泛耐药时代细菌要试验的重要性课件

1、泛耐药时代 -医院药敏试验的重要性朱德妹复旦大学附属华山医院抗生素研究所Zhu_dm主要内容细菌耐药性的现状什么是药物敏感性试验如何报告药敏试验的结果CLSI近年的重要改变做好细菌耐药性监测，提高临床诊治水平一.细菌耐药性的现状革兰阳性菌增多MRSA(60%)、儿童中的检出率低于成人中的检出率儿童中的PSSP的检出率低于成人，但PNSP的检出率高于成人肠球菌属细菌中VRE粪肠球菌和VRE屎肠球菌的检出率分别为0.4%和3.2%，基因型为vanA和vanB，并以vanA 型VRE屎肠球菌为主革兰阴性菌中葡萄糖不发酵菌增多不动杆菌属(11.0% ，其中鲍曼不动杆菌86.8%)嗜麦芽窄食单胞菌（3.

2、8% ，占非发酵菌10%以上）等出现新的病原菌和耐药菌VISA和CA-MRSA肺孢菌(Pjirovecii)艰难梭菌(毒力增强)VRE、hVISA 、VRSA、泛耐药菌(已经出现大肠埃希菌和肠杆菌属的泛耐药株) 细菌耐药性的现状肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感，总耐药率2%，较2008年（ 1% ）略有增加铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为30.5%和25.2%;鲍曼不动杆菌对两者的耐药率均已超过50%。糖不发酵革兰阴性杆菌对测试抗菌药的耐药率除头孢哌酮/舒巴坦（20.5%）外，在36%-44%，敏感率在50%-59%。提示单药治疗此类细菌所致全身性感染，疗效可能不够满意。

3、与2008年相比，肺炎克雷伯菌(1.8% VS 0.3%)和鲍曼不动杆菌(17.0% VS 10.9%)中的泛耐药株显著增多，并且已出现个别的大肠埃希菌和肠杆菌属的泛耐药株对耐药菌有效的新药耐药革兰阳性球菌耐药革兰阴性菌万古霉素Tigecycline(绿脓无效)喹奴普丁/达福普汀Ertapenem(绿脓无效)利奈唑胺(Linezolid)多立培南(Doripenem)粘菌素/多粘B达托霉素(Daptomycin)含舒巴坦的复方制剂(不动)糖肽类-Oritavancin奥他凡星 Dalbavancin达巴凡星 Telavancin替加环素 Tigecycline粘菌素/多粘菌素B 联合：碳青霉烯

4、类、氨基糖苷类、FQ、内酰胺类正确的药敏试验及报告非常重要！细菌耐药性仍呈增加趋势加强对耐药菌的检测、耐药菌带菌者的筛查和耐药机制研究正确合理选用抗菌药和控制耐药菌感染 2007-上海地区部分医院二.抗菌药物的敏感性试验定义、目的、方法培养基、接种菌量、培养条件结果阅读判断标准(三)如何进行药物敏感性试验？1、标准化的药敏方法稀释法试管稀释法（肉汤稀释法）平板稀释法（琼脂稀释法）扩散法（纸片法）Kirby-baure(K-B)法Stockes法E-Test联合药敏稀释法 原理：以一定浓度的抗菌药物与含有被测菌株的培养基进行一系列的对倍稀释经培养后，观察最低抑菌浓度（Minimal inhibi

5、tory concentration MIC）。104 cfu350C，18-24h实验室中常用的几种MIC测定方法肉汤微量稀释法肉汤(试管)稀释法2g/ml1g/ml0.5g/ml琼脂(平板)稀释法Commercial AST SystemsVitek 2MicroScanSensititrePhoenixEtestBIOMIC自动化仪器的优缺点优点具有多种用途：菌种鉴定、药敏快速，灵敏计算机记录，减少人工记录的错误结果客观，不带有人为的偏见软件可以更新专家系统缺点药物是组合的板，药敏试验的药物不能根据需要进行选择， 缺乏灵活性和机动性快速的结果对某些细菌不能检出耐药性菌株，造成假敏感，不能

6、及时监测和发现耐药菌株的产生仪器要求占有一定的空间药敏试验的药物浓度是以“Breakpoint”设置的，不是浓度系列，不能反映抗菌药物对受试菌株真正的MIC值自动化仪器的优缺点什么时候可以使用E-试验?临床治疗要求了解某种抗菌药物确切的MIC值以及MIC的范围当某种抗菌药物对某种细菌的纸片法药敏结果不可靠时,如万古霉素对MRSA要核实常规方法获得的药敏结果正确性苛养菌肺炎链球菌-溶血性链球菌流感嗜血杆菌厌氧菌 举例: 囊性纤维化患者中分离的铜绿假单胞菌对托布霉素需要雾化处理时：囊性纤维化患者有时需要雾化托布霉素治疗 托布霉素的浓度:肺 雾化吸入 32-64 g/mg血清 静脉给药 410 g/

7、ml自动化仪器常规 托布霉素MIC 通常 16 g/mlE-试验和稀释法: E-试验可以达到256 g/ml (此外粘液状生长的菌株肉汤培养液内生长较慢)原则：针对靶细菌设计药敏试验的抗菌药物的品种和数量CLSI抗菌药物选择的原则（A、B、C、U组）根据病原菌的种类革兰阳性球菌葡萄球菌、肠球菌 、链球菌等革兰阴性杆菌肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等根据本单位临床实际需要如何进行药物敏感性试验？2、正确的抗菌药物组合FDA批准临床微生物室常规药敏试验分组 细菌：肠杆菌科、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、肠球菌属和不动杆菌属、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌、其他非肠杆菌科细菌（MIC）嗜血杆菌

8、属、淋病奈瑟球菌、肺炎链球菌、 -、-溶血性链球菌A组为常规的一级试验组合并常规报告结果B组亦可用于一级试验，但应选择性报告，即当A组药物耐药时可以选择性地报告B组中的同类药物C组为补充性药物，可选择性报告U组为补充性药物，主要用于治疗尿路感染的选择用药肠杆菌科细菌的抗菌药物选择抗菌药物ABCU抗菌药物ABCUO阿米卡星亚胺培南庆大霉素美罗培南氨苄西林厄他培南哌拉西林环丙沙星头孢唑啉氨苄西林/舒巴坦头孢克罗头孢哌酮/舒巴坦头孢呋辛哌拉西林/他唑巴坦头孢噻肟头孢美唑头孢他啶头孢噻肟/克拉维酸头孢吡肟头孢他啶/克拉维酸SXT-TMP葡萄球菌的抗菌药物选择抗菌药物ABCUO抗菌药物ABCUO青霉素万

9、古霉素庆大霉素替考拉宁苯唑西林左氧氟沙星(头孢西丁* )SXT-TMP头孢唑啉磷霉素克林霉素氨苄西林/舒巴坦红霉素呋喃妥因利奈唑胺利福平 *报苯唑西林的结果*对金葡菌和路等葡萄球菌同时进行FOX和OXA药敏时，两者只要有一个结果显示耐药就应该报告苯唑西林耐药抗菌药物的组合参看“努力做好细菌耐药性监测，提高临床诊治水平”New!3、合适的培养基肠杆菌科细菌、假单胞菌属、不动杆菌属等Mueller-Hinton（MH）琼脂或ISO-sensitest琼脂葡萄球菌属Mueller-Hinton（MH）琼脂链球菌属5%脱纤维羊血（马血、兔血）MH或Columbia Blood Agar嗜血杆菌属1%血

10、红蛋白和1%X、V因子复合物MH或Haemophilus Test Medium（HTM），添加SR158。如何进行药物敏感性试验？3、合适的培养基淋病奈瑟球菌1%血红蛋白和1%X、V因子复合物GC培养基脑膜炎奈瑟球菌阳离子调节过的MH肉汤（CAMHB），补充2%-5%的溶血马血清。厌氧菌Wilkins Chalaren Anaerobe Agar（W-C）血平板 真菌Mueller-Hinton(MH)，2葡萄糖，0.5ug/mL美蓝如何进行药物敏感性试验？4、正确的菌液浓度试管法：105CFU/ml平板法：107CFU/ml（104CFU/spot）扩散法：0.5MacFarland St

11、andard（1.5108CFU/ml）E-Test:同上如何进行药物敏感性试验？选择菌落 准备接种物混悬液 5、合适的培养条件苛养菌： 35 2 ，5%-10%CO2溶血性链球菌、肺炎链球菌、奈瑟氏菌属等：20-24小时流感嗜血杆菌16-18小时厌氧菌： 35 2 ，厌氧环境（80%-85%N2，5%-10%CO2，10%H2），18-24小时真菌： 35 2 ，24小时新型隐球菌：48-72小时如何进行药物敏感性试验？6、重要的质控菌肠杆菌科细菌：大肠埃希菌ATCC25922非发酵菌： 铜绿假单胞菌ATCC27853葡萄球菌等G(+)球菌：金黄色葡萄球菌 ATCC25923肠球菌： 粪肠球

12、菌ATCC29212肺炎链球菌： 肺炎链球菌ATCC49619嗜血杆菌： 流感嗜血杆菌ATCC49247 如何进行药物敏感性试验？如何正确阅读结果（纸片法）工具：游标卡尺，尺子光源：反射光、透射光阅读： 药敏平皿背衬不反光的黑色背景用 肉眼观察 也可用BIOMIC机器阅读正确的光源：反射光 不反光的黑色背景完全抑制的抑菌圈直径， 包括纸片的直径抑菌圈的界限应该是以肉眼观察没有明显的可见细菌生长区域在抑菌圈边缘微弱生长的、仅能在放大镜下才能观察到的细小菌落应忽略纸片法结果的正确阅读阅读结果的正确光源细 菌反射光透射光细 菌反射光透射光肠杆菌科细菌肺炎链球菌(移去盖子)铜绿假单胞菌- 、草绿色链(

13、移去盖子)不动杆菌属细菌嗜血杆菌属伯克霍尔德菌淋病奈瑟菌(移去盖子)葡萄球菌VAN、OXA、LIN、脑膜炎奈瑟菌(移去盖子)肠球菌VAN弧菌属应注意葡萄球菌、肠球菌的药敏结果阅读苯唑西林、利奈唑胺和万古霉素对葡萄球菌的抑菌圈万古霉素对肠球菌的抑菌圈任何有可见的菌落生长均应视作对上述抗菌药物耐药需在透射光（Transmitted light）下阅读，遇不敏感的结果需用稀释法测定MIC确证 正确测量苯唑西林、万古霉素和利奈唑胺对葡萄球菌；以及万古霉素对肠球菌的抑菌圈直径透射光反射光40不要用反射光要使用透射光应注意磺胺类药物的结果阅读培养基内可能有磺胺类药物的拮抗物，如胸腺嘧啶、核苷类物质。允许有

14、轻微生长的薄菌苔忽略20%或更低生长的薄菌苔，测量抑菌圈直径较为明显的细菌生长界限下列细菌均应注意：肠杆菌科细菌、不动杆菌属、伯克霍尔德菌属、葡萄球菌属、嗜血杆菌属、肺炎链球菌、弧菌属、脑膜炎奈瑟菌应注意变形杆菌属细菌的药敏结果阅读变形杆菌属细菌的生长呈迁移性在某些抗菌药物抑菌环内可见霾样（淡淡生长的云雾状）迁徙生长的变形杆菌属细菌的菌苔抑菌环内由于变形杆菌属细菌迁徙生长出现的霾样生长可忽略不计忽略迁移性抑菌圈内有菌落，怎么办？大肠埃希菌污染有肠球菌菌落再次纯分铜绿假单胞菌有耐药菌落 应注意溶血性细菌的结果阅读链球菌-溶血性链球菌草绿色链球菌肺炎链球菌等应忽略溶血圈，读取生长完全被抑制处有些细

15、菌会在生长过程中产生色素铜绿假单胞菌黄杆菌粘质沙雷菌应忽略色素分泌圈，读取生长完全被抑制处 应注意产色素细菌的结果阅读E-test试验结果阅读忽略溶血，读取生长完全被抑制处MIC 0.032ug/ml杀菌型药物如氨基糖苷类产生“干脆利落”椭圆球 MIC 0.064ug/ml试条两边产生不同的交界点，读取较高数值侧的MIC。如果两侧差1个稀释度，则须重复试验。 MIC 0.5ug/ml忽略变形杆菌的迁延现象，MIC 0.064ug/ml当进行以下检测时，需用MIC法而不能用纸片扩散法葡萄球菌万古霉素；达托霉素肠球菌万古霉素“中介”结果；达托霉素不动杆菌属，洋葱博客霍尔德菌，嗜麦芽窄食单胞菌许多药

16、肺炎链球菌青霉素，头孢噻肟/头孢曲松草绿色链球菌青霉素Beta 溶血链球菌达托霉素MIC结果和敏感，中介，耐药的解释对下列疾病相关的分离菌种是有用的： 心内膜炎脑膜炎败血病 骨髓炎 免疫抑制 假体装置 虽然“敏感”，但是对抗菌药无反应的病人 三.如何报告药敏试验结果CLSI文件：我国部颁标准采用三级划分制CLSI的三级划分制及临床意义高度敏感（S）：当一种细菌引起的感染，用该种药物常用剂量治疗有效，这种细菌即对该药物高度敏感，即常规用药时达到的平均血浓度超过对细菌MIC的5倍以上中介（I）：当细菌引起的感染，仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，或者细菌处于体内抗菌药物的浓缩部位，如尿液、胆汁等才被

17、抑制，这种细菌对该药物中度敏感。常规用药时达到的平均血浓度一般相当于或略高于对细菌的MIC。耐药（R）：药物对某一细菌的MIC高于药物在血或体液中可能达到的浓度，有时细菌能长生灭活抗菌药物的酶，则不论其MIC值大小如何，均应判定该菌为耐药。FDA批准临床微生物室常规药敏试验分组 细菌：非苛养菌肠杆菌科、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、肠球菌属和不动杆菌属、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌、其他非肠杆菌科细菌（MIC）苛养菌嗜血杆菌属、淋病奈瑟球菌、肺炎链球菌、 -、-溶血性链球菌FDA批准临床微生物室常规药敏试验分组抗菌药A .为常规的一级(一线)试验组合并常规报告结果B. 亦可用于一级(一线)试

18、验，但应选择性报告，即当A组药物耐药时可以选择性地报告B组中的同类药物C. 为补充性药物，可选择性报告U. 为补充性药物,仅用于治疗尿路感染的选择用药53补充性药物选择性报告的原则对一线试验组合的药物耐药身体特殊部位患者不能接受一线试验组合的药物一线试验组合的药物对患者无效复数菌感染多部位感染54临床大夫能接受的药物有助于临床大夫开处方:窄谱的抗菌药毒性低价格便宜55补充性药物选择性报告的原则注 意：有些抗菌药物在体外对细菌有效，但在体内无效沙门菌属、志贺菌属 第一、第二代头孢菌素、头霉素、氨基糖苷类李斯特菌 头孢菌素ESBLs 产生菌 氨曲南、头孢菌素、青霉素 MRSA, MRCNS 所有B

19、-内酰胺类肠球菌 头孢菌素、 克林霉素、SMZco、 氨基糖苷类 (除高浓度)56分离自脑脊液标本的细菌下列抗菌药不能报告口服药第一代、第二代头孢菌素 (除头孢呋辛)克林霉素大环内酯类四环类氟喹诺酮类CLSI M100-S15 Table 1, 1A (M2, M7)57阿奇霉素氯霉素克拉霉素克林霉素红霉素 CLSI M100-S15 Table 1, 1A (M2, M7)58分离自尿液标本的细菌下列抗菌药不常规报告当在临床微生物实验室进行药物敏感试验时应该记住以下四点： 测定那些可能导致感染细菌的药物敏感性试验 应用标准化的药敏试验方法测定并报告对人体和感染部位合适的抗菌药物 的药敏试验的

20、结果 4.质量控制以确保药敏试验的正确性标本：气管吸出物诊断：肺炎革兰染色： 多数口腔菌群 多数革兰阴性杆菌 多数白细胞 培养： 多数正常菌群 多数肺炎克雷伯菌对于潜在病原体“肺炎克雷伯菌”进行药敏试验 标本：腿部伤口诊断：高血压 革兰染色： 多数革兰阳性球菌 多数多形革兰阳性杆菌 无白细胞 培养： 多数凝固酶阴性葡萄球菌 多数类白喉杆菌 少数大肠埃希菌 不要进行任何药物敏感试验。这些细菌不可能导致任何感染。 标本：尿 诊断：阑尾炎 培养： 60,000 CFU/ml大肠埃希杆菌 40,000 CFU/ml肠球菌属 20,000 CFU/ml类白喉菌 12,000 CFU/ml凝固酶阴性葡萄球

21、菌 不要做抗生素药物敏感试验 标本：血诊断：不明原因发热 “若仅从一份血培养中分离出凝固酶阴性葡萄球菌，不必常规作药敏试验因为这种菌经常认为是血培养中的皮肤污染。假如需要做药敏，请在24小时内联系实验室。”Do not perform AST不要做抗生素药物敏感试验凝固酶阴性葡萄球菌和血培养对于凝固酶阴性葡萄球菌，类白喉菌，微球菌，杆状菌，草绿色链球菌假如2 份血培养（48小时内收集）中只有一份分离出以上的其中一种菌，有86的可能为假阳性。Richter, S. 2002. J Clin Microbiol.40:2437.为什么我们不对每一个临床分离菌株进行药敏试验呢？ 向临床报告的结果应该

22、是表示该细菌是导致病人疾病的原因，有助于临床诊断，以及其对药敏试验的结果，有助于治疗当把不是致病原向临床报告，其结果可能导致： 不必要的或不适当的治疗 耐药细菌的出现 -使病人有感染艰难梭菌的危险性 不利于对引起病人疾病的真正原因的进一步诊断革兰阳性球菌葡萄球菌肺炎链球菌-溶血性链球菌肠杆菌科细菌折点的主要改变头孢菌素类抗生素的折点改变碳青霉烯类抗生素的折点改变铜绿假单胞菌的-内酰胺类抗生素的折点评估四.CLSI近年的重要改变 MRSA菌株的定义：MRSA指表达mecA或其他甲氧西林耐药机制（如青霉素结合蛋白对苯唑西林亲和力改变的金葡菌，MOD-SA）的金黄色葡萄球菌MRSA=携带有mec A

23、基因和/或具有OXA的MIC2g/ml的金葡菌New!CLSI M100-S20 葡萄球菌属 MRS菌种的结果报告原则 ：除了有抗MRSA活性的新型头孢菌素外，其他内酰胺类药物的结果均需报告为耐药或不报告建议将万古霉素MIC8g/ml的金黄色葡萄球菌和MIC32g/ml的凝固酶阴性葡萄球菌寄送至参考实验室确认New!金葡菌和路登葡萄球菌OXAFOX耐药机制解释报告SS没有常见SRRmecA常见RSRmecA(低水平表达)不常见R*RSPBPs改变或-内酰胺酶大量产生罕见R*New!CLSI M100-S20金葡菌和路登葡萄球菌的报告的原则：FOXOXA 报告 RROXA-R RSOXA-R S

24、 ROXA-R对金葡菌和路等葡萄球菌同时进行FOX和OXA药敏时，两者只要有一个结果显示耐药就应该报告苯唑西林耐药New!CLSI M100-S20更多的葡萄球菌的更新内容请看倪语星教授的上课内容：-内酰胺酶的诱导试验苯唑西林 / 头孢西丁的药敏试验MRSA的定义肺炎链球菌对青霉素药敏试验的判断标准 (mcg/ml)2008版！ M100-S18 Table 2G敏感 中介 耐药 青霉素（非脑膜炎）248青霉素（脑膜炎） 0.06-0.12青霉素（口服青霉素 V） 0.060.12-122007版 ! M100-S17 Table 2G青霉素 0.060.12-12为什么CLSI要改变肺炎链球

25、菌的青霉素的判断标准？ 2007年前的判断标准是 以治疗脑膜炎为基础的。 脚注“I” 结果意思是“S”当治疗肺炎时，但是脚注通常是不被普遍应用的。当治疗MIC1g/ml的肺炎链球菌导致的肺炎时，未充分利用青霉素治疗对于三个青霉素的判断标准我们都应该解释和报告吗？ 标本判断标准 解释/报告？脑脊液脑膜炎 是的，脑脊液标本血液、呼吸道分泌物等非脑膜炎 脑膜炎 是的，其他的标本，因为我们通常不能确定该感染是否涉及脑膜口服青霉素V 可能不需要，如果你们实验室不用口服青霉素（阿莫西林经常被用做口服青霉素的首选） 标本：脑脊液诊断：脑膜炎 肺炎链球菌 头孢曲松（脑膜炎） 0.5 S美罗培南 0.25 S青

26、霉素（脑膜炎） 0.06 S 万古霉素 0.5 S处方：头孢曲松治疗脑膜炎需要用最大剂量处方：青霉素治疗脑膜炎需要用静脉注射青霉素的最大剂量（例如：在正常肾功能的情况下，成人每四小时至少用三百万单位） 最小抑菌浓度 (g/ml) 头孢曲松（脑膜炎） 0.5 S头孢曲松（非脑膜炎） 0.5 S红霉素 1 R 左氧氟沙星 1 S 美罗培南 0.25 S青霉素（脑膜炎 ） 1 R 青霉素（非脑膜炎） 1 S青霉素（口服青霉素 V） 1 I 万古霉素 0.5 S最小抑菌浓度 (g/ml) 标本：血诊断：肺炎 肺炎链球菌 苯唑西林纸片扩散法结果可提示肺炎链球菌对青霉素的敏感性 平板纸片药物含量 抑菌圈直

27、径 (mm)最小抑菌浓度 (g/ml)RISRS青霉素 1g苯唑西林 -20-0.06CLSI M100-S18; Table 2G.苯唑西林纸片扩散法结果可提示肺炎链球菌对青霉素的敏感性20 mm 报告青霉素敏感 青霉素的最低抑菌浓度=0.03mcg/ml 19 mm 进行青霉素最小抑菌浓度 青霉素的最低抑菌浓度=1 mcg/ml；非脑膜炎型的感染 敏感（例如：肺炎）脑膜炎型的感染 耐药（例如：脑膜炎） OX1OX1什么时候应该检测青霉素的最低抑菌浓度？脑脊液肺炎链球菌分离株当苯唑西林的抑菌圈直径19mm时,尽快测定青霉素的最低抑菌浓度如果苯唑西林的抑菌圈直径19mm时，我们能报告青霉素的药

28、敏结果吗？ 不能，苯唑西林的抑菌圈直径19mm时，分离菌株可能对青霉素敏感、中介、耐药，因此需要检测青霉素的最低抑菌浓度我们需要测定苯唑西林的最低抑菌浓度吗？ 不需要，苯唑西林平板试验预测了青霉素敏感性，但苯唑西林的最低抑菌浓度是无用的 以肺炎链球菌ATCC49619质控时，苯唑西林显示的抑菌圈直径可接受的范围，那么最可能的问题是什么呢？ 接种物可能太老未按标准程序制备菌悬液菌悬液制备时间太长，导致自溶和有活力的细胞的数量减少。 关于肺炎链球菌对青霉素药敏试验的几个问题 为什么要这样做？基于治疗方案的要求，应该有不同的解释标准所得的结果；CLSI中有多种建议；结果的解释要根据自己实验室的药敏试

29、验结果进行判断链球菌 -溶血群 ： 青霉素敏感性试验青霉素和氨苄西林是-溶血链球菌感染的治疗选择药物。 由于非敏感的菌株（ 如青霉素 MICs 0.12 和 ampicillin MICs 0.25 g/mL）在所有-溶血链球菌中罕见、并且在化脓链球菌中尚未见报道，因此青霉素和其他FDA认可的用于治疗溶血链球菌感染的- 内酰胺类药物不必常规进行药敏试验。如果进行了药敏试验，则任何非敏感的-溶血链球菌需要重新鉴定和重新检测，确认后送交公共卫生实验室。CLSI M100-S21. 表 2H-1 B群链球菌青霉素 “非敏感”问题日本 - 1995-200514 株菌的青霉素 MICs 0.25-1

30、g/ml PBP改变 (PBP2X 和其他)其他-内酰胺类药物的MICs也升高Kimura, et al, 2008. AAC 52:2890.美国CDC - 1999-2005四株菌的 PBP2X 在与肺炎链球菌相似的”热点区域“发生突变Dahesh, et al. 2008. AAC 52:2915.一个长期接受青霉素治疗的病人中分离菌株的青霉素MIC为0.06-0.25 g/mlGaudreau et al. 2010. J Antimicrob Chemother. 65:594.方法敏感中介耐药MIC (g/ml)0.12-Disk diffusion (mm)24-青霉素折点链球菌

31、属：-溶血性链球菌 红霉素/克林霉素链球菌属：-溶血性链球菌诱导克林霉素耐药性M100-S20和M100-S19的 MIC折点(g/ml) 的比较抗生素M100-S19 M100-S20 敏感 中介 耐药 敏感 中介 耐药 头孢唑啉 8 16 32 124头孢噻肟 816-32 64124头孢唑肟 816-3264124头孢曲松 816-3264124头孢他啶 816 324816氨曲南 816 324816New!CLSIM100-S20表2A M100-S20和M100-S19的 纸片扩散法折点(mm)比较 抗生素M100-S19 M100-S20 耐药 中介 敏感耐药 中介 敏感头孢唑啉

32、 14 15-17 18 没有没有没有头孢噻肟 1415-22232223-2526头孢唑肟 1415-19202122-2425头孢曲松 1314-20211920-2223头孢他啶 1415-17181718-2021氨曲南 1516-21 221718-2020New!CLSIM100-S20表2A头孢唑啉折点的改变抗生素纸片法稀释法敏感中介耐药敏感中介耐药头孢唑啉2009年1815-171481632头孢唑啉2010年124头孢唑啉2011年2320-2219248a头孢噻吩1815-171481632bNew!CLSIM100-S21表2Aa.折点建立在头孢唑啉2g q8h的给药方案

33、b.头孢噻吩的解释标准仅适用于口服头孢菌素类的结果 肠杆菌科细菌头孢菌素类抗生素折点改变的临床意义?ESBLs基因型MIC(mg/L) 1248163264128128CTX-M-1菌株数0000025825%00000272062.5累积抑菌率(%)00000517.537.5100CTX-M-9菌株数0016820222319%0016820222319累积抑菌率(%)0057.680.8100CTX-M-1+9菌株数000000365%00000021.442.935.7累积抑菌率(%)00000021.464.3100CTX-M-25/26+9菌株数000010

34、011%000033.30033.333.3累积抑菌率(%)000033.333.333.366.7100CTX-M（合计）菌株数0016922303850%000.63.845.7614.019.224.432.1累积抑菌率(%)000.64.510.324.443.667.9100头孢噻肟对产ESBLs大肠埃希菌158株的MIC分布 (%) MIC(mg/L) S=4.5%S=0%R=75.7%I=19.8%I=0%R=100%2010CLSI2009CLSI使用新折点的报告原则： 没有必要进行ESBL初筛和确证试验来报告结果以指导病人治疗 不是所有的产ESBLs菌株使用新修订的折点均检测

35、为耐药 新的折点，采用纸片扩散法的临床实验室即可采用，在商品化药敏系统 中目前受到限制，修改软件系统中的折点，并需进行实验室内验证 感染控制或流行病学目的进行ESBLs确证试验 New!新折点和ESBLs的关系不是所有的产ESBLs酶的菌株使用新折点时均被检测为耐药关注的是抗菌药物的MIC和药代动力学，而不是耐药机制抗菌药物的MIC是产酶菌株感染治疗预后的最佳指标采用新折点时，假如一株产ESBLs的菌株对头孢他啶或头孢噻肟或头孢曲松敏感，则不需要将“敏感” 修改为“耐药”新折点和AmpC的关系不是所有的产AmpC酶的菌株使用新修订的折点时均被检测为耐药大多肠杆菌科细菌均低水平产染色体介导的Am

36、pC酶，头孢菌素对其的MIC较低，并处于敏感范围(新折点)AmpC酶介导的耐药是因为产高水平AmpC酶的突变株(去阻遏突变体) ,可灭活头孢菌素继而导致细菌耐药头孢吡肟是不容易被AmpC酶灭活药敏报告应与药敏结果一致，不需要修改CLSI不推荐AmpC酶的检测试验以进行治疗决策肠杆菌科 修订碳青霉烯类折点稀释法（MIC mg/L） 抗生素CLSI M100-S19 (2009)CLSI M100-S21 (2011)(2010-6补充)敏感中介耐药敏感中介耐药多立培南-124厄他培南2480.250.51亚胺培南4816124美罗培南4816124New!CLSIM100-S21表2A药物CLS

37、I M100-S19 (2009)CLSI M100-S21 (2011)(2010-6补充)敏感中介耐药敏感中介耐药多利培南-2320-2219厄他培南1916-18152320-2219亚胺培南1614-15132320-2219美罗培南1614-15132320-2219肠杆菌科菌- 碳青霉烯类药物 修订的 折点 (纸片扩散法 mm)New!CLSIM100-S21表2A药物CLSI M100-S19 (2009)CLSI M100-S21 (2011)(2010-6补充)敏感中介耐药敏感中介耐药多利培南-124厄他培南2480.250.51亚胺培南4816124美罗培南4816124肠

38、杆菌科菌- 碳青霉烯类药物 修订的 折点 (MIC g/ml)New!CLSIM100-S21表2A500mg q8h1g q24h5oomg q6h or 1g q8h1g q8h肠杆菌科菌中的碳青霉烯耐药两种耐药机制碳青霉烯酶 能水解碳青霉烯类药物的b-内酰胺酶头孢菌素酶合并通道缺失某些头孢菌素酶 (如 AmpC b-内酰胺酶 或 ESBLs) 有低水平的碳青霉烯酶活性通道蛋白的缺失减少了碳青霉烯类药物进入细菌菌体碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌科菌通常为多药耐药肠杆菌科菌 不同MIC下的碳青霉烯酶检出率 (g/ml)抗菌药物新的 CLSI 折点旧的 CLSI 折点敏感中介耐药 亚胺培南1244

39、 / 8 / 160%14%86%美罗培南1244 / 8 / 161.2%*15%84%厄他培南0.250.512 / 4 / 80%0.3%99.7%多利培南1240.5 0%2.3%97.7%(FDA 折点)N = 474肠杆菌科菌; 328 产KPC or MBL 菌株 * 产碳青霉烯酶而美罗培南 MIC 1 g/ml的菌株百分比碳青霉烯类药物MIC 报告策略例 #1例 #2美罗培南 MIC (g/ml)4422改良霍奇试验*阳性阴性 阳性阴性 报告 (旧折点)耐药敏感耐药敏感报告 (新折点)*耐药耐药中介中介*对常规病人的报告不必做改良霍奇试验; 可以为感染控制目的而进行该试验 但不

40、要把 “敏感” 或“中介” 改为 “耐药”敏感中介耐药旧4816新 124折点 (g/ml)新折点与碳青霉烯酶的关系旧折点新折点产碳青霉烯酶菌株经常对以下一种或多种碳青霉烯类药物检测为“敏感” : 多利培南 厄他培南 亚胺培南 美洛培南产碳青霉烯酶菌株将绝大多数对所有碳青霉烯类药物检测为“中介”或“耐药”碳青霉烯类将对所有产碳青霉烯酶菌株检测为“中介”或“耐药”.Courtesy of Dr. Jean Patel CDC新的CLSI 碳青霉烯类药物用药评述“对于碳青霉烯类药物MIC或抑菌圈直径在中介范围内的菌株引起的感染，临床治疗方案有限，因此临床医生希望参照以往文献，使设计的给药方案能使用

41、最大药物剂量以及尽可能延长静脉注射时间。”CLSI M100-S20-U (2010年6月)为什么要修订碳青霉烯类抗生素的 折点？ 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素的敏感性在下降 新的信息提示老的折点对药物有效性的提示不可靠 新的折点都是建立在FDA批准的给药方案上的可以尽快地与医院感染控制部门沟通联系修订后的折点需要进行碳青霉烯酶的检测吗？不需要！对于病人来说不需要检测碳青霉烯酶检测试验需要！医院感染控制和流行病学检测为目的，需要进行碳青霉烯酶的检测改良Hodge试验，表型PCR，已知的碳青霉烯酶铜绿假单胞菌重新评估了头孢吡肟、头孢他啶和氨曲南，但相应折点无变更增加给药剂量信息CLSI M10

42、0-S21. 2011铜绿假单胞菌删除了以下药物的折点 头孢曲松, 头孢噻肟 局限的适应征 (如尿路感染)头孢唑肟, 头孢哌酮, 拉氧头孢 在美国不使用近来正在重新评价下列抗生素的折点：碳青霉烯类药物超广谱青霉素类-内酰胺 / -内酰胺酶抑制剂 复合药厌氧菌的药敏试验、折点和累积百分敏感率WHO 早在2000年就已明确提出抗菌药的使用要寻求:临床疗效最大药物毒性最小耐药性形成最慢耐药株传播最少在耐药性形成前消灭病原菌”WHO report “Overcoming Antimicrobial Resistance”, 2000 (available at http:/infectious-dis

43、ease-report/2000/index.html)但事与愿违 合理使用抗菌药用现代折点来明确体外药敏数据(MIC)、药代学及药效学(PK / PD) 、感染的治疗结局三者内在关系，加强折点对临床指导。 治疗结局包括折点(SX ug/ml, R y ug/ml)与疗效相关折点与病原菌的消亡相关用临床折点解释和报告临床什么是折点 ?医生想知道感染菌是”好杀灭的”, 还是”不好杀灭的”警察对司机说酒量 “超过” 或 “没超过” 0.8mg/l法官说按法律第几条,你是”有罪的”或”无罪的” 微生物学家也希望对临床报告, 某抗菌药对某菌的MIC值:S 或 R治疗结局成功或失败什么情况下能成功?这个

44、容易! 血 清 浓 度好,野生株什么情况下能成功? 部分成功! 耐药群好 血 清 浓 度AUC/MIC 与临床治疗的有效性EUCAST 折点的建立EUCAST 折点的建立用试行折点与靶菌的野生株MIC分布图或表比较, 看折点干扰野生株EUCAST 折点的建立*EUCAST 折点的建立 用试行折点与靶菌的野生株MIC分布图或表比较, 看折点干扰野生株MIC分布否,-左氧氟沙星获得了试行性折点 *抗菌药传统给药方案拟定的依据：给药量：以药效学（Pharmacodynamic PD）（即药物体外细菌 培养MIC90）为基础，拟定给药量（血药浓度为MIC90 值的2-10倍。）给药间隔时间*：以药动学

45、（Pharmacokinetic PK）的半衰期 （t1/2）拟定*早期仅以常规每天3次缺点：药效学与药动学参数间未作动态的互相影响的结果来 确定。大量的临床研究资料显示抗菌药物的疗效与其抗菌活性(PD)和体内过程(PK) 有关PK/PD参数可以更准确反映药物在体内抗菌作用的时间过程根据PK/PD的原则制定的给药方案可以达到更高疗效和清除病原菌的作用，并可能防止疗程中细菌产生耐药株最佳的抗菌药物治疗最佳的抗菌药物治疗抗菌药感染部位的浓度PK抗菌药对病原菌的MIC/MBC抗菌药物PD抗菌药的杀菌速率临床疗效宿主的因素药效学/药动学（PK/PD）原则 评价抗菌药物疗效的主要指标评价抗菌药物疗效时，

46、主要的评价指标是：临床疗效，即临床治疗愈率或有效率病原菌的清除目前认为病原菌的清除更为重要，其与抗菌药物对病原菌的最底抑菌浓度（MIC）和给药方案有关药效学 PD Pharmacodynemics 药效学评价的几个指标MIC MIC50 MIC90MBC MBC50 MBC90PAE Post-Antibiotic Effects 抗生素后效应药效学. 直接效应 MIC, MBC后效应 PAE选择效应 Resistance(MPC、MSW 、SI=MPC/MIC) MIC 和 MBC参数的不足之处MIC和MBC反映体外抗菌活性，但不反映抗菌药的抗菌活性在体内的时间过程MBC不能提供抗菌药的杀菌

47、速度，不能预言增加药物浓度是否可以提高杀菌速度MIC也不能反映细菌在接触抗菌药后，被抑制的状态能持续多少时间杀菌曲线(time-kill curves)杀菌曲线反映抗菌药杀灭细菌的动态过程与杀菌效率当抗菌药浓度MIC时，杀菌曲线有两种菌量随时间延长逐渐减少，表明具有杀菌作用，为杀菌剂(时间依赖型、浓度依赖型)菌量随时间变化不明显，曲线呈近水平状，表明仅具抑菌作用，为抑菌剂金黄色葡萄球菌ATCC 29213粪肠球菌ATCC29212大肠埃希菌ATCC25922浓度依赖型时间依赖型抑菌剂杀菌剂杀菌曲线(time-kill curves)根据杀菌活性对抗菌药物进行分类第一大类：时间依赖型在药物浓度超

48、过MIC 4-5倍以上时杀菌活力不再增加代表药物：内酰胺类 、大环内酯类、克林霉素和万古霉素PK/PD的参数：PAE 短或缺如 TMIC； PAE 长 AUC24/MIC第二大类：浓度依赖型药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加代表药物：氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑等 一般来说，有较长的PAEPK/PD的参数： AUC24/MIC 或 Cmax/MICPharmacodynamic Goals (TMIC as percent of Interval) with Beta-Lactams MaximumClass Organism Stasis KillingCephalospori

49、ns GNR, pneumo 40-50 70-80 Staph 20-30 40-50Penicillins GNR, pneumo 30-40 60-70 Staph 20-30 40-50Carbapenems GNR, staph 20-30 40-50 Pneumo 10-20 25-40TMIC和 AUC24/MIC的临床意义是什么？-内酰胺类： TMIC 40%50% 细菌清除率可达 85%以上头孢菌素、青霉素： TMIC 50%碳青霉烯类： TMIC 40%浓度依赖性： AUC24/MIC100 125或Cmax/MIC 8 10 可获良好疗效氟喹诺酮类革兰阳性菌（肺炎链球菌）

50、 AUC/MIC 30革兰阴性菌 AUC/MIC 125氨基糖苷类 Cmax/MIC 8-10Camx/MICAUC/MICTMIC抗菌药药效学与药代动力学关系研究 PK/PD药代条件下的药效 PARAMETERS： PK：Cmax、AUC、T1/2 PD：MIC PK/PD：AUC/MIC Cmax/MIC TMICPK/PD的术语TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值TMIC给药间隔MIC90时间PK/PD原则时间依赖型的抗生素PK/PD重要参数Predictors of Bacterial Eradication: Pharma

51、cokinetic/Pharmacodynamic profilesPenicillinsCephalosporinsCarbapenemsQuinolonesAminoglycosidesMacrolidesTelithromycinDoxycyclineTime MICMIC40-50%AUC24/MICMIC25-125头孢哌酮/舒巴坦1.5g可提供更好的PK/PD头孢哌酮/舒巴坦两种剂型常规剂量的TMIC比较显示，给药方式优先度为 1.5g q8h 3g q12h 2g q12h舒普深(2:1) 1.5g q8hMIC%TMIC*6413 3234 1656 877 498 2119

52、1141 0.5162 0.25183 0.125204 0.0625226 舒普深(1:1) 2g q12h MIC%TMIC*649 3223 1637 851 465 280 194 0.5108 0.25122 0.125136 0.0625150 舒普深(2:1) 3g q12hMIC%TMIC*6422 3235 1648 862 475 288 1102 0.5115 0.25128 0.125142 0.0625155 *基于舒普深药代动力学参数计算。进行耐药机制的初筛试验 (MIC升高至接近“敏感”折点为 “可疑”)进行耐药机制的特异确证试验若检测到耐药机制则更改药敏报告 发

53、现一种新型-内酰胺酶(如ESBL或碳青霉烯酶)旧的模式ESBLMHTCourtesy of Dr. Jean Patel CDC新的模式进行药敏试验并且使用 新的“降低的”折点以治疗为目的报告药敏结果 不更改“敏感”结果仅以感染控制和流行病学研究为目的进行特殊的耐药机制检测试验 分离出肠杆菌科菌Courtesy of Dr. Jean Patel CDC做好细菌耐药性监测， 提高临床诊治水平 耐药菌引起的感染危害人类健康，对婴幼儿和老年人、免疫机制低下者的生命构成威胁。治疗失败、发病率和病死率增加，不良反应增多、病程延长，住院天数增加，床位周转率低细菌产生耐药性、耐药菌感染及难治性感染增多，医疗费用增加等花费大量的抗菌药物，使国家