重症加强治疗病房icu病人发热解读

1、ICU病人发烧原因识别、处理思绪青岛市市立医院ICU曲彦第1页提要定义开启发烧评定发烧病因分析 热度、热型与疾病 体温改变与疾病ICU不经典感染病例诊疗ICU内新出现发烧处理指南第2页第3页发烧定义一些文件把发烧定义为关键温度38（100.4F）。另外一个定义则是两次连续体温38.3（101F），对于粒细胞降低病人，发烧则指不受外界环境影响时单次口腔温度38.3，或者38.0而且时间超出1小时。通常认为正常体温为37（98.6F）。在健康人群中，这个体温受昼夜改变和月经周期影响有0.5-1.0波动，干重体力活时，温度能够上升2-3。许多ICU将体温38.3看作是发烧,在ICU病房中各种环境原因

2、也能够改变体温（专门床垫、散热灯、空调、体外循环、腹腔灌洗、透析、连续血液滤过）。 体温调整机制一样可受药品、中枢神经或植物神经损害影响。 第4页开启发烧评定测量体温 不一样体温测量方法准确性 最准确方法 肺动脉导管、膀胱内导管、食道探头、直肠探头 可选方法（依准确性排序） 口腔探头、红外线耳内测量 其它不可靠方法 颞动脉测温、腋下测温、化学指示剂测温 提议：在ICU内不应使用腋下、颞动脉估算、化学指示剂等测温方法(级)。对于中性粒细胞降低 患者，应防止使用直肠体温测量法(级)。确定发烧阈值 1. 重症监护病人体温38.3就当考虑是发烧，并给予足够关注来判断是否存在感染。 然而，对于免疫力低下

3、病 人，机体不能像免疫力正常病人那样显示一些感染迹象，就需要一个比较低发烧阈值。 2. 新出现383体温或36低体温而无明确原因，均应进行临床检验，但不一定需要试验室化验或影像 学检验寻找感染证据（级）。第5页发烧病因分析 组成发烧最常见“三大类”疾病分别是感染56.5，结缔组织病约占20，肿瘤占10。 在ICU，Bota等在他们研究中发觉，发烧最常见原因是感染，术后和脑出血。 有其它研究显示住院病人发烧最常见原因是感染。感染性发烧非感染性发烧 吸收热 体温调整中枢功效失常 药品热 非感染性炎症状态等罗百灵 朱锦棋 胡成平 发烧原因待查102例临床分析 J . 中国抗感染化疗杂志，4（4），2

4、31233D Peres Bota,L.Lopes Ferreira,et al.Body temperature alterations in the critically ill. JIntensive Care Med,30:811-816McGowan JE, Jr., Rose RC, Jacobs NF, Schaberg DR, Haley RW (1987) Fever in hospitalized patients. With special reference to the medical service. Am J Med 82:580586第6页热度、热型与疾病重症监

5、护病房病人发烧可表现有：低热（又称微热，41）常见热型有:驰张热、稽留热、间歇热、再发烧、不规则热等第7页低热疾病处于恢复状态中 危重病人因为受到疾病打击机体长时间处于负氮平衡状态，蛋白质合成严重不足，当机体从低反应状态逐步恢复过程中能够出现低热中、重度贫血 创伤和严重感染所致中重度贫血 长久住院而缺乏营养支持病人出现营养不良性贫血术后一周内出血吸收第8页合并结核感染 近几年，在重症监护病房合并结核感染病例时有报道，所以在由合并结核发生高危原因患者如长久从事采煤采矿等粉尘下作业、以前曾有过结核病史者或慢性肺疾患长久应用抗生素治疗者一旦出现低热就要考虑到其合并结核感染可能性病人体质衰弱而感染较重

6、 一个是患者本身因慢性疾病使得机体长久处于消耗状态而伴有不一样程度营养不良，机体免疫力极差，机体一旦并发感染后，其本身免疫系统无法被感染所激活，表现为机体低反应状态而出现低热； 另一个情况是患者机体在发生感染后一直表现为高热连续不退，在未更改治疗方案情况下，出现高热骤降至低热水平，在对患者机体应激状态作出评定后，高度怀疑其免疫系统已处于衰竭状态。第9页中等度热或高热各种微生物感染（一个或二种以上） 基础疾病多且严重 住院时间长 重复应用各种抗生素 有创性操作多且频繁 据欧洲17个国家ICU危重病患者（10038名）进行医院感染调查（EPIC）中发觉，45危重病患者有不一样程度感染，其中21为在

7、ICU中取得。输液或输血反应恶性肿瘤恶性肿瘤坏死吸收所致，但也不能排除肿瘤因子释放造成机体体温调整中枢功效障碍引发发烧药品热 临床上主要表现为用药后马上或用药后714天出现无法用当前病症解释低热至中等热,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴结肿大、全身不适等。第10页超高热体温中枢受累 如重症颅脑疾病（包含急性脑梗塞、脑出血、颅脑外伤、脑膜脑炎等）。常伴有显著意识障碍和其它神经系统定位体征，是预后较差征兆。对该类患者引发发烧，要求在最短时间内将体温恢复至正常范围内，不然患者会很快因高热衰竭而死亡。脓毒症脓毒症（sepsis）是严重创（烧、战）伤、休克、感染、外科大手术患者常见并发症，深入可造成脓毒性休克、

8、多器官功效障碍综合征，是临床危重患者最主要死亡原因之一。 散热障碍多见于中暑、烧伤、脱水及阿托品中毒等 产热过多该种情况多见于内分泌危象（如甲亢危象、肾上腺皮质功效减退危象及垂体前叶功效减退危象等）、恶性高热等。 第11页驰张热（高热在二十四小时内波动达2以上）。在ICU最常见于败血症或脓毒血症，亦可见于局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎病毒感染及结缔组织病等。稽留热（高热连续于3940上下，达数天或数周之久，二十四小时内体温波动在1以内）。在ICU最常见于大叶性肺炎和一些传染病极期，如伤寒、副伤寒、斑疹伤寒（早期）、恙虫病等第12页再发烧高热期与无热期各连续若干

9、天，周期相互交替。可见于回归热、鼠咬热等。间歇热体温突然上升至39以上，经常伴有恶寒或寒战，历时数小时后降至正常，大汗淋漓，过一至数天后体温又突然升高，如此重复发作，此热型最常见于化脓性局灶性感染。不规则热发烧连续时间不定，变动无规律，该类发烧在ICU较常见于呼吸机相关性肺炎（VAP）、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎及风湿热等。第13页体温改变与疾病病人体温平稳后，近期突然上升需考虑？ 有效抗生素停用过早 感染处出现局部脓肿形成 如肺炎合并肺脓肿、胆囊炎合并胆道脓肿等。合并二重感染 因为应用抗生素或病人免疫力受抑发生霉菌感染。新发菌株感染 常见于置入引流管病人或ICU存在交叉感

10、染。药品热 常表现为体温平稳数日后，再次上升。第14页发烧连续不退时需考虑？ 由菌血症转为脓毒症 感染微生物对药品不敏感或抗生素应用单一或抗生素剂量不足 感染基础上合并药品热，或合并二重感染 系中枢性高热 系非感染性疾病第15页 体温在近日内突然骤降或体温不升？ 疾病本身在接收治疗过程中应有表现 如大叶性肺炎经抗感染治疗后，大多数病人体温有骤降现象 脓肿切开彻底引流后 应用非甾体类药品或肾上腺皮质激素 疾病突然加重，机体缺乏应有防御反应 合并休克存在 测量体温处置冰袋第16页感染部位与致病菌评定- 美国重症学会和感染协会成年重症患者新发烧评定指南血培养菌血症/真菌血症血管内导管与发烧肺部感染和

11、ICU取得性肺炎大便检验泌尿道感染鼻窦炎手术部位感染中枢神经系统感染其它感染第17页血培养(1)在发烧开始24 h内留取34份血标本进行培养。尽力确保在抗感染治疗前取得首份血培养标本。血标本能够连续或同时抽取，但对怀疑血管内感染，则应该间隔一段时间取不一样部位静脉穿刺抽血，有利于诊疗连续菌血症(级)。(2)假如临床怀疑有连续或复发细菌真菌血症，或者在进行适当抗细菌真菌治疗4896 h后为评定治疗效果，才考虑再次进行血培养。再次血培养不能单取1份标本，必须同时抽取2份标本(级)。(3)假如患者没有留置血管内导管，则需要最少从2处独立外周静脉穿刺抽血。每次操作必须先进行皮肤消毒，严格按照无菌技术来

12、操作(级)。(4)进行皮肤消毒，首选2葡萄糖酸氯已定和70异丙醇配置溶液，使用碘酊也有一样效果。二者都需要在穿刺取样前干燥30 s以上。也能够使用聚维酮碘，但必须干燥2 min以上(I级)。第18页血培养(5)将血标本注入培养瓶前，要用7090酒精擦拭培养瓶瓶塞，以降低 污染可能(级)。(6)若患者留置血管内导管，则其中1份血培养标本必须由外周静脉穿刺取得，并 且最少从血管导管内抽取l份血标本。单纯从血管导管抽出标本培养结果， 不如经外周静脉穿刺取得培养结果更有临床意义(级)。(7)每个培养标本要标明获取确实切时间、日期和详细部位(级)。(8)每个培养标本需要抽取2030 mL血液(级)。(9

13、)同时经2个部位抽取血标本进行培养，所得结果要比单一部位血培养结果更 有临床意义。除外新生儿不提议只进行单个血标本培养(II级)。(10)一旦患者新出现发烧并已送检血培养，假如临床怀疑有连续或再发细菌 真菌感染，应该再次进行血培养(级)。第19页血管内导管与发烧由血管内留置物引发血行感染相对危险原因众多，风险最大是短期无套囊中心静脉导管，天天每千个导管中有2-5个发生感染。相对而言，外周静脉导管引发感染风险较小，天天发生率不到千分之0.1。一直以来，拔除导管并行导管培养已成为导管相关性血行感染诊疗金标准，对于留置时间短导管更是如此。研究表明，导管尖部半定量或定量培养对于导管相关菌血症诊疗是可靠

14、。 最少每日一次检验病人导管口处或皮下隧道是否出现炎症或化脓，而且评定病人是否出现静脉血栓形成或栓子脱落等征象（级）。插管部位任何脓液都应行革兰染色和培养（级）。假如考虑到病人可能出现导管相关性脓毒症，此时应拔去导管并行导管培养。同时应行血培养（I 级）。最少应同时进行两个血培养。这两个标本分别来自外周和导管（I 级）。没有必要对ICU患者拔除全部血管导管都常规进行培养，仅需对可疑是感染源导管进行培养（级）。第20页肺部感染和ICU取得性肺炎肺炎是ICU内病人取得性感染第二种常见病因，也是发烧普遍原因，大多数病人都是在机械通气情况下发生。假如ICU内发烧患者经过临床或影像学检验怀疑有下呼吸道感

15、染，要遵照以下标准：(1)需进行胸部影像学检验。大多数情况下，床边直立前后位胸片是最方便检验。假如临床需要，尤其是对免疫缺点 患者需要排除机会性感染时，则要进行胸部正侧位摄片或CT检验(I级)。(2)在应用或更换抗生素之前，需取得l份下呼吸道分泌物标本进行直接涂片检验并送培养。若体格检验和影像学检验 提醒肺炎，则需依据患者情况和当地医疗条件决定是否进行气管镜或其它有创检验(级)。 第21页(3)进行微生物检验气道分泌物必须在2h内送至试验室并及时处理(级)。(4)经试验室确认合格气道分泌物标本，需进行革兰氏染色、常规需氧及兼性厌氧菌培养。依据流行病学需要，决定是否进行其它染色、快速检测、培养等

16、裣查(级)。(5)呼吸道标本定量培养这项技术还没有被列为常规检验项目(级)。(6)假如患者存在胸腔积液，而且临近肺组织有浸润或者有其它依据怀疑胸腔感染，而且也能安全抽取，则应该在超声引导下抽取胸水进行革兰氏染色和常规培养(级)。第22页ICU发烧患者大便检验许多ICU病人会有由肠内营养或药品引发腹泻，绝大多数肠源性发烧是由梭菌属引发，对腹泻开始前60天内接收抗生素治疗或化疗病人出现发烧或白细胞增多时都要怀疑肠源性发烧。 胃肠道感染评定推荐意见：(1)送1份粪便标本进行艰难梭菌共同抗原检验，EIA法检测艰难梭菌毒素A和B，或进行组织培养法检验(级)。(2)假如第1份粪便标本经EIA法检测艰难梭菌

17、结果是阴性，则需再送一次进行EIA法检测。若第1份标本共同抗原检测结果阴性，则不需要送第2份标本(级)。(3)假如患者病情危重，不能进行艰难梭菌快速检测或检测结果阴性，需要考虑进行纤维乙状结肠镜检验(级)。4)假如患者病情危重，在取得检验结果之前可经验性应用万古霉素治疗。若两次较可靠粪便检验结果均为阴性，则不提议经验性治疗(级)。(5)对予来院时没有腹泻以及非HIV感染患者，极少需要进行其它肠道病原菌粪便培养。只有在流行病学需要或者针对免疫缺点患者时，才需要进行其它肠道病原菌粪便培养和虫卵、寄生虫检验级(级) 。第23页泌尿道感染(1)对于发生尿路感染高危原因患者(肾移植、粒细胞降低或近期有尿

18、路手术尿路梗阻 患者)，假如有尿路感染临床征象，有必要进行对应试验室检验。取尿液进行镜检、革兰氏染色和培养(级)。(2)对于留置导尿管患者，不能从引流袋中取尿液，而应该由导尿管口留取(级) 。(3)为预防细菌繁殖，尿样须在1h内送楚至试验室进行检验。假如送检时间大于1h，尿样 需要冷藏处理。也能够使用防腐剂，但更推荐冷藏处理(级)。(4)对于留置导尿患者，假如尿液培养菌量大于103cfumL，就可确诊为菌尿或念珠 菌尿。但即使培养出更多菌量或者存在脓尿，也不能必定导管相关性菌尿或念珠菌 尿是引发患者发烧原因。通常情况下这不会引发发烧(I级)。(5)假如怀疑患者存在尿管相关尿路源性脓毒症，将尿样

19、进行离心和革兰氏染色，有助 于识别病原菌和选择对应抗感染治疗(I级)。(6)对于留置导尿者，不推荐使用快速试纸法来评定可能导尿管相关感染(I级)。第24页鼻窦炎病因：解剖结构异常致引流不畅（最常见）、经鼻插管至胃或气管（经鼻气管插管7天后鼻窦炎发生率约33%）、上颌面部创伤等。细菌性窦炎诊疗标准为：两项主要标准：咳嗽，脓性鼻腔分泌物连续7天以上；或一项主要标准加两项次要标准：头痛或耳痛，面部痛或牙齿痛，发烧，咽喉痛，呼吸气味臭或呼吸困难连续7天以上。 推荐意见： (1)假如临床征象提醒患者发烧可能由鼻窦炎所致，需要行鼻窦CT检验(级)。 (2)假如经验性治疗无效，则需要在无菌条件下进行对应鼻窦

20、穿刺抽液检验(级)。 (3)抽出鼻窦积液应做革兰氏染色，进行需氧、厌氧菌和真菌培养以明确致病菌，并作对应药敏试验(I级)。第25页手术部位感染(1)至少每日一次检验发烧患者手术切口，注意有无红肿、化脓、压痛等症状(级)。(2)如果怀疑有切口感染，需要敞开切口，并送标本培养(级)。(3)如果存在手术部位感染，需要从切口最深处或手术器官处取得分泌物进行革兰氏染色和培养。组织活检或抽吸法取标本优于拭子法(级)。(4)浅表手术切口感染分泌物并不需要进行革兰氏染色和培养，因为敞开后引流以及局部切口处理就已足够，并不一定需要抗生素治疗。不推荐进行浅表分泌物拭子检验，因为经常会被皮肤表面细菌所污染(级)。(

21、5)烧伤创面感染需要按照对应指南来确定(级)。第26页中枢神经系统感染(1)对于新出现发烧患者，假如出现难以解释意识改变或局部神经体征，在没有禁忌证情况下，需要考虑进行腰穿检验(级)。(2)假如新近发烧患者出现新局部神经体征。并提醒有枕骨大孔以上水平病变，在腰穿检验前常需要进行影像学检验。假如发觉有肿块存在，需要请神经内科神经外科会诊以确定最正确诊疗方法(级)。(3)对于有颅内植入物发烧患者，需要从脑脊液池中抽取脑脊液检验。假如脑脊液流向蛛网膜下腔被阻断，此时依然从腰大池抽取脑脊液要慎重考虑(级)。(4)假如脑室置管患者出现昏迷或脑膜炎体征，应拔除引流管并进行导管尖端培养(级)。(5)脑脊液需

22、进行革兰氏染色和细菌培养，检测葡萄糖、蛋白质以及进行细胞计数和分类。依据患者病情决定是否进行结核、病毒、真菌和脑瘤等相关检验(级)。第27页其它感染输血后单核细胞增多症 输注含有白细胞血产品可能造成巨细胞病毒传输而引发感染或由输血引发抗原刺激造成巨细胞病毒CMV活化。症状通常出现于输血后一个月。尽管体温可高达40，但普通无临床中毒症状.当病人出现峰型热且反抗生素治疗不敏感，或当病人病原微生物培养为阴性时，应想到病人可能为单核细胞增多症。非经典性淋巴细胞增多而全血象降低和轻微肝功效测试升高时，也是此综合症一个表征。潜在感染源 包含非不足中耳炎，骶尾部或背部或头部褥疮，会阴或肛周脓肿，以及不易觉察

23、但需要仔细排除卫生绵塞。 Drew WL Miner RC: Transfusion-related cytomegalovirus infection following noncardiac surgery. JW1 1982: 247:2389-2391 Lerner PI, Sampliner JE: Transfusion-associated cytomegalovirus mononucleosis. Ann Surg 1977; 185:406-410第28页不经典感染病例诊疗相当一部分感染病人是不发烧： 如老年人，腹部开放伤病人，大面积烧伤病人，接收体外模式人工氧合病人和连续

24、性肾脏替换治疗病人，充血性心力衰竭病人，终末期肝病病人，或慢性肾衰竭病人，服用抗炎药和退烧药病人。体温过低或过高病人可能有危及生命感染提醒感染症状和体征：比如用其它方法无法解释血压过低，心动过速，呼吸急促，精神错乱，寒战，皮肤损伤，呼吸系统表现，少尿，乳酸酸中毒，白细胞增多，白细胞降低，未成熟中性粒细胞（如带状细胞）大于10%，或血小板降低等。血清降钙素原和内毒素活性检测：可用作判别发烧是否由感染引发辅助伎俩(级)。病毒感染、近期手术和慢性炎症状态不会引发降钙素原浓度升高；内毒素阴性结果可较特异性排除革兰阴性菌感染（98.6%） 。肿瘤坏死因子a，白介素6，c反应蛋白，髓系触发受体：已经经过测

25、试能够用来判定感染和其它炎性反应。 Ugarte H. Silva E. Mercan D, et al: Procal-citonin used as a marker of infection in the intensive care unit. Crif Care Med 1999; 27:498-504 Suprin E. Camus C, Gacouin A. et al: Pro-calcitonin: A valuable indicator of infection in a medical 1CU? Intensive Care Med ; 26:1232-1238. Ma

26、rshall JC. Walker PM. Foster DM, et al: Measurement of endotoxin activity in critically ill patients using whole blood neutrophil dependent chemiluminescence. Crit Care ; 6:342-348 Marshall JC, Foster D, Vincent JL. et al: Diagnostic and prognostic implications of endotoxemia in critical illness: Re

27、sults of the MEDIC study. J Infect Dis ; 190: 527-534第29页ICU内发烧非感染原因药品相关性发烧：诊疗基础是体温升高和下降是和给药和撤药相关。恶性高热（malignant hyperthermia）和神经安定药恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome）：当发烧尤其高时，尤其是不进行治疗可能危及病人生命。 停药综合征：可能是和发烧相关 。 其它治疗以及非感染性炎症反应所致发烧无结石胆囊炎、急性心肌梗死、肾上腺机能不全、血制品输注、细胞因子相关性发烧、心肌梗死后综合征（心包损伤综合征）、脂肪栓塞、ARDS纤维增殖期、痛风、异位骨化、免疫重建炎症综合征、颅内出血、治疗后梅毒增剧反应、胰腺炎、肺梗塞、无菌性肺炎、休克、甲状腺危象、移植排异、肿瘤溶解综合征、静脉血栓形成第30页药品相关发烧：抗感染药品（尤其-内酰胺类）、抗癫痫药品（尤其苯妥英）、抗心律失常药品（尤其奎尼丁、普鲁卡因胺）、抗高血压药品（尤其甲基多巴）引发发烧最为常见。 超敏反应引发发烧如阿巴卡韦（abacavir）和奈韦拉平（nev