胰腺外科Pancreas-sur课件

1、急性胰腺炎急性胰腺炎不仅是一个局限性疾病，而且是全身性疾病。常见急腹症，青壮年，女:男约2:1。发病仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆石胆囊炎、胃十二指肠穿孔。病因 梗阻因素胆结石壶腹部梗阻：胆结石，胆道蛔虫，十二指肠乳头水肿，Oddi括约肌痉挛、水肿暴饮暴食:高蛋白，高脂肪酒精性病因代谢性：高脂血症、高钙血症外伤和医源性：创伤、手术、ERCP血管因素：胰腺缺血其他：药物(雌激素,口服避孕药)、毒性物质病因引起胰腺炎的主要原因胆汁反流胰液分泌增加排出障碍发病机理自身消化:梗阻胰管内高压腺泡破裂胰液外溢胰酶激活自家消化脂肪酶分解脂肪与钙结合成皂化斑血钙降低病理 急性轻型胰腺炎胰腺局限或弥漫性水肿、

2、肿大变硬、表面充血、包膜张力增高。镜下：可见腺泡、间质水肿，炎性细胞浸润，少量散在出血坏死灶。 占8897多系统病变血容量改变胰酶入血，激活纤溶系统，激肽释放，血管扩张；胰酶使肥大细胞释放组织胺，血管通透性增加，大量血浆外渗。血容量减少，休克。多系统病变肺部改变：ARDS是致死主要原因。肾脏改变：肾功能衰竭。多系统病变轻型较平稳重型凶险、并发症多休克、腹膜炎、败血症等、死亡率高，甚至可在发病数小时死亡。临床表现 腹痛主要症状。突发左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，呈束带感，放射腰背部。应用吗啡无效。临床表现恶心呕吐常与腹痛伴发剧烈且频繁,吐后腹痛不减轻。临床表现腹胀早期为肠麻痹,腹胀以上腹部为主。

3、出现积液时,腹胀加重,排气排便停止,肠鸣减弱或消失.临床表现黄疸并存胆管结石引起胆管梗阻；肿大的胰头压迫胆总管下端；肝功受损。临床表现严重者有多系统、多脏器功能不全表现。可出现脉细速，血压下降，面色苍白，四肢厥冷等休克症状，多见于急性重型胰腺炎。还可有呼吸困难、低氧血症、ARDS，胰性脑病，或呕血、便血等消化道出血症状。急性肾功能衰竭，DIC等。手足抽搐为血钙降低所致。体征腹部：压痛重型：腹膜刺激征明显。体征腹胀麻痹性梗阻，肠鸣音消失，可有移浊腹穿可抽出血性液体，淀粉酶含量高。体征皮肤瘀斑脐周兰紫色瘀斑或两侧腰部蓝-棕黄色瘀斑。胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死。重症表现休克呼吸困难肾功能

4、衰竭胰性脑病腰部蓝-棕黄色瘀斑脐周青紫斑消化道出血实验室检查血、尿 AMY血AMY：3-4h24-48h高峰，2-5d内降至正常尿AMY：12-24h持续1-2W实验室检查淀粉酶与病情不平行严重坏死胰腺炎AMY不升高腹膜炎、胆道疾病、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠穿孔等，淀粉酶可增高。实验室检查血清脂肪酶：3d开始持续5-10d实验室检查血糖升高血脂升高血钙降低1.87mmol/L。X线检查胃肠胀气。小网膜囊积液、积气。胰周钙化。左下肺不张，左侧膈肌抬高，左侧胸腔积液。超声2448h，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病受胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断 CTC

5、T为诊断的标准影像，必要时行增强。根据炎症的严重程度分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质局部或弥漫的增大。C级：胰腺及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：胰周渗出显著，胰腺内或胰周单个液体积聚。 E级：广泛的胰腺内、外积液，胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A级-C级：为轻型胰腺炎；D级-E级：为重症急性胰腺炎。 A级：胰腺正常；B级：胰腺肿大；C级：严症局限于胰腺和胰周；D级：胰周单个积液区；E级：两个或多个液体积聚区。CT诊断临床表现血尿AMY影像持续性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像改变，排除其他疾病，可以诊断。必须注意临床表现在诊断中的重要地位。鉴别急性胆囊炎、胆石症： 胆绞痛，寒战、

6、高热、Murphy征阳性、胆囊肿大。溃疡病穿孔： 溃疡病史，板状腹，肝浊音界缩小或消失，膈下游离气体。急性肠梗阻： 阵发性腹痛，听诊有气过水音或金属音，肠腔有气液平面、闭袢影。鉴别急性肾绞痛： 阵发性绞痛，腰部为重，向下腹、腹股沟和会阴部放射，腹软，血尿或伴有尿频、尿痛。急性胃肠炎： 有饮食不节/洁史，阵发性腹痛，伴恶心、呕吐，腹泻，腹软肠鸣音亢进或正常。冠心病发作： 胸闷、胸痛，向颈部和左上臂放射，无腹部症状，心电图可有异常表现。临床分型中华医学会外科学会胰腺学组1996年第二次会议分级局部并发症胰腺坏死胰腺脓肿假性胰腺囊肿诊断流程治疗原则：“个体化治疗方案”纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防

7、止局部及全身并发症。血、尿常规、 粪、便潜血、肝、肾功能、血糖、电解质测定、血气分析 ；记录24 h出入量。心电、血压监测、中心静脉压测定。动态观察肠鸣音等腹部体征的改变。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。治疗非手术治疗抑制胰液分泌解痉止痛禁食和胃肠减压营养支持抗生素改善微循环激素防治休克及MODS抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂生长抑素类（奥曲肽）：通过直接抑制胰腺外分泌，主张应用。H2

8、受体拮抗剂和质子泵抑制剂：通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌；还可以预防应激性溃疡，主张使用。蛋白酶抑制剂：主张早期、足量应用。解痉止痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗在严密观察病情下，可注射杜冷丁。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等。前者收缩Oddi括约肌，后者诱发或加重肠麻痹。针刺：阳陵泉、足三里、内关、下巨虚、中脘。耳针：胰区、胆区。禁食和胃肠减压禁食：至少2周胃肠减压：可减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素，使胰液分泌减少，并可防治麻痹性肠梗阻。禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。营养支持：MAP患者，只需短

9、期禁食，故不需肠道或肠外营养。SAP患者常先行肠外营养，病情缓解，实施肠内营养。肠内营养指将鼻饲管放置Treitz韧带远端，输注营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养。对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重。定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白、血常规及肾功能，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。应用抗生素 对于非胆源性轻型胰腺炎不推荐常规使用。对于胆源性轻型或重症胰腺炎应常规使用。主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。应用抗生素推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药疗效不佳改用其他广谱抗生素，疗程71

10、4d，特殊情况下可延长应用注意真菌感染：出现无法用细菌感染解释的发热等表现，应考虑真菌感染的可能经验性应用抗真菌药的同时积极进行血液或体液细菌/真菌培养。应用抗生素遵循三大原则：抗革兰阴性菌和厌氧菌为主脂溶性强能有效通过血胰屏障血管活性物质的应用：由于微循环障碍在AP、尤其SAP发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物。如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等。激素 重型胰腺炎伴休克；中毒症状明显；疑有败血症；病情突然恶化；严重呼吸困难，尤出现ARDS时；肾上腺皮质功能不全者。抗休克 低血容量休克是早期死亡原因。输注晶体、胶体液扩容，补液量包括基础需要量和流入组织间

11、隙的液体量。应注意补充微量元素、维生素，同时注意维持酸碱平衡。排除心功不全，升压首选多巴胺。保护肾功应用利尿剂，必要时行透析治疗。呼吸衰竭，予以高流量吸氧，必要时应行呼吸机辅助通气。中药治疗临床实践证明有效单味中药：如生大黄复方制剂：清胰汤、柴芍承气汤功效降低血管通透性抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化清除内毒素中药治疗清胰汤肝郁气滞，脾胃湿热。方剂: 柴胡15g、黄苓9g、胡连9g、杭芍15g、 木香9g、元胡9g、大黄15g、芒硝9g(冲)。可随症加减，大黄、芒硝可稍大量。 手术原则:去除原发病灶清除坏死组织充分引流手术适应证：诊断不明，需要剖腹探查；胆道疾病需要急症手术；继发胰腺感染需要手术治疗；合理治疗而病情继续恶化；假性胰腺囊肿需要手术治疗；病因的后期治疗；手术方法胰包膜切开及引流：胰腺肿胀明显，切开后在小网膜囊放置腹腔引流。病灶清除术：清除胰腺坏死组织，发病710天进行为宜。胰腺切除：包括部分或全胰切除。持续腹腔灌洗：含肝素、抗生素的平衡