TEN是一个严重皮肤黏膜疾病，以大片红