呼吸机应用过程中的监护

1、机械通气的监护石家庄市第三医院 常智忠第一页，共九十七页。机械通气的工作原理正常人，吸气动力和吸气时间产生大气肺泡压力差决定了潮气量，有潮气量和呼吸频率决定分钟通气量。呼吸机的工作原理是建立一个大气肺泡压力差，到达肺的通气。第二页，共九十七页。机械通气治疗的目的维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能，维持有效的气体交换。减少呼吸肌的作功。肺内雾化吸入治疗。预防性机械通气，用于开胸探查术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。第三页，共九十七页。机械通气对生理的影响 机械通气为正压通气，吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于生理状

2、态。由于上述原因机械通气对人体会带来许多的影响。第四页，共九十七页。 1气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺血量相对减少。这种影响在吸气时间延长，PEEP时更为明显，实验证明，当PEEP为0.45kPa(5cmH2O)时，肺残气量FRC可增加500-600ml。第五页，共九十七页。 肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，心输出量下降。其影响随吸气压增高，吸气时间延长而明显，还与吸气末压时间的长短及呼气末压水平的上下有关，以上是机械通气对循环影响的主要因素。第六页，共九十七页。 机械通气时吸入的氧浓度(FiO2) 21%(0.21)时，可使机体的化学感受 器对低O2刺激减少；因潮气量大于生理 状态肺

3、容量增加使牵张感受器刺激增强 ，从而抑制自主呼吸。如调节不当即产 生负面影响，发生呼吸抑制。第七页，共九十七页。 机械通气时，因吸气为正压， 吸气时间较生理状态长，肺泡内压 增高，使肺泡毛细血管氧分压差 PA-aO2增大.有助氧的弥散及气 体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细 血管内液体外渗，减少肺泡和间质 肺水，有防治肺水肿作用。第八页，共九十七页。机械通气的的适应证 通气缺乏 氧合欠佳 第九页，共九十七页。1呼吸频率：35/min；5/min 潮气量：6.67kPa (50mmHg); 吸氧浓度1.0 时， PA-aO2 40kPa (300mmHg)3PaCO2 ：6.67kPa (50mmH

4、g)第十页，共九十七页。吸气最大压力 60%肺内分流量(Qs/Qr) 15% 正常值30cmH2O第三十二页，共九十七页。无创呼吸机应用时的护理耐心解释，取得病人合作使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸严密观察病情变化呼吸机开始应用后，应在床边观察15分钟，记录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每1530分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落第三十三页，共九十七

5、页。无创呼吸机应用时的护理进食护理 病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求SaO2到达95%以上。暂停间歇力争小于30分钟，进食后床边观察15分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸呼吸机的消毒 每日用75%酒精擦拭呼吸机外表，撤机后管路用含有效氯2000 mg/L的消毒液浸泡30分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡30分钟，擦干后备用 第三十四页，共九十七页。机械通气时监测护理及并发症防治生命体征的观察动脉血气吸痰与湿化防止气道阻塞与粘膜损伤心输出量下降并发症的发生第三十五页，共九十七页。 生命体征的观察包括神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、紫绀程度、尿量中心静脉压CVP5cm H2O提示血容量缺

6、乏，CVP15cm H2O 提示右心负荷过重或补液量过多血动力学监测Swan-Ganz漂浮导管，对于指导正确治疗十分重要 第三十六页，共九十七页。动脉血气监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要PaCO2增高，表示肺泡通气缺乏，可增加潮气量或频率PaCO2下降表示通气过度，减少每分通气量每分通气量的大小还要看pH，并结合碳酸氢根的水平进行调整如碳酸氢根代偿性增高，pH高于正常，此时应缓降PaCO2，如果必须增加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降出现的代谢性碱中毒目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许性高碳酸血症策略。一般要求PaCO2每小时降低10

7、mmHgPaO2的上下可通过调节吸入氧浓度， 吸呼比以及PEEP来调整第三十七页，共九十七页。吸痰与湿化 人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成功的关键，及时排除呼吸道的分泌物极为重要采用4050cm长、外径小于气管导管内径1/2的吸痰管可用导尿管或长的胃管代替，动作要轻、稳、准、快。一次一管一消毒，每次吸痰时间不宜太长，以15秒为宜，对危重的病人吸痰前先给3分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注入25ml生理盐水冲洗。按时翻身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防止褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，

8、每日总量控制在200300 ml左右第三十八页，共九十七页。防止气道阻塞与粘膜损伤气道分泌物粘稠可造成人工气道的活瓣样阻塞，严重时可出现呼吸困难，甚至窒息，是机械性通气的的严重并发症。应及时去除气道分泌物，必要时更换导管，换管时先把痰液吸净，以防分泌物涌入气道造成窒息导管气囊滑脱也可阻塞导管气管套囊压力过大或时间过长气囊压力应维持在25 mmHg以下，可压迫气管壁造成粘膜溃疡坏死，甚至大血管侵蚀性出血第三十九页，共九十七页。心输出量下降应用机械通气时，由于平均气道压力增加将导致胸内压升高，造成中心静脉与右房的压力梯度减少，因此血量下降，尤其使用PEEP时，PEEP增加20cmH2O时，心输出量

9、平均下降25 %。因此，在使用机械通气时，要顾及病人的循环情况，注意是否有血容量缺乏的情况存在，在充分补液的情况仍然有低血压，可应用升压药在保证最低肺泡通气量的情况下，尽量应用最小吸气压力，适当的吸呼比、最低PEEP等，把正压呼吸造成肺循环的影响降低到最小 第四十页，共九十七页。并发症的发生气压伤 压力过高时可能会出现皮下气肿、气胸等皮肤压伤 头带过紧所致，注意调整头带到病人比较舒适的程度胃肠胀气 必要时插胃管减压注意由于恶心呕吐引起窒息 第四十一页，共九十七页。VAP的预防(Ventilator-associated Pneumonia)第四十二页，共九十七页。 1患病率高：原因：1应用呼吸

10、机的时机太晚，匆忙插管，插管前没有吸净口咽局部泌物； 2ICU的护士，呼吸治疗师编制人员太少，护理不到位； 3ICU的根本建设不标准，通风、消毒、隔离条件差，交叉感染严重； 4呼吸机管道的定期消毒，更换等制度不严。 第四十三页，共九十七页。 2诊断水平低：1有创性检查经纤支镜操作做得很少；为什么在VAP的诊治中比其他肺炎更强调有创性检查？因为:患者气道旁路，气管已受污染；有许多根底疾病酷似肺炎，需要认真鉴别；病情的严重性要求尽快明确诊断。 第四十四页，共九十七页。2病原学检查跟不上临床VAP诊断的需要：不做定量，半定量；能做药敏的药物品种少；不能及时检测等。3没有对“发热“肺阴影进行认真鉴别诊

11、断；4很少其他特殊检查：如CT，胸腔穿刺，肺活检等。 第四十五页，共九十七页。 3治疗不标准：1抗生素的过度应用：导致病原耐药性的迅速增加；我国抗生素耐药性的增加，很大程度上与此有关；2不注意感染诱因的去除，如解决误吸的问题，心力衰竭、糖尿病的治疗；第四十六页，共九十七页。 4后果严重：1死亡率高；2呼吸机依赖；3增加住院时间和费用，增加并发症发生率。 谈谈改变VAP诊治现状的对策关键在于行动和落实 第四十七页，共九十七页。VAP的鉴别诊断 特别困难的问题?发热的原因胸片上的浸润影是感染性或非感染性确定培养出的病原菌是否为VAP的真正 致病菌或仅仅是定植菌( 脓性气道分泌物可能说明存在肺 炎,

12、 但也可发生于其它原因)第四十八页，共九十七页。VAP的预防可引流出声门下分泌物的特制气管插管：HI-LO管 第四十九页，共九十七页。VAP的预防连续吸引声门下分泌物系统引自Valles J等 连续吸引声门下分泌物系统引自Valles J等 连续吸引声门下分泌物系统引自Valles J等 第五十页，共九十七页。VAP的预防措施预 防 措 施 临床推荐应用 分级 美国CDC推荐 全面的感染控制实施正规的感染控制方案 是 C 是检查每个患者和执行每项操作前洗手 是 A 是屏障式护理预防措施 否 B 否操作时的无菌技术 是 A 是机械通气患者的细菌监控 是 A 是VAP或定植高度传染性病菌者的隔离

13、是 A 是第五十一页，共九十七页。VAP的预防措施预 防 措 施 临床推荐应用 分级 美国CDC推荐 减少口咽部，气管和胃内的细菌定植局部细菌干扰法 否 B 否仔细地选择预防应激性溃疡的制剂 是 A 是消化道去污染 否 A 否尽早肠饲，预防细菌污染肠饲物 否 D 否适时去除有创性装置和器具 是 C 是（尽早拔除鼻胃管和气管插管，避免不必要的重新插管）第五十二页，共九十七页。VAP的预防措施预 防 措 施 临床推荐应用 分级 美国CDC推荐 减少口咽部，气管和胃内定植菌的吸入半卧位或坐立位 是 B 是经常口咽部和气管内吸引， 是 A 没有特别强调推荐应用封闭式吸引系统是持续的声门下吸引 是 A

14、否推荐应用适当的气囊内压力 是 C 是管饲前检查导管位置 是 U 没有特别强调避免大容量管饲，按照食物潴留 是 B 是情况调整管饲的频度 避免胃过度扩张 是 B 是考虑用细管和口-胃途径 否 B 否肠饲液酸化 否 U 否第五十三页，共九十七页。VAP的预防措施 预 防 措 施 临床推荐应用 分级 美国CDC推荐 严格消毒呼吸治疗器具呼吸机,呼吸回路管道,湿化器, 是 A 是热湿交换器和雾化器的消毒 是 A 是吸引管，复苏袋，氧分析仪，呼吸机气量计的消毒肺功能测定仪的消毒 是 A 是 规定更换呼吸机管道的频度 是 A 否 第五十四页，共九十七页。VAP的预防措施 预 防 临床推荐 分 美国CDC

15、 措 施 应用 级 推荐增加宿主廓清机能，减少对宿主防御机能的侵害适当的止痛，鼓励咳嗽 是 D 否胸部生理疗法和呼吸锻炼 否 A 否应用特制床实施生理疗法和体位引流 是 B 否提供适当的营养支持 是 C 无特别强调 第五十五页，共九十七页。VAP的预防措施 预 防 措 施 临床推荐应用 分级 美国CDC推荐 其他疫苗接种和免疫预防（免疫球蛋白） 是 D 没有特别强调综合性预防措施 是 A 是联合应用抗菌药物 否 U 没有特别强调 昏迷患者常规预防性静脉应用抗生素 是 B 没有特别强调 第五十六页，共九十七页。人工气道与VAP的关系 当前国内外均有专家提出：“为防治VAP，应早作气管切开，“气管

16、切开优于气管插管。故有些单位插管3天即作气管切开，有的最长不超过2周。机械通气患者何时作气管切开，至今国内外学者尚有争论。 第五十七页，共九十七页。机械通气的报警及其处理第五十八页，共九十七页。压力报警气道压上限2cmH2O报警类型气道压力过高气道压力过低第五十九页，共九十七页。气道压过高原因气道阻塞：分泌物最常见人工气道脱出支气管痉挛气胸肺顺应性降低人机对抗气管导管滑入一侧支气管呼吸机参数设定不当第六十页，共九十七页。气道压过低原因人工气道脱落管道漏气呼吸机供气系统压力缺乏呼吸机故障或传感器异常第六十一页，共九十七页。通气量报警通气量下限：VE4L/min通气量上限：VE10-12L/min

17、第六十二页，共九十七页。通气量缺乏原因呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机故障管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞呼吸机工作压力过低气源故障氧气和压缩空气呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸模式时，病人呼吸力量缺乏第六十三页，共九十七页。通气量缺乏的处理紧急处理：确保病人有效通气呼吸机故障原因的判断及处理程序病人病情的变化及呼吸机参数的调整第六十四页，共九十七页。呼吸机故障原因的判断及处理程序-1严重通气缺乏原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障紧急处理：首先撤离呼吸机，改用气囊加压，假设有阻力提示气道有障碍，假设正常提示呼吸机故障呼吸机故障的处理：更换第六十五页，共九

18、十七页。呼吸机故障原因的判断及处理程序-2局部通气缺乏采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞气源和电源有无故障必要时请专业人员检查各种传感器有无异常第六十六页，共九十七页。通气过量原因病人缺氧未纠正或人机对抗呼吸机参数调整不合理通气量报警上限预置过低呼吸机传感器或校正等故障处理尽快纠正缺氧或人机对抗合理调节呼吸模式和参数注意有无呼吸机故障第六十七页，共九十七页。呼吸频率和呼吸时间报警呼吸频率上限20-25次/min下限根据模式不同选择呼吸时间I:E超过设定范围，常见于人机对抗第六十八页，共九十七页。其他报警断电气源供给故障窒息：常见于两次呼吸时间过长吸氧浓度改变吸入气温度第六十九

19、页，共九十七页。机械通气的撤离第七十页，共九十七页。何谓撤机撤机 拔管撤机使患者的呼吸肌恢复负荷 恢复患者的肺功能最终的目的是离开呼吸机第七十一页，共九十七页。撤机前的准备有效治疗呼吸衰竭原发病纠正电解质和酸碱失衡各种重要脏器功能的维护和改善高呼吸负荷的纠正保持良好的营养状态患者的心理准备第七十二页，共九十七页。撤离指征导致呼衰原发病因是否解除或正在解除肺部感染根本控制胸部外伤得到良好控制心功能不全得到改善呼吸中枢受抑已解除呼吸肌麻痹已纠正电解质低血钾已纠正第七十三页，共九十七页。Guidelines. Chest 2001;120:375s-395s可以进行撤机试验的临床参考标准第七十四页，

20、共九十七页。通气和氧合能力通气能力病人的呼吸力量或幅度是否足够病人TV、VC或MV所能维持的水平用床边肺功能测定判断氧合能力反映肺内气体交换情况，根据血气判断排除血液动力学异常第七十五页，共九十七页。咳嗽和主动排痰的能力咳嗽反射是脱机的前提呼吸肌的力量中枢原因已被去除周围因素已被纠正气道通畅必须保持气道通畅第七十六页，共九十七页。撤离的标准-1通气功能VC10-15ml/kgTV5-8ml/kgFE1V10ml/kg最大吸气压20cmH2O分钟通气量静态2*每分静息通气量20L第七十七页，共九十七页。撤离的标准-2氧合指标FiO260mmHgFiO2100%，PaO2300mmHg，D(A-a

21、)O2300-350mmHgQs/Qa85%VD/VT60mmHg或SaO290-95%拔除人工气道撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准鼓励咳嗽和排痰对脱机后病人尤为重要第八十一页，共九十七页。分次或间断撤离准备工作：尤其是对COPD病人改变通气模式SIMV：逐步减少呼吸频率PSV：逐步降低压力支持水平SIMVPSV：先PSV再SIMVMMV：适合于呼吸频率不快的病人CPAP：较为常用 ，可与SIMVPSV合用间断脱机：有利于解决脱机困难问题第八十二页，共九十七页。撤机管理系统 模式 ARDS COPD NeuromuscularSIMV x + x + x +SI

22、MV + PSV + + + + + +CPAP x x xCPAP + PSV + + + + + +PCV + + + + + + + + +其他方法PEEP + + + + + + + +Flow trigger + + + + + + +High flow tee piece + + +第八十三页，共九十七页。三种方法在逐步撤机患者中应用的比较Laurent Brochard et al Am J Respir Crit Care Med Vol 150. 896-903 1994Comparison of T Piece SIMV PSV Patients (35) (43) (31

23、)Duration of ventilation days (17) (11) (14)COPD (9) (14) (7)Neurological disorders (6) (7) (5)Age (54) (60) (63)Failures (43%) (42%) (23%)小结 撤机的预后受通气的策略与方法的影响。第八十四页，共九十七页。脱机困难的原因原发病因未解除呼吸肌疲劳未得到有效治疗肺部感染未得到有效控制心理障碍第八十五页，共九十七页。脱机困难的处理针对不同原因，采取不同处理方法合理的心理护理，减少病人的心理负担有呼吸机依赖倾向的病人，针对其形成原因及时给予相应处理第八十六页，共九十

24、七页。撤机失败的常见原因气管支气管分泌物潴留上气道阻塞呼吸肌疲劳第八十七页，共九十七页。呼吸肌疲劳原因肺部疾病未愈心输出量低氧血症通气机与吸气肌肉不协调治疗治疗根底肺部疾病纠正血液动力血异常应用适宜的撤机技术使用茶碱类药物增加膈肌强度第八十八页，共九十七页。撤机后患者的管理进一步控制肺部感染维持酸碱和水电解质平衡解除支气管痉挛其他治疗：氧疗、化痰等第八十九页，共九十七页。人工气道的去除评价患者的气道自我保护能力评价患者的气道去除能力评价指标漏气试验： 160L/min第九十页，共九十七页。三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理1、喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象。 处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定10-20mg或琥珀胆碱20-50mg后加压给氧，必要时再插管。2、胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位。严重误吸 咳不出者应再行气管插管吸引。3、咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。处理：一般48-72小时内痊愈，无后遗症，严重时可局喷雾1%地卡因。第九十一页，共九十七页。4、喉痛：常伴声嘶及咽异感，