宫颈组织病理学

1、PAGE 宫 颈 组 织 病 理 学宫颈癌前病变与宫颈癌病理重庆市肿瘤医院 病理科 叶学正一、子宫颈组织学介绍（一）鳞鳞状上皮皮宫颈突入入阴道部部分为固固有鳞状状上皮。基底层 副基底底层 中层 表层层基基底细胞胞增生：细胞层层数增加加，核增增大无明明显深染染及多形形性,其意义义尚不明明确。鳞鳞状细胞胞增生：因机械械刺激、激素缺缺乏引起起,表现为为细胞层层数增加加及角化化过度,无异型型。（二）宫宫颈腺上上皮为为内宫颈颈，偶可可为外宫宫颈的高高柱状分分泌粘液液上皮及及少数纤纤毛上皮皮, 并形形成隐窝窝伸入宫宫颈间质质中,一般深深度3 mm, 偶达达1cmm ,称为“腺体”, 实为为盲管。柱柱状细胞

2、胞储储备细胞胞储备备细胞增增生鳞鳞状细胞胞（三）移行区区指柱状状上皮与与鳞状上上皮交界界区，是是CINN和鳞癌癌好发区区；阴道道镜下柱柱状上皮皮薄，毛毛细血管管清楚呈呈深红色色, 而鳞鳞状上皮皮区厚, 呈浅浅红色。移行区区随生理理及病理理情况而而变化，青春期期前位于于宫颈外外口附近近, 而绝经经期后, 移移行区向向上退缩缩达颈管管内。（四）鳞鳞状化生生储备细细胞增生生不完完全不成成熟鳞状状化生成熟熟鳞状化化生鳞化发发生于原原表面柱柱状上皮皮区，也也发生于于隐窝（腺体）区。不成熟熟鳞化与与CINN鉴别:细胞形形态一致致,异型轻轻, 核分分裂少见见。不成成熟鳞化化可出现现非典型型性，伴伴发CIIN

3、,而且是是CINN发生区区。鳞化是是一个不不可逆过过程,既是一一生理过过程，又又与炎症症及内环环境改变变有关。（五）子子宫颈间间质浅层有有粘膜相相关淋巴巴组织，巨噬细细胞及LLanggerhhanss细胞；上皮下下间质富富于毛细细血管网网，有淋淋巴管，间质主主要由平平滑肌，纤维组组织构成成。二、HPPV感染染病理组组织学及及与CIIN及宫宫颈癌HPV感感染通过过性传播播，易累累及化生生鳞状上上皮，并并复制，繁殖，释放病病毒，高高危HPPV与CINN及宫颈颈癌,尤其是是鳞状细细胞癌的的相关性性已在全球球得到公公认。三种实验验方法对对HPVV检出率率的比较较saato等等DNA杂杂交中空细胞胞识别

4、免疫组化化染色宫颈湿疣疣1008080CIN-11008961CIN-2865729CIN-3(重重度非典典型增生生)1003317CIN-3(原原位癌)100200目前认为为杂交捕捕获HPPV试验验能够检检出近220种HPVV基因型型，是检检测HPPV的最最好方法法，原位位杂交可可用于组组织切片片，优点点是可定定位。（二）HHPV感感染的组组织学 1.挖挖空细胞胞形成（koiiloccytoosiss）及挖挖空细胞胞非典型型性（kkoillocyytotticaatyppia）表层层或中层层鳞状细细胞有轮廓清清楚的核核周空泡泡形成，核大、核膜起起皱、呈葡萄萄干样、核深染染、染色质质缠结成成窜

5、，可可见双核核、多核核细胞及及巨核细细胞，与与高危HHPV感感染有关关。不要要将糖原原积聚的的透亮胞胞浆鳞状状上皮及及绝经后后出现的的核周空空晕鳞状状上皮误误认为挖挖空细胞胞。 2.有有少部分分HPVV感染细细胞唯一一异常表表现为核核的增大大。 3.糖糖原缺乏乏区鳞状状上皮胞胞浆噬酸酸性，棘棘层肥厚厚，角化化不全或或角化过过度。4.乳头头状瘤样样病变，见于尖尖锐湿疣疣。（三）HHPV感感染与CCIN及及宫颈癌癌病理诊诊断 1.挖挖空细胞胞在CIIN-11中常见见，在CCIN-2及CINN-3中中少见。不要要将挖空空细胞的的非典型型性过诊诊断。 2.HHPV感感染并有有CINN的特征征为:基底细

6、细胞非典典型性，成熟结结构紊乱乱, 分裂裂象多见见及可见见病理性性核分裂裂象。3.高危危HPVV与CINN及鳞癌癌的相关关性已确确认；在在原位腺腺癌、浸浸润性腺腺癌及腺腺鳞癌中中的相关关性已有有报道。三宫颈颈上皮内内瘤变(Cerrviccal inttraeepitthelliall neeopllasiia,CCIN)同义词: 非典典型增生生原位位癌;鳞状上上皮内病病变宫颈癌前前病变各各命名系系统之间间的关系系（二）CCIN的的一般特特征分化（成成熟）核核异型性性核核分裂象象（三）各各级CIIN的组组织学特特征1.CIIN-11: 上上皮上223有成熟熟现象，浅表层层细胞异异型性不不等，但但

7、一般为为轻度异异型性，可能有有病毒感感染的细细胞学表表现（挖挖空细胞胞）。上上皮全层层有细胞胞核异型型性，但但异型性性小，分分裂象不不多，见见于基底底13，异型型核分裂裂象罕见见。2.CIIN-22: 上上皮上112有成熟熟现象，上层和和下层的的细胞核核异型性性均明显显。分裂裂象一般般局限于于上皮下下23，可见见异型核核分裂象象。3.CIIN-33: 上上皮无成成熟现象象（如表表面角化化）或只只有表浅浅13有成熟熟现象，上皮大大部分或或全层细细胞异型型性明显显。分裂裂象多见见，并且且出现于于上皮各各层。常常见异常常核分裂裂象。（四）鉴鉴别诊断断 1.细细胞核轻轻度增大大或意义义未定的的鳞状上上

8、皮改变变 2.基基底细胞胞增生 3.未未成熟鳞鳞状上皮皮化生 4.修修复（反反应性上上皮改变变） 5.萎萎缩改变变6.鳞状状上皮变变薄且有有CINN组织学学特征,可用CIIN（无无特定级级别）（五）宫宫颈癌前前病变进进展到宫宫颈癌过过程中多多种基因因及增殖殖活性指指标改变变 1.ki-67及及P166INK4A可作为为CINN判断的的标志物物ki-667正常常表达于于基底细细胞，CCIN可可出现中中上层细细胞表达达，随CCIN宫宫颈癌, 阳阳性细胞胞明显增增多。PP16IINK4A是细胞胞周期调调控抑制制基因，其突变变及缺失失与宫颈颈癌发生生发展有有关，我我们研究究其在正正常宫颈颈、CIIN1

9、、CINN2、CINN3及浸浸润性鳞鳞癌的表表达分别别为0.0、13.8、38.5、66.7及及 677.1。2.多种种基因改改变及增增殖活性性指标改改变CCIN进进展到宫宫颈癌过过程中，除发生生了组织织学、细细胞学形形态的相相应改变变, 免疫组组化及分分子病理理学检测测与宫颈颈癌相关关的多种种癌基因因, 抑癌癌基因在在CIN中均有有相应改改变.如c-mmyc、P533、P166及Surrvivvin随随CINN级别增增高而表表达增加加。我们们研究表表明,正常宫宫颈、CCIN及及宫颈癌癌的Surrvivvin、P53、P166及MMPP-9的的表达有有显著差差异，随病变变发展上上述表达达率显著

10、著增高,呈正相相关。而而PTEEN及P211在正常常宫颈、CINN及宫颈颈癌的表表达间有有显著差差异,随病变变发展表表达下调调（减弱弱），呈呈负相关关。细胞胞增殖活活性指标标ki-67及及端粒酶酶活性检检测表明明正常宫宫颈、CCIN及及宫颈癌癌的表达达有显著著差异, 从CINN 宫颈颈癌kii-677阳性细细胞数及及端粒酶酶阳性率率逐渐增增高。（六）临临床与病病理联系系1.CIIN除可可累及表表面上皮皮, 还可可累及腺腺体,随CINN级别增增加累腺腺数量, 深度度增加。CINN3锥切切, 发现现89累累腺,平均深深度1.2mmm,超过3mmm占5,个别深深达56mmm。锥切切组织基基底是否否受

11、累与与朮后复复发有关关。2.既不不要过治治疗，也也不要治治疗不到到位LSILL可能逆逆转，持持续检测测HPVV，如高高危HPPV持续续是病变变进展的的主要因因素。3.活检检诊断CCIN33，经锥锥切发现现浸润性性癌及微微小浸润润性癌的的机率分分别为22.7及1.00。（七）锥锥切大体体标本取取材四早早期浸润润性鳞状状细胞癌癌（微小小浸润性性鳞状细细胞癌）1. 定定义：指指显微镜镜下才能能诊断的的子宫颈颈癌,浸润程程度尚无无精确定定义。目目前微小小浸润癌癌与FIIGOA期最接接近,指浸润润深度5mmm, 水水平扩展展7mmm，其其中AA1期浸浸润深度度3mmm，A2期为为35mmm。2. 临临床

12、与病病理联系系早早期浸润润癌如浸浸润深度度1mmm,可可用宫颈颈锥切或或单纯子子宫切除除治愈,浸润深深度33mm,淋巴结结转移率率1,复发率率0.99；浸浸润深度度为35mmm之间时时,淋巴结结转移率率2,复发率率4。3. 组组织学观观察病病理组织织学观察察浸润深深度常用用测微目目尺微微小浸润润癌常伴伴间质反反应：纤纤维组织织增生和和淋巴细细胞反应应。诊诊断微小小浸润癌癌应作连连续切片片，并仔仔细观察察有无淋淋巴管血血管浸润润，锥切切切缘情情况。CCD311、CD334、D2-40免免疫组化化染色可可显示淋淋巴管和和血管，帮助确确定癌栓栓。研研究表明明，1000例b期宫颈颈癌，无无脉管受受累者

13、淋淋巴结转转移率为为6; 有脉脉管受累累者淋巴巴结转移移率为334。4. 有有下述特特点的高高级别CCIN提提示早期期浸润癌癌可能性性大。（11）弥漫漫性CIIN3。（22）宫颈颈隐窝腺腺体广泛性，膨胀性性，深部部受累。（33）腺腔腔内有坏坏死，有有成熟现现象。五. 浸浸润性鳞鳞状细胞胞癌（一）大大体表现现11.外生生性生长长：呈乳乳头状，息肉状状突出于于宫颈表表面。22.内生生性生长长：浸润润深部及及周围组组织，质质硬，晚晚期呈桶桶状。（二）WWHO组组织病理理学分类类11.角化化型（kkeraatinniziing）：特点点是有角角化珠，常见细细胞间桥桥，核大大深染，分裂象象少。22.非角

14、角化型（nonn-keerattiniizinng）：由多边边形鳞状状上皮构构成，无无角珠，可见细细胞间桥桥和单个个细胞角角化,异型性性较大, 核分分裂象较较多见. 33.基底底细胞样样（baasalloidd）：由由不成熟熟的基底底细胞样样鳞状上上皮构成成, 中心心可见角角化,不形成成角珠。4.疣状状（veeraccouss）: 疣状状癌是一一种高分分化鳞状状细胞癌癌，异型型性小，呈推进进性生长长, 切除除后可局局部复发发, 但不不转移, 因此此广泛切切除,不需需清扫。55.湿疣疣样（wwartty）: 肿瘤细细胞有HHPV感感染形态态学改变变的鳞状状细胞癌癌。66.乳头头状（ppapiil

15、laary）: 浅表肿肿瘤呈乳乳头状生生长，深深部为典典型鳞状状细胞癌癌。7.淋巴巴上皮瘤瘤样（llympphoeepitthelliomma-llikee）形态类似似鼻咽淋淋巴上皮皮癌,癌细细胞呈泡泡状核，核仁明明显，间间质大量量淋巴细细胞浸润润, EEBV可可能与亚亚洲淋巴巴上皮瘤瘤样癌有有关。88.鳞状状移行细细胞癌（squuamootraansiitioonall caarciinomma）: 肿瘤为为乳头状状结构，中心为为纤维血血管轴心心，被覆覆上皮似似移行上上皮形态态, 本质质仍为鳞鳞状细胞胞癌。（三）BBrodderss分级宫颈颈鳞状细细胞癌分分为高分分化，中中分化和和低分化化,

16、各约占占20、60及及20；其与预预后关系系不是很很大，而而临床分分期与预预后更相相关。（四）与与预后相相关的病病理因素素11.肿瘤瘤分期, 淋巴巴结转移移情况, 有无无宫旁受受累，子子宫内膜膜蔓延与与预后关关系密切切。22.肿瘤瘤细胞增增殖活性性与预后后有关，可用流流式细胞胞仪或免免疫组化化ki-67检检测。33.有报报道,HHPV感感染类型型与预后后有关,感染HPPV166及HPVV18五五年存活活率分别别为588、38。44.组织织学分级级及分类类与预后后关系较较小。五宫宫颈腺癌癌宫颈腺上上皮内瘤瘤变诊断断标准及及意义尚尚存争论论，仍未未得到公公认, WHOO仍用腺腺体非典典型增生生术语

17、。宫颈颈原位腺腺癌与原原位鳞癌癌比例为为12611044，为非非常少见见病变。宫颈颈腺癌990为为宫颈内内膜型粘粘液腺癌癌及子宫宫内膜样样型腺癌癌，中分分化最常常见，且且认为与与HPVV感染（尤见HHPV116,118型）有关。（一）大大体特征征发生生于宫颈颈外口者者外观与与鳞癌相相似,可呈结结节状, 菜花花样或溃溃疡状；部分位位于宫颈颈管位置置深者，外观可可无异常常，并出出现深部部浸润, 部分分表现为为宫颈肥肥大。（二）WWHO分分类粘粘液性腺腺癌宫颈管管型肠型印戒细胞胞型微小偏偏离型绒毛管状状子子宫内膜膜样腺癌癌透透明细胞胞腺癌浆浆液性腺腺癌中中肾管型型腺癌关于微小小偏离型型腺癌又名恶性性

18、腺瘤，高分化化黏液腺腺癌。是是一种少少见的、易被误误诊为良良性而临临床表现现为恶性性的子宫宫颈腺癌癌。在在小活检检标本中中大多数数不能诊诊断，应应取较大大块、较较深的组组织活检检诊断。诊断断要点：腺体杂杂乱排列列，可呈呈角状，分支鸡鸡爪样。腺腺体浸润润超过88mm深深度，有有纤维间间质反应应。多多切片寻寻找核的的非典型型性及核核分裂象象。血管、淋淋巴管及及神经浸浸润。CEA明明确阳性性。（四）宫宫颈腺癌癌与子宫宫内膜腺腺癌的鉴鉴别诊断断上上述宫颈颈腺癌的的某些类类型也可可发生于于宫体。下述几几点可用用于鉴别别： 1.肿瘤长长在宫颈颈，而宫宫体大小小正常，诊刮宫宫内膜未未见癌，考虑宫宫颈腺癌癌。2.