生活方式调查表

1、精品可编辑您好！我们正在进行一项关于农村户口 18-25 岁的青年人的生活方式的调查，目的是想了解这个群体的生 活，消费行为习惯和健康知识等方面的情况，以便为政府和卫生相关部门的决策提供可靠的依据，以在青年人 中倡导一种健康的生活方式。希望您能配合我们的调查。我们对调查资料将严格保密，且只作群体分析用。因 此，您不必有所顾虑，请您根据自己的情况和想法如实回答，请在选项后的方框里打勾。谢谢您的合作！生活方式调查表编号：年 月 日调查问题（ 1类 生活习惯）姓名李雪柯性别女民族汉联系电龄22体重58k身高162c现在居住地重庆川维序号问题gm选择1您运动的时间每周两到三次

2、 口 每周四次以上 口 每周一次 口 从不或偶尔 口2您运动的方式打球（乒乓球 口羽毛球口 排球 口 网球口篮球 口 足球 口 保龄球 口 台球口）跑步 口 快走 口 散步.口打拳口 跳舞口 瑜伽 口游泳 骑自行车3您平均每次运动大 基本为 0 少于 30分钟 30 分钟到1小时 1小时以上约多长时间4您平均每天静坐（如 3 小时 3小时 5小时 8小时以上 不清楚看电视、用电脑、阅读、吃饭、打麻将、下棋等）时间有多长？5您每天睡眠时间八小时以上 口 六八小时 口 四六小时 口四小时以下 口6每天您在户外活动时间（乘车时间除外）1-2 小时 口 0.5-1 小时 口2-4 小时口0.5 小时以

3、下 口 4 8 小时口 8 小时以上 口7您的每天经常的饮水时间早晨 口 两餐之间 口 餐中 口 餐后 口睡前 口 夜间醒来 口 渴时喝 口8您每天经常的饮水量600 毫升以下 口 600-1200 毫升口1200-1800 毫升口 1800-2400 毫升口2400 毫升以上 口9您吸烟的现状 （吸吸，没有戒过，现在仍在吸 吸，戒过烟，现在仍在吸 吸过，但现在烟是指每天至少吸 1 支烟，持续时间累计 超过 6 个月）戒掉了 不吸烟10您吸烟量不吸 口 偶尔口 每天 10 支以下 口每天 10-20 支 口 每天 20 只以上口11你周围有人吸烟吗？没有口 偶尔有口 经常有口 烟雾缭绕 口12

4、您有没有被动吸 基本没有少于 1天/周 1-2天/周 3-5 天/周每天烟？（被动吸烟：是指吸都有入烟草燃烧产生的烟草烟雾超过 15分钟）13您饮酒吗？不饮 口 偶尔 口 每天 2 瓶以下啤酒 口经常 4 瓶以上啤酒 / 次 口 每天 2-3 两白酒 口经常半斤以上白酒 / 次 口14您的排便规律：1-2 次/每天口 1次/每2 天口 1次 /每3天 口3 天以上 1 次 口15在您的长期住地附无 口 临近车多的马路 口橡胶厂 口化工厂 口 化肥厂口 水近 （100m 以内 ）有泥厂口染料厂口农药厂 口其他口无污染16你会通宵不眠吗？没有口偶尔 口有时 口 经常口17你的工作时间5 小时以下口

5、5-8小时 口 8 10 小时口10 小时以上 口18每天坐位连续工作1 小时以下口1-2小时 口 2-3小时 口3 小时以上口19您每天上下班使用步行 自行车 口公共交通工具的交通工具私家车 口其他口20你经常购买和食用工业食品吗？ （方便 面、火腿肠、香肠、罐头、肉松、话梅、果脯、蜜饯）不吃 口偶尔1 次/ 周 口 2次/ 周 口21每日服用复合营养经常 口每天 口有时 口 不用剂吗22您生活中有很难排没有 事业上有口恋爱或婚姻上有口解的重大变故吗？学业上有口23您睡觉的时间通常晚 8： 00-10 ：00口晚 10 ： 00-12 ：00是晚 12 ： 00- 晨 2：00口调查问题（

6、2 类 饮食习惯）序号问题选择1您最近半年来平均每周 5天及以上 3 4天 吃早餐的情况？ 12天 基本不吃2您吃午餐的方式回家吃 带饭 口 单位食堂 洋快餐 口主要是只吃蔬菜、水果 口 与同事餐馆点菜 AA 制 口不吃 口 其他 口3您吃晚餐的方式是回家吃 单位食堂 口 洋快餐 口 餐馆 口只吃蔬菜、水果 口 不吃 口4您吃夜宵吗从来不吃 口 有时吃 经常吃 口天天吃 口5您的饮食口味倾向于清淡 口 偏酸 口 偏辛辣 偏咸 口偏香 偏甜 口 其他 口6您的零食偏爱坚果类 不吃 口 膨化食品口 饼干 点心类 口 糖果类 口 巧克力 口 肉干 口鱼干 口 其他 口7您是否认为自己有偏食没有 口

7、基本没有 有 口的习惯8您偏食何种食物素食 猪肉口 牛肉 口羊肉 口鱼虾 口其他口9您一般每天所吃食物大10-20 种口20-30 种口10 种以内概有多少种？30 种以上口10您的主食一般是以大米白面为主三者基本等量 粗粮为主 口 口薯类（红薯、土豆、芋头等）为主 口11您平均每天主食能吃多6-8 两 口4-6 两 8 两以上 口少？（以粮食计）2-4 两 口1-2 两 口12您吃粗粮食品的次数天天吃 口每周三次以上口每周两次以下基本不吃 13您经常吃的粗粮玉米 口小米口 高梁口燕麦 口荞麦 口其他14您吃豆制品的情况天天吃 口每周三次以上口每周两次以下 基本不吃口15您常吃的豆制品豆浆 口

8、豆腐 豆芽口豆干 、素什锦 口其他口16您喝牛奶的情况天天喝 口每周 3 次以上口每周两次以下口基本不喝不舒服口17您常选用的奶类鲜奶、纯奶口酸奶 奶粉口 乳酪口及奶制品含乳饮料口其他 口18您经常吃蛋类吗？每周 3-5 个以上口每天一个口每周两个以下口 基本不吃 19您常吃蛋类的哪部分整蛋吃 去蛋黄只吃蛋清 口去蛋清、只吃蛋黄口、21您吃动物内脏 （肝、 肾、基本不吃 口每周 1 次以下 胃）的情况每周 2 次以上 口天天吃 口22您吃肥肉或荤油的情况不吃 口 基本不吃 每周两次以下口每周三次以上 口天天吃 口23您吃鱼的情况天天吃 口每周三次以上 口每周两次以下 基本不吃 口 过敏不吃 口

9、24您吃海鲜（虾蟹贝）的每周两次以下 口每周三次以上 口情况天天吃 口基本不吃 过敏不吃 口25您平均每天新鲜蔬菜能400-500 克 口300-400 克 500 克以上 口吃多少（生重）200 克以下 口基本不吃 口26您烹制新鲜蔬菜通常有先洗后切 切断或切得很碎 口那种情况下锅之前用水浸泡口 热水焯过才下锅炒 口先切后洗 口其他 口27您平均每天吃多少水100-200 克 口200-400 克 口 400 克以上 口果？100 克以下 基本不吃 口28您的长期饮用水是哪一矿泉水 口 过滤的自来水 口 普通的白开水 口种纯净水 其他 口29您有喝汤或粥的习惯餐餐都喝 口 每天一次 口 每周

10、三次以上 吗？每周两次以下 口基本不喝 口30您通常喝汤或粥的时间？饭前喝 口 边吃饭边喝 饭后喝 口31您家常用油是大豆油 口 花生油 口 葵花油 口 菜籽油 玉米油 口 山茶油 口 橄榄油 口 调和油 口没有固定的 口32您常吃煎炸食品吗？不吃 口 偶尔 1 次/周 口 2 次/ 周 口33您喜欢的饮料茶水 口 纯果汁 咖啡 口碳酸饮料 口 无碳酸含糖饮料 口 其他 口34经常吃坚果吗？每天 口 经常 口 有时 很少 口35您常吃洋快餐吗？不吃 偶尔 口 1 次/ 周 口 2 次 /周 口36您经常吃腌制食品吗？不吃 口 偶尔 经常 口 每天 口37您经常吃冷冻甜品吗（冰淇淋、雪糕等）？不

11、吃 口 偶尔 2次/周 口 4次以上 /周 口38您经常吃烧烤食品吗？不吃 1 次/月 口 1 次/周 口 2 次/周 口39您经常吃食用菌吗？每天 口 经常 口 有时 很少 口40您经常吃葱蒜类蔬菜吗？（包括洋葱）每天 口 经常 口 有时 很少 口调查问题（ 3 类 - 健康知识及身心健康状况）序问题选择号以下几种关于健康的说法，您健康就是身体强壮，没有身体上的疾病。 身体很好的人，不需怎么理解？要注意健康问题。 健康不仅仅是身体健康，还应该包括心理健康，并能适应社会及周围环境。您认为健康的生活方式有哪平衡膳食 规律的身体活动 （步行,骑自行车及锻炼等 ） 不吸烟 不（适量）饮酒 心理平衡

12、不知道些？ （此题可多选 ）3 您对自身健康的重视情况？4 您认为自己的健康状况很好口 良好一般口 差口 不清楚口很重视 比较重视 一般重视 不太重视 不重视5 您有下列疾病困扰吗？无口 经常感冒 口 便秘口 贫血 口骨质疏松 口 高血压口 高血脂 口 脂肪肝 口肥胖症 口 糖尿病口 胆结石 痛风 口 心脑血管疾病 口 其他 口6 您认为下列情况哪些是慢性 病的主要危险因素？ （上题中 画线的疾病为慢性病，此题可多 选）7 您认为下列食物每天的摄入量由多到少的排序，哪个更合缺乏运动 高脂、高胆固醇饮食吸烟 酗酒 家族史 不知道理？你认为缺乏运动对身体有哪些影响？（此题可多选）您认为吸烟会引发下

13、列哪些疾病? （此题可多选）高盐饮食 肥胖 谷类蔬菜、水果肉蛋奶类油脂蔬菜、水果谷类肉蛋奶类油脂 肉蛋奶类蔬菜、水果谷类油脂 不知道超重、肥胖 肌肉松弛无力、关节僵硬 心肺功能差免疫功能减退 不知道肺癌 冠心病 慢性阻塞性肺病 龋齿 胃肠炎 白 内障 阳痿 骨质疏松 不知道10 以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的 ?（ 此题可多每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题。心理健康与人际关系有很 大的关系。心理健康与生理健康之间互相联系、互相作用。心理问题主要 靠自我调节，没必要去看医生。 不知道选）11您的健康知识一般从哪些渠电视或广播 书籍、报刊和杂志 家人、 朋友、同事 道获得？（最

14、多选三项）网络 医生 讲座、咨询活动 宣传材料、宣传栏或宣传展板12您通常多长时间进行一次体检？ 6 个月 6 个月 1 年 2 年以上 从未做过13您通常多久测量一次血压？ 6 个月 6个月 1年 2年以上 从未量过（没量过，跳到 16 题）14您的舒张压（低压）正常 70-80 mmHg 口 偏高 80-90 mmHg口偏低 60- 70 mmHg 口 很高 90 mmHg 以上口很低 60 mmHg 以下 口15您的收缩压（高压）正常 110-120 mmHg 口 偏高 130-150 mmHg 口偏低 90-110 mmHg 口 很高 150 mmHg 以上 口很低 90 mmHg 以

15、下 口16您存在睡眠困扰吗？不存在 口 觉轻多梦 口 不宜入睡 口 经常早醒 口 半夜醒来很难入睡 口17您有过阵阵眩晕的感觉吗？没有 口 偶尔有过 口 经常有 口18感觉有做不完的工作， 心烦意 乱。没有口 偶尔有 口 有时有 口 经常有 口每天有 口19您有多汗问题吗？体胖活动易出汗 口 阵发性出汗 口情绪激动时多汗 口 身体片面性多汗 口20您会有频繁的咽喉痛吗？没有 口 有 口21您感觉每天疲劳程度如何？非常疲劳 一般疲劳 感觉正常 非常轻松， 没有疲劳感22您经常头痛 / 胃痛 / 背痛的毛病，难以治愈吗？没有 口 有 口25您认为自己的心理状况如很健康 比较健康 一般健康 不太健康

16、 不何？健康 不清楚26近半年来，您以下哪种情绪占敌对情绪 愉快 茫然 焦虑 压抑 充最主导地位？满希望 其他27觉得英雄无用武之地吗？没有 口 偶尔有过 口 经常有 口调查问题（ 4 类 社会生活情况）1您是独生子（女）吗？（ 1）是（2 ）不是。2您有几个兄弟姐妹（您自己包含在内）个3您在兄弟姐妹中排行第几？4您父亲的学历是：（ 1）文盲半文盲；（ 2）小学；（3）初中；（4）高中（中专、中技）； （5）大专；（ 6）本科及以上。5您父亲的职业是（ 1）工人；（ 2）农民；（3）军人；（ 4）机关干部；（ 5）科教文 卫工作者；（ 6）商业人员；（ 7 ）企事业单位人员；（ 8）个体私营人

17、员； （9）下岗失业人员；（ 10 ）其他。6你的文化程度小学及以下； 初中； 高中 /职高/中专；大专 /本科；硕士及以上；7您家每月人均收入A1000 元以下； B1000-1499 元； C1500-1999 元； D2000-2999 元； E3000-3999 元； F4000-4999 元；G 超过 5000 元；8你婚姻状况1未婚； 2已婚；3离异； 4 其他；9您的职业机关、事业单位工作人员； 工矿企业职员； 商业和服务业人员； 农民； 军人； 学生； 无业或待业人员； 其他；10你的个人月收入A 1000 元以下 B 1000-1499 元C 1500-1999 元； D 2

18、000-2999 元；E 3000-3999 元； F4000-4999 元； G 超过 5000 元；11平均每天有多少闲暇时间（工作、吃饭、每天8小时睡眠时间除外）？（ 1）基本没有（ 2）不足 1 小时； （3）1-2 小时；（ 4） 2-3 小时； （5）3-4 小时；（ 6） 4-5 小时； （7）5-6 小时；（8）6 小时以上。12闲暇时间您主要做什么？（选三项）（ 1）看书学习或上各种培训班；（ 2 ） .和同学朋友聚会（吃饭、逛街、看 电影、唱歌等） ；（3 ）呆在家或宿舍（看电视、看书、上网、睡觉等）；4）和家人出去游玩； （ 5）睡觉；（6 ）谈恋爱；（ 7）打牌或下棋；

19、 （8 ）探亲访友或与人聊天；（ 9 ）体育锻炼；（ 10 ）唱歌跳舞；（ 12） 无事可做；（ 13 ）其它（请注明）13您每月的消费金额大概为多少？1. 99 元及以下；2. 100 299元； 3. 300 499 元；4. 500 799 元； 5. 800 999 元； 6.1000 元以上；14你的消费观是？1.有钱先存起来，以备未来的开支；2.钱存着会贬值，不如趁早投资或花掉；3.存一点，消费一点，投资一点 .；15您有理财的习惯吗 ?1. 有； 2.没有；16您不理财的原因是 ?（可 以多选 ）1. 理财是有钱人的事情，小钱不用打理；2. 钱太少，理财的效果不明显；3. 不懂理

20、财知识，没法理财；4. 没有时间和精力去理财；5. 我认为关心钱是自私的表现；6 其它；17您会出现透支或入不敷出的情况吗？1不会，我花钱很有规划。2会，因为我花钱没有规划。3会，因为工资太少，即使有规划也会透支。18您最近一次换手机是什么时候？1. 一直没换过手机； 2. 一个月以内；3.三个月以内；4. 半年之内；5. 一年之内； 6、一年多以前 ；19您认为影响您选择手机的最重要的一个因素是什么？1. 价格； 2. 外观； 3. 功能；4. 品牌；5. 父母意见； 6. 质量；7. 其它；19您拥有下列哪些数码 产品？ （可多选 ）1.电脑 2.相机 3.MP3 4.MP4 5.MP5

21、6. PSP 7.其它20您平常多久逛一次街？（不一定购物）1. 平均每月 1 次 2. 平均每月 2 次 3. 平均每月 3 次4. 平均每月 4 次及以上 5. 1-2 个月逛一次 6.几乎不逛街22您平常买衣服、鞋类的 最主要渠道是？（只能 选一个）1.批发市场 2 街边小店 3 专卖店4. 百货商场 5.网上购物 6 其它 23您平常多久购一次新衣服？1. 平均每月 1 次 2. 平均每月 2 次 3. 平均每月 3、4 次4. 1-2 个月买一次5.一季买一次 6. 几乎不买衣服24您认为用一些没有品牌 的东西，会不会很丢 人？1. 会2.不会 3.看情况25您购买服装时 首先 考虑

22、 的因素是？（只能选一 项）1. 款式 2. 质量3.价格 4. 个性5 品牌6. 合身7. 其它 26您多久和朋友们聚餐吃饭一次？1. 经常（每周 1 次或更多） 2. 偶尔（一个月 1-3 次） 3. 很少 （几个月一次） 4. 从来没有27您和朋友们聚餐的地点 最常 选在哪里？ （只能 选一项 ）1. 快餐厅（肯德基、麦当劳、必胜客等）2. 传统中餐厅（川湘粤风味等）3. 西餐厅4. 大排档 5. 回家自己做6. 看情况而定28您和朋友聚餐或其它消 费活动， 最常用 的买单 方式是？1. AA 制，所有人平摊 2. 轮流买单 3. 某个经济更宽裕的人买单 4. 在座的男生买单5. 其它

23、30您平常最喜欢喝哪种饮料？（只能选一项）1. 水类（如白开水 蒸馏水 矿泉水）2.碳酸饮料（如可乐、雪碧、七喜、芬达等） 3.果汁类（橙汁、葡萄汁等） 4.茶类饮料（红茶、绿茶、花茶等） 5.奶类饮料（牛奶、酸奶、营养快线、奶茶等） 6. 其它31您平常使用洗护化妆 品吗 （包括洗面奶、 剃须 刨等 ）？1 、用 2 、不用32您的上网频率为？1. 每天都上 2. 每 2-3 天上一次3. 每 4-5 天上一次4. 每周上一次 5.几乎不上网33您平均每天上网几个小时？1. 不到 1 个小时2. 1-3 个小时3. 4-6 个小时4. 7 个小时及以上34您上网主要做什么？（可多选 ）1.看新闻 2. 查阅资料3. 聊天 4.玩游戏5.查收电子邮件 6. 更新博客、空间日志7.网上购物 8.看电视电影 9. 工作所需10. 漫无目的，就是想上网 11. 其它 35您每年在网上购物的花 费约占消费总额的多 少？1. 从来不网上购物 2. 1%-5% 3. 6%-10% 4. 11%-20% 5. 21%-50% 6. 50% 以上36您平常多久看一次电视（包括网络电视）？1.几乎每天都看2. 每 2-3 天看一次 3. 每 4-5 天看一次4 每周看一次5.几乎不看电视37您平常主要看哪些电视节目？（可以多选）1.电视剧 2